Giriş

Endometriozis, rahim dışında endometriyal dokuya benzeyen dokunun büyüdüğü bir durumdur; pelvik ağrı, infertilite, dismenore ve disparoni gibi şikayetlerle ilişkilidir. MRI ve ultrason gibi görüntüleme yöntemleri sık kullanılsa da, lezyonlar her zaman görüntülemede görülemeyebileceği için tanıda laparoskopi altın standarttır. Tanı çoğu zaman gecikir; genellikle 5 ila 8 yıl sürer ve bu da hastalarda daha düşük kalitede sonuçlara yol açabilir.

Endometriozisli hastalarda ayrıca spesifik olmayan bel ağrısı (BA) da görülebilir; bu da iki durum arasında olası bir örtüşmeye yol açabilir. Fizyoterapistler, bu benzerliklerin farkında olmalı ve bel ağrısı içinde endometriozisi düşündüren bulguları tanıyabilmelidir; böylece uygun yönetimi destekleyebilir ve tanı gecikmesini azaltmaya yardımcı olabilirsiniz.

Yöntemler

Bel ağrısı ile endometriozis arasındaki ilişkiye dair araştırmalar sınırlı. Delphi çalışmaları; kanıtın yetersiz olduğu alanlarda, uzman görüşleri arasında kanıtları toplamak, karşılaştırmak ve uzlaşıya varmak için bir yöntem sunar.

Çalışma, üç tur anketi içeriyordu (Şekil 1). İlk iki tur, ayrı ayrı iki uzman grubu tarafından tamamlandı; biri endometriozis alanında, diğeri bel ağrısı alanında uzmanlaşmıştı. Üçüncü turda, iki grup birleştirildi ve nihai bir uzlaşıya varıldı. İlk anketle birlikte literatürün bir özeti sunuldu; her yeni turda ise önceki turların özetleri paylaşıldı. Çalışmanın üç tur içerecek şekilde planlanmış olması gerekiyordu.

Çalışma yazarı; amaçları, metodolojiyi, endometriozis ve bel ağrısı hakkındaki bilgi özetini ve bu iki durum arasındaki yerleşik bağı içeren paylaşımlı bir doküman hazırladı. Bu paylaşımlı dokümantasyonun derlenmesi, önceden yapılmış bir bilimsel literatür taramasıyla gerçekleştirildi.

Uzman seçimi

Endometriozis konusunda (pelvik taban fizyoterapistleri) uzmanlar ve bel ağrısı konusunda (kas-iskelet fizyoterapistleri, MSK grubu) uzmanlar, dahil edilme kriterlerine göre iki ayrı alt gruba alındı; her bir alt grup en az dokuz uzmandan oluşuyordu. Bu sayı, Fransız Sağlık Otoritesi (HAS) tarafından Formelleştirilmiş Uzlaşı Rehberleri için (RCF) önerilen katılımcı asgari sayısıyla uyumlu olacak şekilde belirlendi.

İlk tur

İlk tur 3 bölümden oluşuyordu:

1. Katılımcıların özellikleri ve uzmanlık durumları;
2. Belirsiz uçlu sorular: bel ağrısı (endometriozisi düşündüren klinik bulgular) olan hastalar. Katılımcılara herhangi bir öğe sunulmadı. Her bir klinik akıl yürütme adımı (anamnez alma, klinik muayene ve yeniden değerlendirme) için en az üç unsuru önermeleri ve klinik önem derecesini (düşük, orta veya yüksek) değerlendirmeleri istendi. Klinik önem şu şekilde tanımlandı:
   • Düşük: endometriozis ihtimalini biraz artırır ve diğer unsurlarla birlikte değerlendirilmelidir.
   • Orta: olasılığı orta düzeyde artırır ve en az bir başka unsurla birlikte kullanılmalıdır.
   • Yüksek: endometriozis ihtimalini belirgin şekilde artırır ve tek başına endometriozisten şüphelenmek için yeterlidir.
3. Hastanın sevkine ilişkin ifadeler, 7 basamaklı Likert ölçeği üzerinden puanlanmıştır.

İkinci tur 

İkinci tur, her bir alt grup içinde ayrı olarak yürütüldü. Birinci turda önerilen maddeler üzerinde uzlaşıya varmayı hedefledi; birinci turda neredeyse uzlaşı düzeyine ulaşan maddelerde uzmanlar arası görüş birliğini değerlendirdi ve ilk turda önerilen yeniden formülasyonların sonucunda ortaya çıkan yeni maddeleri değerlendirdi.

Üçüncü tur 

Üçüncü turunun amacı, iki alt grup arasında bir uzlaşmaya varmaktı. Bu nedenle anket, ilk iki turda iki alt grupta da kabul edilmiş veya belirsiz kalan maddelerin yanı sıra yeniden ifadelerden ve yorumlardan türetilen maddeleri de içeriyordu.

Analiz kriterleri 

1. Tur

Önerilen tüm maddeler ikinci tur için saklandı. Tablo hâline getirildiler ve önerilme sıklıklarına göre sıralandılar. Bu tablo, ikinci anket formu ile birlikte uzmanlara gönderildi. Yorumlanamayan veya uygunsuz yanıtlar dışarıda bırakıldı. Likert ölçeği kullanılarak değerlendirilen hasta sevkine ilişkin maddeler, 2. ve 3. turlar için tanımlanan kriterlere göre analiz edildi.

2. ve 3. tur

Uzmanlar her bir maddeyi 7 puanlık Likert ölçeğiyle (1’den 7’ye) değerlendirdi. Tüm değerlendirmeler ya ≤ 4 ya da ≥ 4 olduğunda uzlaşı sağlanmış kabul edildi. Diğer tüm dağılımlar ise görüş ayrılığı olarak değerlendirildi.

Her bir öğe şu şekilde sınıflandırıldı:

• Kabul edilen güçlü mutabakat: Medyan ≥ 6, uzmanlar arasında mutabakat ve tüm değerlendirmelerin [6–7] aralığında olması
• Kabul edilen göreli uyum: Medyan ≥ 5, uzmanlar arasında uyum ve tüm değerlendirmeler [4–7] aralığında VEYA tüm değerlendirmeler [4–7] aralığında, ancak bir tanesi hariç
• Belirsiz: Ortalama 4 ile 7 arasında; en fazla üç uzman 4 veya daha düşük puan veriyor
• Reddedildi: Diğer tüm durumlar

Aykırı değerlerin etkisini sınırlamak için özel durumlar

• Ortanca değer > 5,5 ise ve tüm puanlar [6–7] aralığındaysa; yalnızca biri (2. tur) veya ikisi (3. tur) olmak üzere daha düşük puanlar (< 7) varsa, madde güçlü mutabakatla uygun kabul edildi
• Tüm puanlar [4–7] aralığındaydı; sadece biri (2. tur) ya da ikisi (3. tur) hariç ve bu puanlar 4’ün altındaysa, ilgili madde göreli bir fikir birliği ile uygun kabul edildi

Ek kriter

Klinik açıdan önemli seviyeler için mutabakat eşiği %75 olarak belirlendi.

Sonuçlar

Katılım

MSK alt grubunda, 10 uzmanın 9’u ( %90) 1. tura yanıt verdi; 2. ve 3. turlara ise 7’si (%70) yanıt verdi. PP alt grubunda, 11 uzmanın 10’u (%90,9) 1. ve 2. tura yanıt verdi; 3. tura ise 7’si (%63,6) yanıt verdi. Tüm uzmanlar, endometriozis veya bel ağrısı alanında lisansüstü eğitimlerini tamamlamıştı. Yaklaşık yarısı eğitmen ya da ders veren kişiydi; %47’si bilimsel dernek üyesiydi, %37’si fizyoterapi okullarında ders veriyordu ve üçü yayınlara katkı sunmuştu.

Tur sonuçları

1. turda 64 öğe (MSK) ve 61 (PP) üretildi. 2. turdan sonra, 43 öğe (MSK) ve 27 öğe (PP) 3. tura ilerledi.

3. turda 12 madde kabul edildi (LBP’de endometriozisi düşündüren 9 klinik bulgu) ve 3 yönlendirme önerisi.

Yönlendirme konusunda uzlaşı da dahil edildi:

• Şüpheli endometriozis hakkında hastaları bilgilendirmek ve bir hekimle görüşmeyi önermek (kuvvetli katılıyorum)
• Yazılı bir özet ile aile hekimi (genel pratisyen) yönlendirmesi ve devam eden fizyoterapi takibi (göreli mutabakat)

Turlar analizi

2. ve 3. tur arasında sonuçlar stabil kaldı (önemli bir değişiklik yoktu).

En son maddelerin çoğu (%82) başlangıçta her iki grup tarafından da önerilmişti; %18’i ise yalnızca MSK grubundan geldi.

Gruplar arasındaki farklılıklar:

• PP uzmanları, öykü alma maddelerinde daha seçiciydi
• MSK uzmanları klinik muayene maddelerinde daha seçici davranıyordu
• Yeniden değerlendirme ve sevk maddelerinde daha az anlaşmazlık

Sorular ve düşünceler

Pelvik ağrı söz konusu olduğunda, pelvik sağlık ve sindirim semptomlarıyla ilgili, yalnızca öyküye dayalı unsurlar üzerinde uzlaşı sağlandı. Şiddetli dismenore, LBP (bel ağrısı) bağlamında endometriozu düşündüren bir bayrak olarak hasta sevkini gerektirecek şekilde uzlaşıya varılan tek semptomdu. Bel ağrısı için ise yalnızca siklik (döngüsel) ağrının varlığı üzerinde uzlaşı sağlandı. Bununla birlikte, yukarıda bahsedilen diğer öykü unsurları klinik açıdan hâlâ anlamlı olabilir ve bel ağrısı olan hastaların değerlendirmesine kolayca dâhil edilebilir.

Bu bulgular, mevcut literatürle tutarlıdır. Bir anlatı derlemesi menstrüasyonla ilişkili semptomların temel göstergeler olduğunu vurguluyor ve sevk düşünülmesi gerektiğini işaret ediyor. Sindirim sistemiyle ilişkili semptomlar ve olası genetik faktörler de literatürde destekleniyor; ayrıca dismenore, kronik pelvik ağrı, disparoni ve infertilite gibi iyi bilinen semptomlar da bu çerçevede yer alıyor.

Endometriozis ile bel ağrısı arasındaki ilişkiyi tek bir net mekanizma açıklamasa da, birkaç hipotez var. Olası bir açıklama, pelvisten lumbosakral bölgeye yansıyan (referred) ağrıdır. Ayrıca, endometriozisli hastalarda sık görülen santral sensitizasyon, bel ağrısının varlığına daha fazla katkı sağlayabilir.

İlginç bir şekilde, bir olgu raporu 33 yaşında, siklik ve tekrarlayan bel ağrısı ile başvuran bir hastada L3 vertebra cismi üzerinde yerleşmiş endometriyal dokuyu tarif etti; MRI ve cerrahi biyopsi ile doğrulandı.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışma bir yüksek lisans tezinden türetilmiştir; bu nedenle doğası gereği bazı sınırlılıkları vardır. Tek bir araştırmacı tarafından yürütülmüştür; bu da çalışmanın kapsamını sınırlamış olabilir. Yazarın da belirttiği üzere, bu durum aynı zamanda doğrulama yanlılığına yol açmış olabilir. Bazı soruların yönlendirilmiş olabileceği ve yanıtların öznel yorumlamaya açık olabileceği ihtimali bulunmaktadır.

Bu sınırlamalara rağmen çalışma, bel ağrısı ile başvuran hastalarda endometriozisi düşündüren klinik bulguları belirlemek için değerli bir temel sunuyor. Ancak yalnızca Fransız fizyoterapistlerin dahil edilmesi, bulguların genellenebilirliğini kısıtlayabilir. Farklı bölgelerden ve geçmişlerden daha geniş ve daha çeşitli bir uzman panelini içeren (jinekologlar, ebeler ve diğer ilgili sağlık profesyonelleri dâhil) gelecekteki Delphi çalışmaları, daha kapsamlı içgörüler sağlayabilir ve bu durumlar arasındaki örtüşen özelliklerin daha ayrıntılı bir şekilde belirlenmesine imkân tanıyabilir.

Metodolojik olarak, yapılandırılmış soruların kullanımı yanlılığa yol açmış olabilir. Nitel yöntemlerle birlikte açık uçlu yanıtların da eklenmesi, bel ağrısı ile endometriozis arasındaki ilişkiyi daha derinlemesine incelemeye imkân tanıyabilir; özellikle tematik analiz gibi yaklaşımlarla. Ayrıca, belirlenen klinik özelliklerin duyarlılığını ve özgüllüğünü değerlendirmek için daha fazla doğrulama çalışmasına ihtiyaç var.

Eve götüren mesajlar

Belirtiendometriozisi düşündürenLBP’de

• Şiddetli dismenore (şiddetli ağrı, okul/işe devam edememe veya birinci basamak analjeziklere direnç) – sevk için en güçlü uzlaşı.
• Adet döngüsüyle ilişkili bel ağrısı — döngüsel bir patern endometriozisi düşündürebilir.
• Derin disparoni (cinsel ilişki sırasında ağrı).
• Alt karında lokalize olan kronik pelvik ağrı.
• Şişkinlik, kabızlık, ishal, mide bulantısı veya sindirim sırasında ağrı gibi gastrointestinal belirtiler.
• Endometriozis açısından birinci derece yakınlarında (anne, kız kardeş) aile öyküsü.
• Diğer eşlik eden ağrı bölgeleri—şüpheyi artırabilir, ancak daha az spesifiktir.

Klinik muayeneden elde edilen bulgular

• Karın (hipogastrik) bölgesinin palpasyonu sırasında bel ağrısının tekrarlaması veya artması – visseral (iç organ) bir katkıya işaret edebilir.

Yeniden değerlendirme hususları

• Menstrüel döngünün düşük bel ağrısını tetikleyip tetiklemediğini veya kötüleştirip kötüleştirmediğini takip edin; özellikle ano-rektal, üriner veya cinsel semptomlarla birlikteyse.

Klinik entegrasyon

• Bel ağrısı değerlendirmelerinde, hastalar görünürde sadece kas-iskelet kaynaklı ağrıyla başvursa bile, adet ve pelvik belirti taramasını mutlaka ekleyin.
• Pelvisten yansıyan ağrı ve santral duyarlılık, endometrioziste bel ağrısına katkıda bulunabilir; bunu aklınızda tutun.

Dikkate almanız gereken sınırlılıklar

• Mevcut kanıtların büyük kısmı Fransız fizyoterapistler arasında yapılan uzman görüş birliğine dayanıyor; bulgular küresel ölçekte genellenmeyebilir.
• Bel ağrısı ile endometriozis arasındaki bağlantıyı daha ayrıntılı incelemek için yüksek kaliteli araştırmalara ihtiyaç var. 

Referans

Cély, J. (2025). Kronik bel ağrıları sürüyor: endometriozisten şüphelenmek için kas-iskelet değerlendirmesinde hangi işaretler ve bakım yaklaşımında hangi bulgular? Delphi çalışmasından önerilen tavsiyeler. Kinezioterapi, İnceleme Dergisi.