Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Plantar fasiopatisi olan birçok hastada tatmin edici olmayan sonuçlar elde edilmektedir. Bu nedenle, tedavi edilmesi inatçı bir durum olmaya devam etmektedir. Bu durum öncelikle yirmili yaşlardan altmışlı yaşlara kadar olan bireyleri etkiler ve kişinin günlük iş ve aktivitelere katılma becerisini sınırlayabilir. Yakın zamanda yapılan bir sistematik inceleme, plantar fasiopatinin tercih edilen tedavisi konusunda kesin bir kanıt bulunmadığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, ön kanıtların plantar fasyayı germekten daha iyi olduğunu gösterdiği ağır-yavaş direnç antrenmanını (HSR) içermiyordu. Direnç eğitimi zaman alabileceğinden, kortikosteroid enjeksiyonu hastalara sunulabilecek bir başka seçenektir. Her ikisinin kombinasyonu, 2019 yılında Riel ve arkadaşları tarafından yapılan daha önceki bir pilot çalışma ile uygulanabilir görünmüştür. Plantar fasiopati için ağır-yavaş direnç antrenmanını inceleyen çalışmaların eksikliği nedeniyle bu çalışma gerçekleştirilmiştir.
Uygun katılımcılar, genel muayenehanelerden veya Facebook'tan alınmış ve önceki hafta en az 3 ay boyunca ≥30/100 VAS alt topuk ağrısı çekmiş ve medial kalkaneal tüberkül veya proksimal plantar fasya palpasyonunda ağrıları olmuştur. Fasyopati ultrasonografi kullanılarak doğrulanmıştır.
Üç müdahalenin etkinliği karşılaştırılmıştır. Hasta tavsiyesi artı tek başına topukluk (PA), PA ve alt ekstremite egzersizine (PAX) karşı PAX artı kortikosteroid enjeksiyonu (PAXI).
Her gruba plantar fasiopati hakkında bilgi ve bir topuk kabı verildi. Tavsiye hem sözlü olarak hem de bir broşür aracılığıyla verilmiş ve patoloji, risk faktörleri ve yük yönetimi hakkında bilgiler içermiştir. Topukluk silikondan yapılmıştır, ancak topukluk üzerinde tercih etmeleri halinde kendi ayak ortezlerini takmalarına izin verilmiştir.
PAX ve PAXI grupları ayrıca tavsiye üzerine ve topukluk takarak ağır-yavaş direnç antrenmanı egzersizleri yapmıştır. Çalışmacılar, 2015 Rathleff çalışmasıyla tutarlı bir şekilde, bir basamak üzerinde topuk yükseltme gerçekleştirmiştir. Yük mümkün olduğunca ağırdı, ancak katılımcılar maksimum 8RM'ye ulaştıklarından emin olmak zorundaydılar. Egzersiz iki taraflı olarak yapılabiliyordu, ancak bu 8RM'ye ulaşmak için yeterli olmadığında, egzersiz tek bacak üzerinde yapıldı veya ağırlık veya sırt çantası ile yüklendi. Egzersiz sırasında tolere edilebilir ağrıya izin verilmiş ve katılımcılara semptomlar kendi değerlendirmelerine göre tatmin edici bir sonuca ulaşana kadar egzersizi iki günde bir ve ardından 4 hafta daha yapmaları söylenmiştir.
PAXI grubuna randomize edilen katılımcılar PAX grubuyla aynı protokolü izlemiş, ancak enjeksiyondan sonraki üçüncü haftaya kadar 8RM'ye ulaşmak için yük eklemelerine izin verilmemiştir. Enjeksiyon ultrason ile yönlendirilmiş ve derin ve yüzeysel plantar fasyaya yerleştirilmiştir.
İlgilenilen birincil sonuç, Ayak Sağlık Durumu Anketinin (FHSQ) ağrı alanından ölçülen, kendi bildirdiği ağrıdaki 12 haftalık değişimdi. Bu anket en kötüyü temsil eden 0 ile en iyiye eşit olan 100 arasında değişmektedir. Bu anketin ağrı ölçeğindeki minimum önemli fark 14,1 puandır.
Bu randomize kontrollü çalışmaya plantar fasiopatisi olan yüz seksen kişi dahil edilmiştir. Başlangıçta karşılaştırılabilir durumdaydılar. Analiz, 12 haftalık takipte birincil son noktaya bakıldığında, PA ve PAXI grupları arasında PAXI lehine kendi kendine bildirilen ağrı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu ortaya koymuştur (düzeltilmiş ortalama fark: -9.1 (%95 GA -16.8 ila -1.3; p=0.023)). Bu anlamlı fark 1 yıllık takipte de korunmuştur (düzeltilmiş ortalama fark: -5,2 (%95 GA -10,4 ila -0,1; p=0,045)).
Bu çalışmanın sonuçları, topukluk, ağır-yavaş direnç egzersizi ve kortikosteroid enjeksiyonu ile birlikte hasta tavsiyesinin, hasta tavsiyesi ve tek başına topukluktan istatistiksel olarak daha iyi olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı olmakla birlikte, ortalama fark 14,1 puanlık MCID'yi aşmamış, dolayısıyla uygunluğu sorgulanmıştır. Bu da şu ana kadar bir tedavinin diğerinden daha üstün olduğunu söyleyemeyeceğimiz anlamına gelmektedir. Bu nedenle, birçok geçerli seçenek sunabilir ve bunları hastanın tercihleriyle eşleştirmeye çalışabiliriz.
Birincil sonlanım noktası 12 hafta olarak belirlenmiştir. Bu süre, ağrı çeken katılımcılar için uzun görünebilir, ancak bana kısa geldi, özellikle de çalışma, kısa vadeli fayda sağlaması beklenen bir kortikosteroid enjeksiyonu ile iyileşmelere yol açması için zamana ihtiyaç duyabilecek bir direnç eğitimi protokolünü karşılaştırdığı için. Enjeksiyon ile egzersizi karşılaştıran neredeyse her çalışma, enjeksiyon lehine kısa vadeli faydalar bulurken, egzersizin iyi sonuçlara yol açması için daha fazla zaman gerektiğini biliyoruz. Burada, 12 haftalık analiz bir tedaviyi diğerine tercih etmemiştir ve bu nedenle bu konuda endişelenmemeliyiz. Ancak, kısa vadede egzersiz ve enjeksiyonu gerçekten karşılaştırabilir miyiz diye kendimize sormalıyız. Şahsen, bu iki farklı müdahale arasındaki bulguları karşılaştırmak için 8-12 haftanın kısa olduğunu düşünüyorum. Örneğin, Brown ve arkadaşları 2017 yılında iki aktif erkek katılımcıyla 8 haftalık yoğun kuvvet antrenmanına ilişkin bir vaka raporu sunmuştur. Burada, maksimum istemli kasılma 8. haftadaki başlangıç değerine kıyasla sadece küçük bir artış göstermiştir. Bu nedenle, ayağı güçlendirmek ve böylece ağrıyı azaltmak amacıyla bir güçlendirme müdahalesi verilirse, henüz güç artışı olmadığında ağrının azaltılmasındaki etkiyi karşılaştıramayız. Bu nedenle, kanımca, kısa vadede birçok durum için etkili olduğu gösterilen enjeksiyonların etkilerini, iyileşmeye yol açmak için daha fazla zamana ihtiyaç duyan egzersizle karşılaştıramayız.
Elbette, acı çeken insanlar "hızlı çözümü" tercih edebilir ve bu nedenle birisinin enjeksiyonu tercih edeceğini varsayabiliriz. Bununla birlikte, nitel analiz, plantar fasiopatili hastaların tercih ettikleri tedavi seçeneği konusunda birçok farklı görüş ortaya koymuştur. Altı katılımcıyla deneme sona erdikten sonra görüşülmüş ve kendilerine 12 haftalık takibin grup sonuçları sunulmuştur. Plantar fasiopatisi olan bir arkadaşlarına hangi tedaviyi önerecekleri soruldu. Beşi ağır-yavaş direnç antrenmanı önereceklerini, dördü kortikosteroid enjeksiyonu önereceklerini ancak ilk seçenek olarak önermeyeceklerini ve ikisi daha iyi ayakkabı kullanımını tavsiye edeceklerini belirtmiştir.
Katılımcılar, ağır-yavaş direnç egzersizleri yapmanın uygun olduğu konusunda hemfikirdi çünkü herhangi bir iyileşmenin memnuniyetle karşılanacağı kadar çok acı çekmelerine rağmen, bunu bir değişim şansı için yapılacak küçük bir yatırım olarak görüyorlardı. Katılımcılara 26 ve 52. haftalarda uzun vadeli sonuçlar sunulduğunda, yalnızca ikisi kortikosteroid enjeksiyonu yapılmasını tavsiye etmiştir ve bu da yüksek ağrı yoğunluğuna ve akut ağrının giderilmesine yönelik güçlü bir arzuya dayanmaktadır. İki kişi tercih ettikleri tedavi olarak ağır-yavaş direnç antrenmanını seçmiştir. Dört katılımcı, uzun vadeli sonuçlar aynı olduğunda tedavi seçiminin önemsiz olduğunu belirterek, plantar fasiopatiden muzdarip olanların yeterince sabırlı olması halinde tedavinin gereksiz olduğunu ima etmiştir.
Kortikosteroid enjeksiyonları üzerine yapılan çalışmaların çoğunda enjeksiyondan 6-8 hafta sonrasına kadar iyileşme görülmüş ancak bu sürenin ötesine geçilmemiştir. Bu çalışmada, 4 haftadan 12 haftaya kadar iyileşmeler görülmüştür. Yazarlar, bu durumun güçlendirme programının kortikosteroid enjeksiyonu ile birleştirilmesinin etkisini yansıtabileceğini öne sürmektedir.
Görüşmelere katılan üç hasta, ağır-yavaş direnç antrenmanı yapmanın FHSQ ağrı skorlarını sadece 2 puan iyileştirmesi gerektiğini, bunun da ortalama grup karşılaştırmasında 12. haftada PA ve PAX arasındaki fark olduğunu, bir katılımcı FHSQ ağrı skorlarını 10 puan iyileştirmesi gerektiğini ve bir katılımcı da FHSQ ağrı skorlarını sadece birkaç puan iyileştirmesi gerektiğini söylemiştir. FHSQ ağrı ölçeğinde MCID 14,1 puan olarak bildirilmiştir. Ancak burada yazarlar, MCID'nin farklı bir ortamda ve Avustralyalılar arasında, katılımcıların mevcut semptomlarını ve tedavinin başlangıcından bu yana ne kadar iyileştiklerini puanlamalarına olanak tanıyan FHSQ ve Global Değişim Değerlendirmesi puanı kullanılarak hesaplandığını belirtmişlerdir. GROC kullanımı, geri çağırma önyargısı yarattığı için eleştirilere maruz kalmıştır. MCID gelecek çalışmalarda daha fazla test edilebilir.
On iki haftada, PAXI grubu, tavsiye ve topukluk alanlara ve tavsiye, topukluk ve ağır-yavaş direnç antrenmanını birleştirenlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyiydi. Yine de, gruplar arası fark MCID'yi aşmamıştır. Bu da hiçbir müdahalenin diğerine üstünlüğünün kanıtlanamadığı anlamına gelmektedir. 26 ve 52. haftalarda, müdahale gruplarının puanları karşılaştırılabilir düzeydeydi. Bu durum, plantar fasiopatinin iyileşmesinde zamanın önemli bir faktör olabileceğini göstermektedir.
Ek referans
Sizi Fasya dünyasında bir yolculuğa çıkaracak olan Ünlü Anatomist Karl Jacobs ile bu ücretsiz 3x 10 dakikalık Video Serisinin keyfini çıkarın