Giriş

Yanal epikondilalji olarak da adlandırılan yanal dirsek tendinopati için çeşitli tedaviler mevcuttur. Üstün tedavi kombinasyonları hakkında belirsizlik olduğu için, klinisyenin insanları hem ağrı ve fonksiyonel iyileşme açısından hem de yapısal bütünlük açısından mevcut en iyi tedavi hakkında bilgilendirmesi zordur. Fizyoterapi pratiğinde en sık karşılaşılan tedavi seçenekleri arasında ağır yavaş direnç (HSR) eğitimi ve tendon kuru iğneleme yer almaktadır. Bu seçenekler sıklıkla kortikosteroid enjeksiyonları ile desteklenmektedir.

HSR gibi izole progresif direnç eğitimi üzerine yapılan çalışmalar patellar ve Aşil tendinopatisinde üstün kısa ve uzun vadeli etkiler gösterirken, yanal dirsek tendinopatisi için sonuçlar çelişkilidir. Aynı şekilde, kortikosteroid enjeksiyonu veya kuru iğnelemenin bir HSR programı ile birleştirilmesinin, yanal dirsek tendinopati için tek başına bir HSR programından daha üstün olup olmadığı bilinmemektedir. Bu nedenle, mevcut çalışma düzenlenmiştir. 

Yöntemler

Bu çalışma, yanal dirsek tendinopatisinin yönetiminde kritik bir soruyu ele almaktadır: ağır yavaş direnç (HSR) eğitim programına kortikosteroid enjeksiyonları (CSI) veya tendon iğneleme (TN) eklenmesinin, tek başına HSR'ye kıyasla daha üstün sonuçlar sunup sunmadığı. 

Kronik tek taraflı yanal dirsek tendinopati için kortikosteroid enjeksiyonu (CSI), tendon kuru iğneleme (TN) veya plasebo iğneleme (PN) ile birlikte ağır yavaş direnç (HSR) eğitiminin etkilerini araştırmak üzere Danimarka'da 3 kollu randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma yürütülmüştür.

Çalışmaya en az üç aydır yanal dirsek tendinopati semptomları olan 18 ila 70 yaş arası yetişkinler dahil edilmiştir. Temel tanı kriterleri arasında yanal dirsek ağrısı ve/veya önkol ağrısı klinik semptomları ve yanal humeral epikondilin palpasyonunda hassasiyet yer almıştır. Bu klinik semptomlar üç özgüllük testinden en az ikisinde tekrarlanmalıdır:

• Cozen testi
• Maudsley testi
• önkol supinasyon testi

Ayrıca, Kol, Omuz ve El Engelleri (DASH) skoru başlangıçta doldurulmuştur. DASH skorunun 30 puandan yüksek olması da dahil edilme gereklilikleri arasındaydı. Klinik gerekliliklerin yanı sıra, bir kişinin dahil edilmesi için ortak ekstansör tendon orijininde artmış tendon kalınlığı, hipoekoik sinyaller veya patolojik güç Doppler aktivitesinin ultrasonografik kanıtı gerekliydi.

Önceki kırıkları, osteoartrit, bilateral semptomları, sistemik artri̇t, şeker hastalığı olan veya önceki üç ay içinde CSI veya kuru i̇ğneleme almış olan hastalar hariç tutulmuştur.

Anket birincil sonuç Üst ekstremite fonksiyon ve semptomlarını değerlendiren DASH skoru 52. haftada (1 yıl) ölçülmüştür. Bu anket, geçen haftaki işlev ve semptomları ele alan ve 1'den 5'e kadar derecelendirilen 30 soru içermektedir. Toplam skor 0 (engellilik yok) ile 100 (ciddi engellilik) arasında değişmektedir. 

• DASH skorunun 15 puanın altında olması sorun olmadığını, 16-40 puan arasında olması ise sorun olduğunu ancak bireyin hala çalışabildiğini gösterge (endikasyon) olarak belirler. 40 puanın üzerindeki skorlar çalışamama ve önemli işlevsel zorluklar anlamına gelir. DASH skorunun 30 puanın altında olmasının, hastaların üst ekstremite bozukluklarını artık bir sorun olarak görmedikleri anlamına geldiği öne sürülmüştür. 10-29 puan arasındaki bir puan, hastaların sınırlamaların farkında olduğu ancak bunları sorun olarak görmediği işe dönüş için bir ölçüttür. DASH skoru için minimum klinik açıdan önemli fark 12 puandır.

İkincil sonuçlar arasında kısaltılmış QuickDASH skoru, 11 puanlık Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) ile ölçülen ağrı yoğunluğu, ağrısız kavrama gücü (dijital el dinamometresi ile ölçülmüştür) ve hipervaskülarizasyon (power Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmiştir) yer almıştır. Bunlar başlangıçta, 12, 26 ve 52. haftalarda ölçülmüştür.

Müdahaleler

Dahil edilen her katılımcıya bir "enjeksiyon" yapılmış ve bunu 12 haftalık bir HSR protokolü izlemiştir.

3 grup olduğu için üç farklı "enjeksiyon" kullanılmıştır

• Kortikosteroid Enjeksiyonu (CSI): 1 mL Depo-Medrol (40 mg/mL) ve 1 mL lidokain (10 mg/mL) etkilenen tendonun altına ultrason eşliğinde enjekte edilir.
• Tendon İğneleme (TN): İğne, ultrason eşliğinde 1 mL %0,9 izotonik salin enjeksiyonu ile birlikte etkilenen tendondan 2-3 bölgeden yerleştirildi.
• Plasebo İğneleme (PN): 1 mL %0,9 izotonik salin cildin hemen altına enjekte edilir, tendonla temas etmediğinden emin olunur ve ultrasonla yönlendirilir.

Önemli Not: Tüm enjeksiyonlar için şırınganın üzeri kapatılmış ve körlüğü korumak için ultrason ekranı katılımcıdan gizlenmiştir.

Daha sonra her katılımcı enjeksiyonunu aldıktan sonra Ağır Yavaş Direnç (HSR) eğitim programına başladı ve enjeksiyon sonrası iki günlük zorunlu bir dinlenme süresi oldu. Program, seanslar arasında en az bir gün dinlenme olacak şekilde haftada üç kez evde gerçekleştirilmiştir.

Egzersizler: Program, patellar ve Aşil tendinopatisi için kullanılan prensiplerden uyarlanan, elin ekstansiyon, fleksiyon ve supinasyon/pronasyonunu hedefleyen üç farklı egzersizden oluşmuştur. Antrenman yükü, değişken dirençli elastik bantlar kullanılarak aşamalı olarak artırıldı:

• 1. Hafta: Her egzersiz için maksimum 15 tekrardan (RM) 3 set.
• 2-3. Haftalar: 3 set 12 RM.
• 4-5. Haftalar: 3 set 10 RM.
• 6-8. Haftalar: 3 set 8 RM.
• 8. haftadan sonra: 3 set 6 RM.

Tüm egzersizler her yönde üç ila dört saniye olacak şekilde yavaşça gerçekleştirilmiştir (konsantrik ve eksantrik fazlar). Her set arasında iki dakika dinlenme sağlanmıştır.

Hastalara, egzersizden kısa bir süre sonra azalırsa veya yük ayarlanırsa, NRS'de 10 üzerinden 5'e kadar olan ağrının HSR sırasında ve sonrasında kabul edilebilir olduğu talimatı verildi. Ayrıca bu seviyenin üzerinde ağrıyı artıran diğer aktivitelerden veya egzersizlerden kaçınmaları tavsiye edilmiştir. İlerlemeyi takip etmek için bir antrenman günlüğü kullanılmıştır. Fizyoterapist ile 4. haftada yapılan kontrol ziyareti doğru egzersiz performansını ve ilerlemeyi sağlamıştır.

Sonuçlar

CSI grubunda 21, kuru iğneleme grubunda 17 ve plasebo iğneleme grubunda 20 katılımcı olmak üzere toplam 58 katılımcı analiz edilmiştir. Yazarlara göre başlangıçta gruplar demografik özellikler, semptom süresi, aktivite düzeyleri ve birincil ve ikincil sonuç ölçümleri açısından eşitti. 

Grup içi karşılaştırmalar, tüm grupların 12, 26 ve 52 hafta sonra hasta tarafından bildirilen tüm sonuçlarda (DASH, QuickDASH, NRS) iyileştiğini göstermiştir. Ağrı olmadan kavrama gücü tüm gruplar için başlangıçtan 12 haftaya kadar iyileşti ve hipervaskülarizasyon CSI grubunda belirgin şekilde azalırken PN ve TN gruplarında azalmadı.

Gruplar arası etkiler, 12 veya 26. haftalarda DASH iyileşmelerinde önemli bir genel farklılık olmadığını ortaya koymuştur. 52. haftada, genel karşılaştırma hala istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (p=.0581), ancak ikili analizler (Tablo 2) CSI grubunun PN grubuna kıyasla önemli ölçüde daha yüksek (daha kötü) DASH skorlarına sahip olduğunu göstermiştir (p=.0176).

İkincil sonuçlar

QuickDASH 52 haftada DASH ile aynı paterni göstermiş, CSI grubunda PN'ye kıyasla anlamlı derecede daha kötü skorlar elde edilmiştir (p=.0427).

Ağrı (NRS) için, 12 veya 26. haftalarda gruplar arasında herhangi bir fark gözlenmemiştir. 52. haftada, CSI grubu PN grubuna göre daha fazla ağrı bildirmiştir (ikili p=.0259), ancak her üç gruptaki genel test anlamlı değildir. Bu durum, CSI'ın uzun vadeli etkisinin HSR artı plaseboya kıyasla zararlı olabileceğini düşündürmektedir.

CSI grubunda 12. haftada, PN'ye kıyasla önemli ölçüde daha yüksek kavrama gücü (p=.0466) ve hipervaskülarizasyonda keskin bir azalma ile kısa vadeli faydalar gözlenmiştir. Bununla birlikte, bu yapısal ve güç değişiklikleri sürekli klinik faydaya dönüşmemiştir.

Yazarlar ayrıca şu konuları da analiz etmişlerdir eğri altındaki alan (AUC) Dash için tüm zaman noktalarında (başlangıç, 12, 26, 52 hafta) ve gruplar arasında genel bir fark bulunmamıştır. Bu durum, 52 haftalık ikili etkilere rağmen gruplar arasındaki genel benzerliği vurgulamalarının nedenini açıklamaktadır. Daha da önemlisi, CSI grubunda görülen kötüleşme sadece istatistiksel olarak anlamlı olmakla kalmamış, aynı zamanda klinik olarak anlamlı (≥MCID eşikleri).

Özetle, ek müdahaleden bağımsız olarak tüm katılımcılar yanal dirsek tendinopati için HSR ile iyileşmiştir. Bununla birlikte, CSI uzun vadede daha kötü kendi kendine bildirilen fonksiyon ve ağrı ile ilişkilendirilmiştir.

Sorular ve düşünceler

Artık her hastaya yanal dirsek tendinopati için HSR reçete etmeli miyiz? Bu deneme, HSR'yi birinci basamak strateji olarak güçlü bir şekilde desteklemektedir: sonuçlar arasında tutarlı, klinik olarak anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. Yine de, akut ağrısı olan hastalar hala "hızlı bir çözüm" talep edebilir. Kortikosteroid enjeksiyonları hipervaskülarizasyonu azaltabilir ve kısa vadeli değişiklikler sağlayabilirken, bu çalışma CSI'nin 52 haftada ağrı ve fonksiyonu kötüleştirdiğini göstermiştir. CSI düşünülürken hastalar bu risk konusunda bilgilendirilmelidir.

Tüm katılımcılar gruplar içinde iyileşme göstererek yanal dirsek tendinopati için HSR'nin değerini güçlendirmiştir. Yine de, çalışma çoklu karşılaştırmalar için doğru değilBu, yazarlar tarafından kabul edilen bir sınırlamadır. Bu, bazı istatistiksel olarak "pozitif" ikili bulguların (örneğin, 12. haftadaki kavrama gücü) dikkatle yorumlanması gerektiği anlamına gelmektedir.

Bir başka nokta da hipervaskülarizasyondur: sadece CSI grubunda net bir azalma görülmüştür, ancak bu durum fonksiyonel sonuçlara yansımamıştır. Bu daha geniş bir sorunu vurgulamaktadır - yapısal görüntüleme değişiklikleri mutlaka hasta tarafından bildirilen sonuçlarla uyumlu olmayabilir ve işlevsellik patoloji çözünürlüğünden daha önemli olabilir.

HSR programına uyum mükemmeldi: katılımcılar seansların %83'ünü tamamladı (ortalama 269/324). Ağır bir yük programı için dikkate değer olan bu durum, fizyoterapistlerin dikkatli talimatlarının ve takibinin çok önemli olduğunu düşündürmektedir. Buna karşın, bir fizibilite çalışması Sveinall ve ark. (2024) Gözetimsiz HSR'de ağrı şiddetlenmesi nedeniyle sadece %32 uyum bildirilmiştir. Bu durum, HSR'nin ancak hastalar desteklenir ve eğitilirse iyi sonuç verebileceğinin altını çizmektedir.

İnekçe konuş benimle.

Randomizasyon cinsiyete ve başlangıç DASH skoruna göre tabakalandırılmıştır. Katılımcılar, istatistikçiler, araştırma asistanları ve fizyoterapistler kördü; sadece deneme hekimleri dağılımları biliyordu. Yine de körleme mükemmel değildi: CSI katılımcılarının %52'si ve PN katılımcılarının %58'i doğru tahminde bulunmuştur, bu oran şans eseri beklenen %33'ten daha yüksektir. Bu durum hasta tarafından bildirilen sonuçları saptırmış olabilir.

Grupların başlangıçta eşit olduğu bildirilmesine rağmen, ağrı ilacı kullanımı eşit değildi. Örneğin, morfin kullanımı CSI grubunda %23,8 iken PN'de sadece %5'tir. NSAİİ'LER ve asetaminofen kullanımı da CSI'da daha yüksektir. Bu dengesizlik tehdit ediyor iç geçerlilikMorfin kullanıyor olmak, katılımcıların ağrıyı algılama ya da bildirme biçimlerini değiştirerek müdahalenin etkilerini maskeleyebilir ya da şişirebilir. Randomizasyon bu tür faktörleri dengelemeyi amaçlasa da, küçük denemelerindeki tesadüfi dengesizlikler sonuçları karıştırabilir.

Genel ve ikili karşılaştırmalar arasında bazı bariz çelişkiler olduğunu belirttim. Açıklığa kavuşturmak için:

• Genel testler (tüm gruplar arasında ANOVA veya karma modeller gibi) her üç grup birlikte farklılık gösterir. Burada, 52. haftada DASH, QuickDASH veya NRS için genel bir farklılık bulunmamıştır.
• İkili testler Belirli özgüllükteki zıtlıklara bakın (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Bunlar anlamlı farklılıklar ortaya koymuştur, örneğin 52. haftada CSI vs PN.
• Bu tutarsızlık, genel testlerin izole grup farklılıklarını tespit etme gücünün daha az olması ve çoklu ikili testlerin tip I hata riskini artırması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Yazarlar çoklu karşılaştırmalar için ayarlama yapmamıştır, bu da yorumlamayı daha da zorlaştırmaktadır.

Raporlama sorunu, tablolar anlamlı çift yönlü p-değerlerini gösterirken metnin bazen "fark yok" ifadesini vurgulamasıdır (örneğin, 12. haftada CSI ve PN kavrama gücü, p=.0466). Ayarlamaların yapılıp yapılmadığı netleştirilmeden bu durum yanıltıcı olabilir. CONSORT'a göre, tüm önemli sonuçlar şeffaf bir şekilde raporlanmalıdır. Yazarlar, şişirilmiş tip I hata riskini kabul etmiş ancak ayarlamayı okuyucuya bırakmıştır - ideal bir uygulama değildir.

Son olarak, yazarlar DASH'in bu durum için yeterince hassasiyet olup olmadığını sorgulamışlardır. Hasta Tarafından Değerlendirilen Tenisçi Dirseği Değerlendirmesi'nin daha özgüllük bir araç olabileceğini, ancak Danimarka'da onaylanmış bir versiyonunun bulunmadığını belirtmişlerdir. Bu sınırlama, gruplar arasındaki ince ama gerçek farklılıkları tespit etme yeteneklerini köreltmiş olabilir.

Eve götüren mesajlar

Yanal dirsek tendinopati olan bireyler için, basit elastik bant egzersizleri kullanan ev tabanlı Ağır Yavaş Direnç (HSR) eğitim programı, hem kısa hem de uzun vadede semptomları ve işlevi iyileştirmede etkili görünmektedir. Bu HSR programına kortikosteroid enjeksiyonları (CSI) veya tendon kuru i̇ğneleme (TN) eklenmesi faydalarını artırmamış ve CSI'lar söz konusu olduğunda, uzun vadede hasta tarafından bildirilen sonuçları olumsuz etkilemiş gibi görünmektedir. Bu nedenle, ağrı seviyeleri ve ilerleme konusunda iyi talimatlarla birlikte HSR eğitimine odaklanmak en faydalı yaklaşım olabilir.

Referans

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Yanal Dirsek Tendinopati Olan Hastalarda Kortikosteroid Enjeksiyonları veya Tendon İğneleme ile Kombine Ağır Yavaş Direnç Antrenmanının Etkileri: 3 Kollu Randomize Çift Kör Plasebo Kontrollü Çalışma. Am J Spor Med. 2022 Ağustos;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Temmuz 22. PMID: 35867777.