Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Subakromiyal omuz ağrısı olan birine hangi tedavinin uygulanacağını belirlemek, bu ağrıyı ortaya çıkaran birçok neden olabileceğinden zor olabilir. Mevcut tedavi seçenekleri enjeksiyon, egzersiz ve cerrahidir ve hepsi düşük ila orta etki büyüklükleriyle desteklenmektedir. NHS'de, bir fizyoterapistin en iyi uygulama tavsiyesi ile birlikte kortikosteroid enjeksiyonu en uygun maliyetli seçenek olarak bulunmuştur. Çoğu durumda ameliyat gerekmez veya ameliyattan kaçınılabilir. Bununla birlikte, subakromiyal ağrısı olan bir kişinin hangi bakım yolunu izlemesi gerektiğini belirlemek zor olmaya devam etmektedir. Çoğu zaman, fizyoterapi ile 6-12 haftalık konservatif bir yaklaşım başlatılır. Ancak bu süre, konservatif tedaviye yanıt verme olasılığı düşük olan kişiler için nispeten uzun bir süredir. İngiliz Dirsek ve Omuz Cerrahisi Derneği üyelerinin %77'sinin subakromiyal enjeksiyona iyi yanıt alınmasını iyi cerrahi sonuçların en iyi belirleyicisi olarak gördüğü bildirilmiştir. Ancak bu bekleme süresinden kaçınmak için, bu çalışma subakromiyal omuz ağrısında enjeksiyona anında verilen yanıta dayanarak cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyanlar arasında çok daha erken doğru bir ayrım sağlamaya çalışmıştır.
Subakromiyal omuz ağrısı olanlarda enjeksiyona anında yanıt ile enjeksiyon sonrası 12. haftada cerrahi olmayan bakım sonuçları arasındaki ilişkiyi incelemek için prospektif bir kohort çalışması düzenlenmiştir.
Yeni bir subakromiyal omuz ağrısı atağı nedeniyle ortopedi bölümüne sevk edilen yetişkinlere kortikosteroid enjeksiyonu ve subakromiyal boşluğa lokal anestezi uygulanmıştır. Bunu enjeksiyondan bir hafta sonraki fizyoterapi randevusu izlemiştir. Enjeksiyon sonrası fizyoterapi ziyaretleri, müdahaleler ve toplam ziyaret sayısı fizyoterapistin takdirine bağlı olarak pragmatik bir şekilde gerçekleştirilmiştir.
SPADI anketi başlangıçta ve enjeksiyondan sonraki 6 ve 12. haftalarda doldurulmuştur. Başlangıçtan itibaren SPADI'deki değişim yüzdesi bu çalışmanın birincil sonuç ölçütü olarak seçilmiştir. 130 üzerinden alınan her bir puan yüzdeye dönüştürülmüştür. Başlangıçtan itibaren yüzde değişim skorunu elde etmek için aşağıdaki formül kullanılabilir: SPADI (% değişim) = (Takip (%) - Başlangıç (%)/Başlangıç (%)) x 100.
Diğer sonuçlar enjeksiyon sonrası değişimdi. Bu, kolun skapular düzlemde aktif olarak kaldırılması sırasında değerlendirilmiştir. Üç deneme gerçekleştirilmiştir. Katılımcılara "kolunuzu yapabildiğinizi hissettiğiniz kadar yukarı kaldırın" talimatı verilmiştir. İki puan kaydedilmiştir: Ağrı başlangıcındaki EHA olan P1 ve maksimal EHA olan P2. Bu 2 hareket sırasındaki en kötü ve ortalama ağrı 100 mm'lik görsel analog skalaya kaydedilmiştir. İlginç bir şekilde, bu ölçümler enjeksiyondan 20 dakika önce ve enjeksiyondan 20 dakika sonra elde edilmiştir.
Toplam 64 yetişkin, aile hekimleri tarafından ortopedi bölümüne sevk edilmiştir. Temel bulguları aşağıdaki tabloda gösterilmektedir.
Ortalama SPADI skorları enjeksiyondan 12 hafta sonra 62.6 +/- 19.1'den 36.1 +/- 25.7'ye iyileşmiştir. Enjeksiyondan 6 hafta sonra, P2 ROM'daki değişim SPADI'deki yüzde değişimin tek anlamlı öngörücüsü olmuştur. SPADI'de 12 haftalık daha iyi bir yüzde değişim için öngörücüler şunlardı:
Öte yandan, enjeksiyondan on iki hafta sonra daha kötü SPADI sonuçları için öngörücüler şunlardı
Çalışma, enjeksiyondan hemen sonra artan omuz elevasyonunun konservatif bakımdan sonra daha iyi sonuçlar için prognostik bir faktör olduğunu bulmuştur. Bu ilginçtir çünkü daha önce de belirtildiği gibi, İngiliz Dirsek ve Omuz Cerrahlarının %77'si enjeksiyona iyi yanıt vermenin ameliyattan memnuniyetin iyi bir belirleyicisi olduğunu düşünmektedir. Subakromiyal kortikosteroid enjeksiyonu yalnızca bir tedavi seçeneği olmaktan ziyade prognostik değere sahip olabilir. Ancak bu size cevabı vermez. Hem konservatif hem de cerrahi tedaviden sonra iyi sonuçların prognostik göstergesi olabilir. Cerrahların enjeksiyona verilen yanıtı iyi cerrahi sonuçlar için prognostik olarak değerlendirdiğine dair ifadenin bir uzman konsensüs belgesinde yer alması dikkat çekicidir.
Bu sonuç muhtemelen diğer bakım yollarına da uyarlanabilir. Yüksek düzeyde ağrısı olan biriyle karşılaştığınızda ve ağrısız ROM'unu artırmayı başardığınızda, muhtemelen benzer sonuçlar bekleyebileceğinizi varsayıyorum. Elbette, başlangıçtaki ağrı skorlarının yüksek olması ortalamaya gerilemeye yol açabilir. Barnett ve diğerlerine göre. (2005)'e göre, bir örneklemde ortalamaya gerilemenin etkisi, ölçüm hatası arttıkça daha belirgin hale gelmektedir. Burada, bu çalışmada kullanılan kol ROM'unun gonyometre ölçümlerinin standart hatasına işaret etmeliyiz. Yazarlar 17°'lik bir standart hata bildirmişlerdir. Bu, ROM'da gerçek bir değişiklik elde etmek için, bu artışın gerçek bir değişikliği yansıttığından emin olmak için her bireyde enjeksiyon sonrası 17°'den fazla bir artış gözlemlenmesi gerektiği anlamına gelir.
Bu gözlemsel çalışma 3 hasta grubunun varlığını öne sürmektedir:
Yazarlara göre, subakromiyal omuz ağrısında enjeksiyona hemen iyi yanıt veren kişiler (ilk gruptakiler) fizyoterapi ile konservatif olarak yönetilebilir. Özellikle daha genç, kadın ve daha akut semptomatolojiye sahip olduklarında. Grup 2 ve 3'te yer alanların ameliyattan daha fazla fayda göreceği düşünülmektedir. Ancak bu çalışmada 64 yetişkinden oluşan bir örneklem vardı ve bunlardan sadece 11'i enjeksiyondan sonraki 2 yıl içinde cerrahiye ilerledi. Bu düşük bir dönüşüm oranıdır ve bu çalışmanın birincil amacı bu değildi. Takip süresi sadece 12 hafta olduğundan, sonuçlar daha uzun vadeli sonuçlara genellenemez. Göz önünde bulundurulması gereken önemli bir husus da, neden ve sonuç belirlememizi sınırlayan gözlemsel tasarımdır. Yazarlar, SPADI sonuçlarındaki değişkenliği açıklamaya çalışmışlardır. Burada incelenen model, 12. haftada SPADI skorunun %35'ini açıklamıştır. 12 haftalık SPADI skorunun yalnızca %11,6'sı enjeksiyon sonrası ağrısız EHA'daki artışla açıklanmıştır. Bu da SPADI'nin iyileşmesine pek çok başka faktörün neden olduğu anlamına gelmektedir. Unutulmamalıdır ki, 6. haftada SPADI yüzdesindeki değişimin tek anlamlı belirleyicisi maksimal ROM'daki değişimdi.
Omuz fonksiyonunun ve sakatlığın kademeli olarak iyileştiği görülmektedir. İlk olarak maksimal ROM'un iyileştiği ve bunu ağrısız ROM'daki iyileşmelerin takip ettiği görülmektedir. Yaş, cinsiyet, başlangıçtaki SPADI ve semptomların süresi gibi karıştırıcı faktörler de 12. haftada SPADI'deki değişimin önemli belirleyicileri olarak bulunmuştur.
Subakromiyal omuz ağrısında enjeksiyona hemen iyi yanıt veren kişilerin 12 hafta sonra omuz ağrısı ve sakatlık açısından daha iyi sonuçlar elde etme olasılığı daha yüksektir. Hemen sonrasında ağrısız EHA'daki artış ve daha yüksek semptomatoloji, SPADI'de on iki haftada daha iyi bir sonucun öngörücüleridir.
Ödüllü Dünyanın Önde Gelen Omuz Uzmanı Filip Struyf , Omuz Ağrısı Olan Hastalarınıza En İyi Bakımı Sunmanızı Engelleyen Birçok Omuz Efsanesini Yıkmak İçin Sizi 5 Günlük Bir Video Kursuna Götürüyor