Fizyoterapi'de Etkili Hasta Güvencesi: Klinik Bilgiler

Giriş

Güvence, ağrı yönetiminde en güçlü ancak zorlu müdahalelerden biri olmaya devam etmektedir. Yakın tarihli bir haberde vurgulandığı gibi Physiotutorshastaların tedaviye, özellikle de egzersize ilişkin beklentileri, hem kısa hem de uzun vadede ağrılarını ve fonksiyonel sonuçlarını önemli ölçüde etkilemektedir. Ortaya çıkan kanıtlar, terapötik eğitimin ve işbirliğine dayalı bakımın yararlı olmayan inançları yeniden şekillendirebileceğini göstermektedir.

Birçok klinisyen hala etkili bir şekilde güvence vermekte zorlanmaktadır. Zaman baskısı, birbiriyle yarışan öncelikler ve iletişim kopuklukları, hastaların çekirdek endişelerini çoğu zaman ele alınmadan bırakarak terapötikler üzerindeki güveni aşındırır.

Araştırmalar, hastaları güçlendirmek ve öz yönetimi teşvik etmek için bilişsel güvenceyi (açık, kanıt temelli açıklamalar) duygusal güvenceyle (empati ve yakınlık kurma) birleştirmenin değerini vurgulamaktadır. Yine de soru hala ortada: Klinisyenler günlük uygulamalarında güvence verme yaklaşımlarını nasıl geliştirebilirler?

Bu nitel çalışma, fizyoterapide etkili güvence vermenin inceliklerini inceleyerek, terapötik güveni ve hasta iyileşmesini artırmak için uygulanabilir stratejiler sunmaktadır.

Yöntemler

Bu çalışmada, Fonksiyonel Terapi̇ (Fonksi̇yonel Terapi̇) eğitimine ilişkin daha geniş bir araştırmanın parçası olarak 2016 yılında toplanan 20 ilk fizyoterapi konsültasyonunun (10 terapist, 20 hasta) video kayıtları analiz edilmiştir. On iki terapist, cinsiyet, yaş, klinik deneyim (4-14+ yıl) ve lisansüstü biyopsikososyal eğitim (0-12 gün) açısından çeşitliliği temsil edecek şekilde amaçlı olarak seçilmiştir.

Kronik nonspesifik LBP'li (>3 ay) hastalar (26-67 yaş) Birleşik Krallık'taki iki fizyoterapi bölümünden alınmıştır. Hastalar Ørebro Kas-iskelet Sistemi Ağrı Tarama Anketi (ØMPSQ), Roland Morris Engellilik Anketi (RMDQ), STarTBack Tarama Aracı ve 0-10 Ağrı Sayısal Derecelendirme Ölçeğini (NRS) doldurmuştur. Konsültasyonlar 35-60 dakika sürmüş ve ekipmanı yönetmek için bir araştırmacı hazır bulunurken videoya kaydedilmiştir. Başlangıçta işe alınan yedi hasta hariç tutulmuş (1'i kaydı reddetmiş, 4'ü semptomları çözmüş, 2'si gelmemiş) ve analiz için 20 katılımcı (11 kadın, 9 erkek) bırakılmıştır.

Bu çalışmada, fizyoterapide etkili güvencenin klinik konsültasyonlar sırasında nasıl birlikte inşa edildiğini araştırmak için nitel bir çerçeve olarak konuşma analizi (CA) kullanılmıştır.

Videoya kaydedilen konsültasyonlar, etkileşimlerin temel bir kaydını oluşturmak için önce profesyonel transkripsiyon uzmanları tarafından kelimesi kelimesine yazıya dökülmüştür. Bu transkriptler daha sonra, duraklamalar, tonlama, örtüşmeler ve prozodi dahil olmak üzere konuşmanın ince taneli özelliklerini ve bağlam içinde açıklanan ilgili sözel olmayan davranışları (örneğin, bakışlar, jestler, duruş) koruyan ayrıntılı Jeffersonian notasyonu kullanılarak rafine edildi. Bu ayrıntı düzeyi, sadece ne söylendiğini değil, aynı zamanda nasıl söylendiğini ve alındığını anlamak için de gerekliydi.

CA ilkeleri rehberliğinde yapılan analiz, etkileşimin çekirdek boyutlarına odaklanmıştır:

Sıra alma - Katılımcıların kesintiler, yumuşak geçişler veya rekabetçi çakışmalar dahil olmak üzere konuşma geçişlerini nasıl düzenledikleri, güç dinamiklerini ve katılımı ortaya çıkarır.
Sıra organizasyonu - Her bir ifadenin bir sonrakine nasıl yol açtığı, özellikle de güvencenin nasıl başlatıldığı, geliştirildiği ve birden fazla dönüşte nasıl yanıtlandığı.
Dönüş tasarımı - Güvence vermek için kullanılan ifade, çerçeveleme ve pragmatik stratejiler (örneğin, hedging, empatik ifadeler).
Sözcük seçimi - Belirli sözcük seçimleri (örneğin, "normal" ve "yaygın") ve bunların hasta algılarını şekillendirmedeki etkileri.
Etkileşimsel asimetri - Kurumsal rollerin (klinisyen vs. hasta) katılımı nasıl etkilediği, örneğin konu değişimlerini veya soru-cevap kalıplarını kimin kontrol ettiği.
Sözel olmayan koordinasyon - Konuşma ve beden dili arasındaki uyum (veya uyumsuzluk), örneğin bir hastanın endişesini onaylarken baş sallamak gibi.
Danışma yapısı - Açılışlardan (örn. yakınlık kurma) kapanışlara (örn. sonraki adımların özetlenmesi) ve güvencenin stratejik olarak nerede ortaya çıktığına kadar karşılaşmanın daha geniş kavisi.

İki araştırmacı, güvence anlarını saptamak için konuşmaları bağımsız olarak analiz etti ve ardından önyargıyı en aza indirmek için bulguları karşılaştırdı. Yaklaşımları, etkileşim modellerinin doğal gözlemi ile klinik geçmişlerin yorumları nasıl şekillendirebileceğinin farkındalığını dikkatle dengelemiştir. Bu süreç boyunca analiz, fizyoterapide etkili güvencenin klinik diyaloglarda başarılı veya başarısız olmasını belirleyen hem açık hem de nüanslı faktörleri tanımlamıştır.

Sonuçlar

Bulgular, sırt ağrısı konsültasyonları sırasında fizyoterapi uygulamalarında, işbirlikçi, hasta merkezli yaklaşımlardan daha az başarılı, terapist egemen etkileşimlere kadar değişen etkili bir güvence yelpazesi ortaya koymuştur.

Fizyoterapist güvencesinin hastanın endişelerini hedef almaması

Araştırmalar, fizyoterapistlerin hastaların birincil endişelerini önceden tahmin edebildiklerini ve genellikle bildirdikleri bulguları en aza indirdiklerini tespit etmiştir. Kelimesi kelimesine örnekler şunlardır: "Bu... bu [önemli bir şey] değil" (fizyoterapist sırt MRG sonuçlarını tartışıyor). Diğer üç vakanın analizi, görüntüleme bulgularının küçümsenmesine ilişkin bu tutarlı modeli ortaya koymuştur. Görüntüleme sonuçlarının sıklıkla ağrı veya fonksiyonel kısıtlamalarla ilişkili olmadığı göz önüne alındığında, bu vakalar bu tür bulguların hastaların ana endişesi olmayabileceğini düşündürmektedir - ancak fizyoterapistler sıklıkla bunlar hakkında talep edilmeden eğitim vermektedir.

Çalışmalar ayrıca bazı uygulayıcıların hastaların inançlarını ve endişelerini dile getirmeleri için alan yaratmakta zorlandıklarını ortaya koymuştur. Hastalar konuşmaları yeniden yönlendirmeye çalıştığında - tereddütlü "[Evet öyle] - öyle" gibi sözlü işaretler veya aşağıya bakarken umutsuz "o↓yeaho" gibi sözsüz sinyaller yoluyla - terapistler bu fırsatları kaçırabilir. Bir vakada, hasta öncelikli endişesinin tarama sonuçları değil işe geri dönmek olduğunu açıkladığında, fizyoterapist genel bir güvence ile karşılık verdi: "Özgüvenim... bunu yapmanıza yardımcı olabiliriz," diyerek onun özgüllüklerini keşfetmek yerine.

Ayrıca, terapistler bazen karışık mesajlar verebilirler. Bir klinisyen başlangıçta bir hastanın artrit endişeleriyle ilgilenmiş ("Bununla ilgileneceğiz"), ancak daha sonra spinal artriti evrensel ("hepimizde biraz var") ve "normal bir süreç" olarak adlandırarak bununla çelişmiştir. Dil seçimleri de önemliydi - "korkunç görünmüyor ya da endişelenmemiz gereken bir şey yok" gibi ifadeler, "korkunç" gibi terimlerle gereksiz bir alarm yarattı.

Davranışsal deney yoluyla hastanın korkularını doğrulama

Alıntı 5'teki klinik etkileşim, bir hastanın öne eğilme korkusunu ("sırtımı inciteceğim") yönetmek için etkili bir yaklaşım göstermektedir. Fizyoterapist, olumlu geri bildirim sağlarken önce oturur pozisyondan hareketi kademeli olarak keşfederek başladı: "Her şey yolunda, değil mi?" Hastanın özellikle korktuğu harekete - aşırı "mesafe" ile ilişkilendirdiği ayakta eğilme - geçerken, terapist hastanın endişeli sözsüz ipuçlarını zekice gözlemledi ve "Bu konuda herhangi bir endişeniz var mı?" diye sorarak tartışma için alan yarattı.

Oturum daha sonra fiziksel gösterim yoluyla inanç modifikasyonuna geçmiştir. Terapist, hastayı dizleri göğsüne kadar bükülmüş şekilde yüksüz yan yatış pozisyonuna yönlendirerek - hastanın normalde korktuğu tam bükülmüş omurga pozisyonu - ve "Bir şey hissediyor musun?" diye sorarak, hasta "Hayır, aslında çok rahat" yanıtını verdiğinde güçlü bir deneyimsel çelişki yarattı. Fleksiyonun ağrısız olabileceğinin bu somut gösterimi, terapistin "sorun kendi başına bükülmek değil, nasıl büküldüğünüzdür" önerisinde bulunduğu önemli bir yeniden çerçeveleme anına yol açtı: "Bu Pozisyonlara nasıl girdiğinizle ilgili bir süreçtir." Hastanın anlamlı kabulü - "Evet, bu... yaşadığım sorunun büyük bir kısmı bu"- anlayıştaki bu değişimi doğruladı.

Müdahale, koruyucu korumayı azaltmak için bükme hareketleri sırasında nefes alma tekniklerini içeren pratik uygulama ile sonuçlandı. Hastanın anında geri bildirimi - "Aslında çok daha iyi" ve "eskisinden daha iyi"- terapistin koruma mekanizmalarına ilişkin akış ("Sana tamamen katılıyorum") yoluyla pekiştirdiği somut ilerlemeyi göstermiştir.

Bu vaka, kademeli maruz bırakma, güvenliğin fiziksel olarak gösterilmesi, bilişsel yeniden çerçeveleme ve anında olumlu pekiştirmenin birleştirilmesinin, hareketle ilgili korkuları ele alarak fizyoterapide nasıl etkili bir güvence sağladığını örneklemektedir. Fizyoterapi'de güvencenin en büyük etkiyi, hastalar kendi hareket deneyimleri yoluyla güvenliği keşfettiklerinde ve ilerlemelerini hem yönlendiren hem de doğrulayan bir terapist tarafından desteklendiklerinde gösterdiğinin altını çiziyor.

Soru ve düşünceler

Araştırmacıların tespit ettiği üzere, fizyoterapistlerin görüntüleme bulgularını, hastalar bunları bir endişe olarak dile getirmemiş olsalar bile sistematik olarak tartıştıkları bir model var gibi görünmektedir. Bu durum, hastaların görüntüleme sonuçlarıyla aşırı derecede meşgul olduğu varsayımının altında yatan sorulara yol açmaktadır. Gerçekten de, bu tür ön kabuller hastaların gerçek endişelerinin yetersiz bir şekilde ele alınmasına ve yanlış anlaşıldıkları hissine kapılmalarına yol açabilir.

Bu nedenle, hastalara görüntüleme konusunda genel eğitim verme eğilimini incelemeliyiz. Bu neden meydana geliyor? Olası bir açıklama, terapistin hastayı "eğitmesi" gereken bilgi sahibi rolünü üstlendiği dikey bir ilişkiye neden olan uzman duruşunun benimsenmesidir. Muhtemelen bilinçsiz olsa da, bu dinamik terapötik ilişkide bir dengesizlik yaratabilir ve hastayı aktif bir katılımcıdan ziyade pasif bir bilgi alıcısı olarak konumlandırabilir.

Bunun aksine, yatay bir terapötik ilişki terapist ve hasta arasında eşitlik kurar. Bu işbirlikçi yaklaşım, çözümlerin hastanın yaşadığı deneyimlerden doğal olarak ortaya çıkmasına izin verir ve terapist keşfi kolaylaştırır ve faydalı olduğunda uzman yeniden çerçeveleme sunar. Böyle bir dinamik, terapistin hastanın endişelerini gerçekten işitme ve doğru bir şekilde ele alma yeteneğini geliştirir.

Son vaka çalışması, bu ideal terapötik etkileşimi göstererek, fizyoterapide uygulamada etkili güvenceyi örneklemektedir. Korkulan hareketlere kademeli olarak maruz kalma gibi davranışsal deneyler sayesinde hastalar önemli bir öz farkındalık geliştirir ve bakımlarında aktif katılımcılar haline gelirler. Kanıtlar, terapist takviyesiyle desteklenen, durumlarıyla fiziksel olarak ilgilenen ve durumlarını anlayan hastaların daha anlamlı bir güvence ve muhtemelen daha iyi iyileşme sonuçları yaşadıklarını göstermektedir.

İnekçe konuş benimle.

Bu nitel çalışma, fizyoterapide güvence tekniklerini incelemek için istatistiksel olmayan bir yaklaşım benimsemektedir. NPRS, ÖMPSQ ve RMDQ gibi ölçülebilir ölçekleri içermekle birlikte, bunlar klinik etkinliği çıkarmak için birincil sonuç ölçütleri olarak kullanılmamaktadır. Bunun yerine, çalışma terapötikler arasındaki öznel boyutlara odaklanmakta ve doğası gereği nitel olguları araştırırken kanıtın doğası hakkında önemli soruları gündeme getirmektedir.

Öznel Deneyimi İncelemenin Zorluğu

Geleneksel istatistiksel araçlar, hasta algılarının ve yaşanmış deneyimlerin nüanslarını yakalamak için genellikle yetersiz olduğundan, sosyal araştırmalar benzersiz metodolojik zorluklar sunar. Tanım gereği, bu unsurlar nicelleştirmeye direnir ve sosyal etkileşimler içinde anlamın inşasını keşfedebilecek alternatif paradigmalar gerektirir. Dolayısıyla nitel araştırma, bu tür soruları ele almak için en uygun çerçeve olarak ortaya çıkmaktadır.

Konuşma Analizi ve Etnometodolojik Temeller

Yazarlar, fenomenolojik felsefe ve etnometodolojiden derinden etkilenmiş bir metodoloji olan Konuşma Analizini (CA) kullanmaktadır. Fenomenolojik geleneğe dayanan bu paradigma, gerçekliğin bireysel ve kolektif yorumlama yoluyla öznel olarak inşa edildiğini kabul eder. Etnometodoloji, sosyal düzenin gündelik etkileşimler yoluyla pratikte nasıl sağlandığını inceleyerek bu bakış açısını genişletir.

Temel analitik odaklar şunlardır:

Diyalogda sıra alma dinamikleri
Sözsüz iletişim (örn. jestler, göz teması)
Klinisyen ve hasta arasında rol pazarlığı

Bu bağlamda, terapötikler önceden tanımlanmamış olup, an be an etkileşim yoluyla aktif bir şekilde birlikte inşa edilmektedir. Örneğin, bir fizyoterapistin verdiği güvence yalnızca "iletilen" bir güvence olmayıp, her iki tarafın da neyin "ilerleme" veya "risk" teşkil ettiğini tanımlamaya katkıda bulunduğu karşılıklı alışverişlerle şekillenir. Bu çalışma, en etkili güvence tekniklerinin işbirliğine dayalı terapötikler etkileşimlerinden ortaya çıktığını göstererek etnometodolojik perspektife ampirik destek sağlamaktadır. Bu etkileşimler şu şekilde karakterize edilir: Davranışsal deney (korkulan harekete kademeli olarak maruz kalma), eşitlikçi iletişim ve hastanın ağrı deneyimine katkıda bulunan veya açıklayan altta yatan faktörlerin karşılıklı olarak tanımlanması yoluyla birlikte oluşturulan tedavi planlaması.

Nitel Sorgulamada Bilimsel Titizlik

Çalışmanın konusu ölçülebilir olmasa da, metodolojik titizliği standartlaştırılmış analitik protokoller aracılığıyla sürdürülmektedir. KAA, etkileşimlerin yazıya dökülmesi ve yorumlanması için sistematik bir çerçeve sunarak verilerin doğası gereği öznel olmasına rağmen tekrar üretilebilirliği sağlar. Bu ilkelere bağlı kalarak çalışma, sonuç odaklı nicel araştırmayı tamamlayarak güvence sürecine ilişkin ampirik olarak temellendirilmiş içgörüler sunmaktadır.

Eve götürülecek mesajlar

Bu çalışma, fizyoterapide etkili güvenceyi terapist tarafından verilen bir müdahale olarak değil, birlikte inşa edilen bir süreç olarak yeniden tanımlamaktadır.

1. Eğitmeden Önce Dinleyin

Hastaların birincil endişeleri (örn. işe dönme) klinik odak alanlarından (örn. MRG bulguları) farklı olabilir. Genel bir güvence sunmadan önce onların bakış açısını keşfedin.

2. Dikey İletişimi Yatay İletişimle Değiştirin

Taramalar/biyomekanikler hakkında uzmanlar tarafından yönetilen monologlardan kaçının. Onun yerine şunu kullan:
- Açık uçlu sorular:"Sizi en çok endişelendiren şey nedir?"
- Davranışsal deneyler: Kademeli maruziyet korkuları deneyimsel olarak çürütmek için korkulan hareketlere.
- Ortak karar verme: Hastanın öncelikleri ile uyum sağlayarak tedavi planlarını birlikte oluşturun.

3. Dil Önemlidir

Küçümseyici ifadelerden ("Korkunç değil") veya karışık mesajlardan kaçının. Onun yerine:

Onaylayın: "Bunun günlük hayatınızı kısıtladığını işittim, bunun üzerinde çalışalım."
Yeniden çerçevele: "Taramanız normal değişiklikler gösteriyor; vücudunuzun neler yapabileceğine odaklanalım."

4. Sözel Olmayan İpuçlarını Kullanın

Hastaların tereddütleri, jestleri veya ses tonları genellikle dile getirilmeyen korkuları ortaya çıkarır. Durun ve araştırın: "Bu hareketi denediğimizde emin değil gibiydin - bana daha fazlasını anlatabilir misin?"

Sonuç olarak: Güvence verdiğiniz bir şey değildir; diyalog, deney ve ortak hedefler yoluyla birlikte inşa ettiğiniz bir şeydir.