Giriş

Aşil tendinopatisi yaygındır ve insersiyonel veya midportion tendinopati olarak sınıflandırılır. Midportion tendinopati egzersiz tedavisine daha duyarlı iken, insersiyonel Aşil tendinopatisinin tedavisi inatçı olabilir. Cook ve diğerleri. (2012), insersiyonel Aşil tendinopatisi için egzersiz tedavisinden sonra daha az optimal sonuçlara yol açan altta yatan faktörün kompresyon olabileceğini öne sürmüştür. Bu makale sağlam gerekçelere sahip olsa da, bugüne kadar hiçbir çalışma bunu göstermemiştir. Bu nedenle, bu randomize kontrollü çalışmanın amacı düşük tendon kompresyonu (LTCR) ile yüksek tendon kompresyonu rehabilitasyon (HTCR) programının etkinliğini araştırmaktır.

Yöntemler

Bu randomize kontrollü çalışmaya, kronik (>3 ay ancak 3 yıldan az) insersiyonel aşil tendinopatisi olan 18-60 yaş arası sportif bireyler dahil edilmiştir. Katılım için VISA-A anketinden 80 veya daha az puan almış olmaları ve haftada en az iki kez koşu temelli spor yapmaları gerekiyordu.

İnsersiyonel Aşil tendinopatisi tanısı için kalkaneus üzerindeki insersiyonda pozitif bir palpasyon ve tek bacakla sıçrama testi sırasında ağrının tekrarlanması gerekmiştir. Ultrasonografi kullanılarak intratendinöz hipoekoik değişikliklerin ve/veya tendon kalınlaşmasının ve/veya power Doppler ile intratendinöz vaskülarizasyonun varlığı da gerekliydi. Son olarak, Haglund deformitesi gibi kemik anormalliklerinin varlığını değerlendirmek için ağırlık taşıyan lateral radyografiler çekilmiştir, ancak bir anormallik olması durumunda denek yine de dahil edilmeye uygun bulunmuştur.

Yazarlar LTCR programını, rehabilitasyon boyunca dorsifleksiyon pozisyonlarından kaçınarak kalkaneustaki Aşil tendonu insersiyosu üzerindeki kompresyonu en aza indirecek şekilde tasarlamıştır. Karşılaştırma müdahalesi yüksek sıkıştırma varyantıydı. Katılımcılar rastgele olarak LTCR veya HTCR rehabilitasyon programlarına ayrılmış, programı fizyoterapist gözetiminde ve evde gerçekleştirmişlerdir. Her iki grup da benzer bir yapılandırılmış aşamalı egzersiz planına katıldı, ancak ana bileşenler farklıydı.

Her iki programın yapısı da benzerdi:

• 1. Aşama: Maksimum istemli izometrik kasılmanın (MVIC) %50'sinde izometrik egzersizler: 30 saniyelik 5 tekrar, %70 MVIC'de 60 saniyelik 5 tekrara ilerleme.
• 2. Aşama: Her ilk gün 1. aşamadaki yüksek yüklü izometrik egzersizler ve ikinci gün yeni izotonik egzersizler. İzotonik egzersizler, 1 tekrarlı maksimumun (1RM) %65'inde 4 set 15 tekrarla başladı ve 1RM'nin %85'inde 4 set 6 tekrara ilerledi.
• Aşama 3: Her ilk gün yüksek yüklü izometrik egzersizler, her ikinci gün yüksek yüklü izotonik egzersizler ve her üçüncü gün enerji depolama ve serbest bırakma egzersizleri (1RM'nin %75'inde 10 tekrardan 3 set ile başlayıp %85 1RM'de 6 tekrardan 3 sete kadar ilerleme).
• 4. Aşama: Her iki ya da üçüncü günde bir koşma ve zıplama egzersizleri, diğer günlerde yüksek yükte izometrik egzersizler.

Bununla birlikte, LTCR grubu ayak bileği dorsifleksiyonundan kaçınarak programı tendon sıkışması olmadan gerçekleştirirken, HTCR grubu tüm egzersizleri ayak bileği dorsifleksiyonunun son aralığında yapmıştır.

İlerleme kriterleri aşağıdakilere göre yapılmıştır:

Ağrı hem egzersiz sırasında hem de tamamlandıktan 1 saat sonra ve ertesi sabah 5/10 NRPS'nin altında kalmıştır veHaftadan haftaya ortalama ağrı ve sertlikte artış olmamıştır veKatılımcılar her aşamada en az 2 hafta ve en az 1 hafta yüksek yükleme egzersizlerini tamamlamışlardır

Bu RKÇ'ye katılımları sırasında, katılımcılardan 1-3. aşamalarda tendon yükleyici sporlardan kaçınmaları istenmiştir. Spora dönüş için minimum süre 8 hafta olarak belirlenmiştir. Spora dönüş aşamasında, katılımcılara 1. ve 2. aşamalardaki idame egzersizlerini haftada iki kez yapmaları talimatı verilmiştir.

Gruplar arasındaki temel farklılıklar:

LTCR grubunda egzersizler sınırlı ayak bileği dorsifleksiyonu ile gerçekleştirilirken, HTCR grubunda egzersizler son aralıkta dorsifleksiyonda gerçekleştirilmiştir.LTCR grubu sert bir top kullanarak günlük kendi kendine baldır kası masajı yaparken, HTCR grubuna baldırı günlük olarak germeleri talimatı verilmiştir. LTCR grubunda, katılımcılara 4. aşama boyunca yüksekliği kademeli olarak azaltılan ayarlanabilir topuk kaldıraçları verilirken, HTCR grubuna bu topuk kaldıraçları verilmemiştir. Ayrıca, her iki gruba da patolojinin kendisi, tendon yükü ve ağrı arasındaki ilişki, kas-tendinöz ünitenin yük taşıma kapasitesini artırmak için aşamalı egzersiz tedavisinin faydaları ve ağrı izlemenin önemini kapsayan insersiyonel Aşil tendinopatisi hakkında eğitim verilmiştir. Ek olarak, LTCR grubunda, rehabilitasyon sırasında bu yükün azaltılmasının öneminin ifade edilmesinin yanı sıra, insersiyonel Aşil tendinopatisinin patogenezinde kompresyonun rolüne ilişkin ekstra bilgi sağlanmıştır.

İlgilenilen birincil sonuç, 12 ve 24. haftalarda 0-100 VISA-A anketiydi. Minimum klinik açıdan önemli fark 10 puan olarak belirlenmiştir.

Sonuçlar

Toplam 42 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve bunların 20'si LTCR grubuna, 22'si ise HTCR grubuna ayrılmıştır. Yaş ortalamaları 41,6 ve 42,6'dır ve nüfusun %70'i erkektir. Ortalama semptom süresi sırasıyla LTCR gruplarında 46 hafta ve HCTR gruplarında 40 hafta olmuştur. Başlangıçtaki ana VISA-A puanı sırasıyla LTCR ve HTCR gruplarında 60,4 ve 60,6 idi. Çoğunun (yaklaşık %60) daha önce herhangi bir tedavisi yoktu ve nüfusun yaklaşık %20'si daha önce fizyoterapiyi denemişti.

Birincil sonucun analizi, gruplar arasında önemli bir fark olduğunu gösteren anlamlı bir etkileşim etkisi ortaya koymuştur. Her iki grupta da VISA-A'daki artışla belgelendiği üzere, insersiyonel Aşil tendinopati şiddetinde bir iyileşme olmuştur. LTCR grubunda skor 59,8'den 84,2'ye, HTCR grubunda ise 59,1'den 71,3'e yükselmiş ve 12. haftada gruplar arasında LTCR grubu lehine 12,9 puanlık anlamlı bir fark ortaya çıkmıştır.

Bu etki 24 hafta boyunca korunmuştur: LTCR grubu daha da iyileşerek 88,8'e yükselirken, HTCR 78,4'e yükselmiş ve gruplar arasında düşük tendon kompresyonu grubu lehine 10,4 puanlık bir farka yol açmıştır.

Sorular ve düşünceler

Gruplar arası fark güven aralıklarının alt sınırı MCID'nin altında değerler ortaya koymaktadır, bu da gözlemlenen etkinin hala belirsiz olduğunu göstermektedir. İkincil sonuçlara bakıldığında, gruplar arasında aynı egzersiz bağlılığı bulunmasına rağmen, LTCR grubu daha fazla memnuniyet ve daha yüksek spora dönüş oranı göstermiştir.

Etkinin büyüklüğü ilk 12 haftada en fazlaydı ve bu etki 12 ila 24 hafta arasında plato çizdi. İlk 12 haftada tendonlara aşamalı olarak yük bindirildi ve 12 hafta sonra egzersiz programı durduruldu. Aşamalı yüklemenin süresinin uzatılmasının gözlemlenen sonuçları iyileştirebileceğini söylemek makul olabilir.

Ayrıca, ultrason değerlendirmeleri 24 hafta sonra sadece LTCR grubunda tendon kalınlığında önemli bir azalma olduğunu göstermiştir. Yazarlar, rehabilitasyon sırasında kompresyon bileşeninin ortadan kaldırılmasının daha az provokatif olması nedeniyle Aşil tendonunu duyarsızlaştırabileceğini ve bunun da yük kapasitesinin geri kazanılmasını kolaylaştıracağını öne sürmektedir. Aynı zamanda, LTCR grubunun rehabilitasyon programı sırasında tendona uygulanan gerilme yükleri, fibrakartilajinöz metaplazinin daha düşük glikozaminoglikan ve proteoglikan sentezine yol açtığı ve bunun da tendonda sıvı birikimini azalttığı bir dizi etkiye yol açmaktadır.

İnekçe konuş benimle.

Akılda tutulması gereken bir husus, hangi müdahale bileşeninin LTCR grubu lehine anlamlı farklılıklara yol açtığından emin olmadığımızdır. LTCR grubu, HTCR grubundan farklı olarak topuk yükseltme ve terapi topu kullanılarak baldır masajı da aldığından, müdahalelerin kombinasyonu, şu anda öncelikle modifiye edilmiş egzersizlerin bir sonucu olarak ortaya çıkan etkiyi etkilemiş olabilir. Daha ileri çalışmalarda, sadece ayak bileği dorsifleksiyonunun ortadan kaldırılmasının etkisi araştırılabilir. Çalışma katılımcıları, LTCR veya HTCR grubunda olmalarından bağımsız olarak müdahaleleri inandırıcı bulduklarını ve bunlardan fayda sağlamayı beklediklerini, dolayısıyla beklentilerinin sonuçları etkilemediğini belirtmişlerdir.

Çalışmanın bulgularının genellenebilirliği spor yapan katılımcılarla sınırlıdır. Ayrıca, mevcut çalışma popülasyonunda en az 3 ay süren kronik insersiyonel Aşil tendinopatisi vardı, bu nedenle bu etkinin akut tendinopatiye aktarılması geçerli değildir.

Son zamanlarda yeni bir anket ortaya çıkmıştır: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Yapı ve içerik geçerliliğinden yoksun olan VISA-A'nın aksine, TENDINS-A hem yapı geçerliliği hem de mükemmel güvenilirlik açısından üstün bulunmuştur. Bu nedenle, Aşil tendinopatisi olan bireylerde engelliliği değerlendirmek için hasta tarafından bildirilen ana sonuç ölçütünün TENDINS-A olması önerilmektedir (Murphy ve ark., 2024).

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, egzersizler sırasında ayak bileği dorsifleksiyonunu ve dolayısıyla kompresyon bileşenini ortadan kaldırarak, insersiyonel Aşil tendinopatisini iyileştirmek için etkili bir strateji göstermiştir. Güven aralıklarının alt sınırı belirsiz bir etkiye işaret etse de, bu etki 24 hafta sonra da devam etmiştir. Topuk yükseltici kullanarak ve rehabilitasyon boyunca baldır germe ve ayak bileği dorsifleksiyonundan kaçınarak Aşil tendonunun insersiyosu üzerindeki baskı ortadan kaldırılır. Tendonlara 4 aşamada kademeli olarak yükleme yapılarak yük taşıma kapasitesi kademeli olarak geri kazandırılır.

Referans

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. İnsersiyonel Aşil tendinopatisinin rehabilitasyonunda tendon kompresyonunu azaltmanın etkinliği: randomize bir klinik çalışma. Br J Sports Med. 2025 Şubat 26: bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub baskıdan önce. PMID: 40011018.