Giriş

Onlarca yıllık araştırmalara ve biyopsikososyal çerçevenin giderek daha fazla benimsenmesine rağmen, kronik kas-iskelet sistemi ağrısı olan kişiler için sonuçlar kötü olmaya ve yaygınlık artmaya devam etmektedir. Klinisyenler, kronik ağrısı olan kişilerle çalışırken karşılaştıkları zorluklar nedeniyle sık sık iç çekmektedir. Zorluklardan biri, yerel doku faktörleri yerine biyopsikososyal faktörlere odaklanılması gerekliliğidir.

Fizyoterapistler psikolojik ve sosyal faktörlerin ağrıyı etkilediğinin farkında olsa da, mevcut araştırmaların çoğu hastaların biyomedikal inançlarına (ör. "hasar", "dejenerasyon") odaklanmış veya psikososyal faktörleri katkıda bulunanlardan ziyade ağrının sonuçları olarak incelemiştir. Kritik olarak, daha önce yapılan hiçbir nitel çalışmada kronik kas-iskelet sistemi ağrısı olan kişilere psikolojik veya sosyal faktörlerin ağrılarına katkıda bulunup bulunmadığı açıkça sorulmamıştır. gelişim veya kalıcılık ağrılarının. Hastaların inançları egzersize katılımı, psikolojik olarak bilgilendirilmiş bakıma açıklığı, korkudan kaçınmayı ve felaketleştirmeyi ve nihayetinde uzun süreli sakatlığı güçlü bir şekilde etkilediğinden, bu önemli bir boşluğu temsil etmektedir. Bu nedenle, bu çalışmada hastaların kronik kas-iskelet sistemi ağrısını açıklayıcı modelleri araştırılarak, sadece biyolojik değil, psikolojik ve sosyal etkenlere ilişkin inançlar da incelenmiştir. Bu çalışma, insanların kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına hangi faktörlerin katkıda bulunduğuna inandıklarını anlamayı amaçlamıştır.

Yöntemler

Çalışmanın temelinde bir daha geniş bir araştırma girişiminin önemli bir ilk adımı olarak hizmet eden nitel ön tasarım. Mevcut çalışma, hasta görüşmelerinin keşifsel bir analizidir.

En az 3 aydır kronik kas-iskelet sistemi ağrısı olan altı katılımcıdan oluşan bir örneklem katılmaya davet edilmiştir. Bu katılımcılar, Birmingham Üniversitesi'ndeki hasta ve kamu posta listelerine, uzman ilgi gruplarına ve sosyal medyaya reklam verilerek halktan toplanmıştır. 

Veriler bire bir yarı yapılandırılmış görüşmeler yoluyla toplanmıştır. Çalışmadaki görüşmeler Zoom aracılığıyla katılımcılarla evlerinde uzaktan gerçekleştirilmiştir. Her bir görüşme 50 ila 70 dakika arasında sürmüş ve bilgilendirilmiş onamdan sonraki üç hafta içinde gerçekleştirilmiştir. Biyopsikososyal model ve hasta girdileri tarafından bilgilendirilen görüşme programı, katılımcıların kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına katkıda bulunan tüm faktörler hakkındaki dürüst, etkilenmemiş inançlarını ortaya çıkarmak için tasarlanmıştır. Araştırmacının katılımcılarla önceden bir ilişkisi yoktur.

Görüşmelerden elde edilen veriler, aşağıdaki yöntem kullanılarak yorumlanmıştır Yorumlayıcı Fenomenolojik Analiz (IPA), kişisel deneyimlerin derinlemesine anlaşılması için uygun sistematik bir nitel yaklaşımdır. Bu durumda, küçük bir katılımcı grubunun yaşam deneyimlerini analiz ederek, öznel algılarına ve yorumlarına odaklanarak bireylerin kalıcı ağrılarını nasıl anlamlandırdıklarına odaklanmaktadır.

IPA dört yinelemeli aşama içerir:

1. Her bir transkriptin detaylı okunması ve ilk kodlaması
2. Üst temaların geliştirilmesi
3. Çapraz vaka karşılaştırması
4. Birebir alıntılarla desteklenen anlatı sentezi

Sonuçlar

İki erkek ve dört kadın olmak üzere altı katılımcı dahil edilmiştir. Katılımcılardan dördü tam zamanlı çalışmakta, biri emekli olmuş ve biri de kronik kas-iskelet sistemi ağrısı nedeniyle çalışamamaktadır.

Ağrı sunumları çeşitliydi; aşağıdaki tabloda gösterildiği gibi tüm katılımcılar birden fazla yerde ağrı yaşadı.

Engellilik düzeyleri çeşitlilik göstermiş ve yazarlar katılımcıları kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının yaşamları üzerindeki etkisine göre 3 gruba ayırmıştır:

• İki katılımcı kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının yaşamları üzerindeki etkisinin yüksek olduğunu ifade etmiştir. İşi bırakmak da dahil olmak üzere faaliyetlerini önemli ölçüde azalttıklarını veya değiştirdiklerini bildirmişlerdir: Tony, Bethany
• Bazı faaliyetlerini değiştiren (faaliyet modifikasyonu) iki katılımcı tarafından orta düzeyde bir etki rapor edilmiştir: Catherine, Hannah
• Son iki katılımcı kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının etkisinin düşük olduğunu ve aktivitelerini büyük ölçüde sürdürdüklerini belirtmiştir: Charlotte, Edward

Görüşmelerden elde edilen sonuçlar, psikolojik, sosyal ve biyolojik inançlar etrafında yapılandırılmış altı üst temanın ortaya çıktığını göstermiştir.

Üst tema 1: Olumsuz psikolojik deneyimler kronik kas-iskelet sistemi ağrısına katkıda bulunmaz

Kronik kas-iskelet sistemi ağrısının yaşamları üzerinde yüksek veya orta düzeyde etkisi olan etkilenmiş bireyler, kronik ağrılarıyla ilişkili olarak psikolojik sıkıntı, öz kimlik kaybı, stres ve olumsuz düşünce ve duygular gibi olumsuz psikolojik faktörleri tanımlamıştır.

Bu faktörlerin kronik ağrılarına katkıda bulunup bulunmadığına dair inançları sorulduğunda, hepsi bu psikolojik deneyimlerin ağrılarının gelişmesine veya kalıcılığında katkıda bulunduğunu reddetmiştir. Onlar için sıkıntı, ağrıya neden olmaktan ziyade ağrıya verilen bir tepkiydi. 

Üst tema 2: Yetersiz sağlık hizmeti kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına katkıda bulunuyor

Altı katılımcıdan ikisi sağlık hizmetleriyle ilgili olumsuz bir deneyimi katkıda bulunan bir unsur olarak tanımlamıştır. Her ikisinin de kronik ağrılarının yaşamları üzerindeki etkisi yüksekti. 

Üst tema 3: Uyumsuz başa çıkma stratejileri kronik kas-iskelet sistemi ağrısına katkıda bulunmaz

Yüksek ve orta düzeyde etkiye sahip tüm katılımcılar, bilinen 'uyumsuz başa çıkma stratejileri' ile uyumlu olan kronik kas-iskelet sistemi ağrısını yönetmeye yönelik düşünceleri, tutumları ve davranışları hakkında konuşmuştur. Buna felaketleştirme, kaçınma ve dış kontrol odağı da dahildir.

Bu uyumsuz başa çıkma stratejilerinin kronik ağrılarını etkileyip etkilemediği sorulduğunda, hepsi bunun ağrılarına katkıda bulunmadığını kabul etmiştir. Aktiviteleri durdurmanın veya bunlardan kaçınmanın kronik ağrılarını daha da kötüleştirip kötüleştirmediği sorulduğunda "Bahsettiğimiz şeyler? Hayır, hayır, yardımcı oldu. Hepsi yardımcı oldu". Tony (yüksek etki profili) kaçınmanın kronik ağrıyı daha da kötüleştirmiş olabileceğini kabul etmiştir. Buna karşın, ağrılarının yaşamları üzerindeki etkisi düşük olan her iki katılımcı da uyumsuz başa çıkma stratejileri tanımlamamıştır. 

Üst tema 4: Pozitif başa çıkma stratejileri kronik kas-iskelet sistemi ağrılarını iyileştirir

Kronik kas-iskelet sistemi ağrısının yaşamları üzerindeki etkisi düşük ve orta düzeyde olan katılımcılar, olumlu başa çıkma stratejilerine uygun düşünce, inanç ve davranışlar tanımlamış ve bunların ağrılarını azaltarak veya kötüleşmesini önleyerek iyileştirdiğine inanmıştır.

Olumlu başa çıkma stratejilerine sahip katılımcılar, yaklaşımları sayesinde kronik ağrılarının daha iyi olduğuna inanmaktadır. Edward bunu egzersiz ve olumlu bir tutum için iyi bir şekilde ifade etti: "Bunlar [eklemler] yaşayan şeyler olduğu için, muhtemelen kendilerini mümkün olduğunca onarma gücüne sahipler. Dolayısıyla, kullanımın onarım sürecine yardımcı olmaya devam ettiğine ve kullanmamanın onarılmamasını ve dolayısıyla daha da kötüleşmesini teşvik etme eğiliminde olduğuna inanıyorum". "Bence olumlu bir tutum en önemli şeydir; muhtemelen bazı insanların söylediği gibi 'ah, canım, bir daha asla yürüyemeyeceğim' demek değil".

Üst tema 5: Tarihsel faaliyetler kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına katkıda bulunur

Katılımcılar, faaliyetin yapısal değişiklikler üzerindeki algılanan etkisine dayalı olarak CMP'lerine katkıda bulunduğuna inandıkları iş, egzersiz ve hobiler dahil olmak üzere geçmiş deneyimlerini tanımlamıştır. 

Üst tema 6: Kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının temel nedeni biyolojik faktörlerdir

Tüm katılımcılar, yapısal değişiklikler ve duruş da dahil olmak üzere kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına katkıda bulunduğuna inandıkları biyolojik faktörleri dile getirmiştir. Katılımcılar genellikle psikolojik veya sosyal faktörler gibi diğer inançlarını, bunları algılanan biyolojik faktörlerle ilişkilendirme yeteneklerine dayandırmıştır; örneğin Tony, "Her iki bileğimde de kesinlikle artri̇t var ve bunun IT işinden ve ellerin her zaman bulunduğu pozisyondan kaynaklandığını söyleyebilirim" demiştir. Bu durum, biyolojik faktörlerin kronik kas-iskelet sistemi ağrısını açıklayan kapsayıcı inanç olduğunu göstermektedir. Ayrıca, görüşmenin sonunda katılımcılardan kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının nedenine ilişkin "temel" inançlarını belirtmeleri istenmiş ve beş katılımcı biyolojik faktörleri belirtmiştir.

Sorular ve düşünceler

Mevcut sonuçlara nasıl bakmalıyız? Her şeyden önce, belirlenen temaların belirli bir yerde, belirli bir sağlık sistemine bağlı sadece 6 kişiden geldiğini anlamalıyız. Bu bulguları hiçbir şekilde kronik kas-iskelet sistemi ağrısı çeken tüm hastalara genelleyemeyiz. Ancak araştırmacıların amacı bu değildi. IPA analiz yöntemleri kullanılarak, bir konunun derinliğine genişliğinden daha fazla öncelik verilmektedir. Amaç, geniş bir popülasyonda ağrı deneyimlerinin yaygınlığını ölçmek değil, ağrı deneyimlerinin derinlemesine ve ayrıntılı bir şekilde anlaşılmasını sağlamaktı. bireylerin ağrıları nasıl anlamlandırdıkları. Zengin, deneyimsel verilere odaklanmak IPA'nın temelidir ve ağrıyla yaşamanın salt nicel yöntemlerle gözden kaçırılabilecek anlam oluşturma süreçleri, bilişsel, duygusal ve sosyal boyutları hakkında içgörü sağlamayı amaçlamaktadır. Bu bireylerden gelen örnekleri, kronik ağrı hakkındaki düşünce biçimlerini daha iyi anlamak için kullanabiliriz. Bu bilgilerle, etkili fizyoterapi müdahalelerinin önünde engel teşkil edebilecek inanç kalıplarını belirleyebiliriz.

Baskın ve kapsayıcı tema şu inançtı biyolojik faktörler kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının nedenidir. Tüm katılımcılar vücutlarındaki yapısal değişikliklerin ağrılarına neden olduğunu vurgulamıştır. Stres veya duyguları kabul eden katılımcılar bile nihayetinde biyolojik açıklamalara geri dönerek psikososyal faktörlerin ancak yapısal veya mekanik mekanizmalara dönüştürülebildikleri ölçüde kabul edilebilir olduğunu öne sürmüşlerdir. Hakkında doğrudan soru sorulduğunda ana Altı katılımcıdan beşi ağrılarının nedenini biyolojik faktörler olarak belirtmiştir. Bu çerçevelemenin diğer tüm inançları organize ettiği, psikolojik ve sosyal deneyimlerin ikincil, sonuçsal veya alakasız olarak yorumlandığı görülmüştür.

Katılımcılar, vücutlarında kronik ağrıya yol açan yapısal değişikliklerin bir tür aşınma ve yıpranma. İşin kümülatif yıpranmaya, kötü duruşa veya yaralanmaya neden olduğuna inanılıyordu. Spor ve fiziksel hobiler, yıllar sonra dejenerasyona yol açacak şekilde "vücuda çok fazla yük bindiriyor" olarak görülüyordu.

Başa çıkma stratejileri, yüksek ve orta düzeyde engelli katılımcılar ile düşük veya orta düzeyde engelli katılımcılar arasında farklılık gösteriyor gibi görünmektedir. İlk grup genellikle uyumsuzluk tanımlamıştır başa çıkmafelaketleştirme, kaçınma ve dış kontrol odağı da dahil olmak üzere. İkinci grupta daha uyumlu ya da olumlu başa çıkma stratejileri, çözüm odaklı davranış, olumlu tutumlar, hareket ve egzersiz bulunmaktadır.

• Kronik kas-iskelet sistemi ağrısının etkisi yüksek olanlarda daha fazla 
  • Genellikle yapısal hasarla ilgili abartılı inançlara odaklanan felaket düşünceleri (örn. "parçalanan diskler", "kemik üstünde kemik"). 
  • Kaçınma davranışları arasında egzersizi durdurma, aktiviteyi azaltma, dinlenmeyi artırma, iş değiştirme veya işten tamamen ayrılma yer almaktadır. 
  • Dış kontrol odağı, tek rahatlama aracı olarak ilaç kullanımı veya tıbbi çözümlere güvenme şeklinde kendini göstermiştir.
• Ağrının yaşamları üzerindeki etkisi orta ila düşük düzeyde olanlar daha fazla konuştu
  • Çözüm odaklı başa çıkma: katılımcılar bilgi aradıklarını, durumlarını yeniden çerçevelendirdiklerini, sorun çözdüklerini ve yönetim kararlarını sahiplendiklerini ifade etmişlerdir. Ağrı, mücadele etmek yerine birlikte çalışılması gereken bir şey olarak görülmüştür.
  • Olumlu tutumlar: Bu tutumlar arasında kendine güvenme, alevlenmeleri rasyonelleştirme, değer verilen faaliyetlerde sebat etme ve kontrol duygusunu sürdürme yer almaktadır. Bu katılımcılar genellikle kendilerini "pes edebilecek" veya felakete sürüklenebilecek diğer kişilerle dolaylı olarak karşılaştırmıştır.
  • Olumlu bir başa çıkma stratejisi olarak egzersiz: Katılımcılar vücutlarını kullanmaya devam etmenin faydalı olduğuna inanmakta ve bunu genellikle yarı-biyolojik terimlerle çerçevelemektedir (örneğin, sağlıklı kalmak için kullanılması gereken eklemler). Ağrı kabul edildiğinde bile, aktivite tehdit edici olarak görülmemiştir.

En önemlisi, katılımcıların çoğu inanmadı bu uyumsuz başa çıkma stratejileri ağrılarını daha da kötüleştirmiştir. Aksine, kaçınma ve dinlenme genellikle şu şekilde algılanmıştır yardımcı veya koruyucu daha fazla hasara karşı. Bu tür davranışların kronik ağrıya katkıda bulunan faktörler olup olmadığı açıkça sorulduğunda bile, katılımcılar genellikle bu fikri reddetmiştir.

Bu da uygulamada farklı bir yaklaşıma ihtiyacımız olduğu anlamına gelmektedir. Çeşitli tıbbi bakım ortamlarında sıklıkla olduğu gibi, bir kişinin ağrısını yapısal "hasarın" varlığı ya da yokluğu etrafında çerçevelemek yerine, karşımızdaki kişinin inançlarını keşfetmeliyiz. Kronik ağrıya katkıda bulunan sıkıntı verici faktörler ve bilinen uyumsuz faktörler belirlendiğinde, nedensellik atamadan bu deneyimi doğrulayarak başlayabiliriz. Sinirbilim eğitimini uygulayarak ve birinin psikolojisine işaret etmek yerine sinir sistemi hassasiyetini nasıl artırabileceğini açıklayarak, o kişiye bir anlayış duygusu vermeye çalışabiliriz. Örneğin, açıklanamayan bir ağrısı olan ve bununla yaşamak zorunda olduğunu duyan ve "her şey" denendiği için bu konuda "hiçbir şey" yapılamayacağı söylenen birine (ki bu benim şahsen pratikte sıkça karşılaştığım bir durumdur), örneğin şöyle diyerek deneyimlerini doğrulayabilirsiniz: "Yaşadığınız her şey göz önüne alındığında, sinir sisteminizin yüksek alarmda olması mantıklıdır, ancak bu 'kafanızın içinde' olduğu anlamına gelmez".  

Daha önceki sağlık hizmeti karşılaşmalarında olumsuz deneyimler yaşamış olanlar için, sağlık hizmeti sağlayıcılarına olan güvenlerini yeniden kazanmamız için hala açık bir kapı olabileceğinin farkında olmalıyız, ancak "sisteme" karşı güvensizlik ve öfke duyguları olabileceğinin de farkında olmalıyız. Burada ilk odak noktanız terapötik ittifakı geliştirmek olmalıdır. Bu hastaların çoğuna A veya B yapmalarının söylendiğinin farkında olun. "Her şeyi denemişler", ancak "her şey başarısız olmuş". Bu durumlarda, klinik uygulamada, odağı henüz "yapılmamış" olanı bulmaya kaydırma eğilimindeyim. Bazen, şu ana kadar neyin yararlı olduğu yerine neyin yararsız olduğunu sorabilirsiniz. Ya da bu karşılaşmanın geçmiş deneyimlerden farklı hissettirmesi için neye ihtiyaçları olduğunu düşündüklerini. Yaklaşımınızı önceki yararsız karşılaşmalardan farklılaştırmaya çalışmak için zaman ayırın. Ve sessizlikleri doldurmak yerine düşüncelerinde ne olduğunu ifade etmelerine izin vermeye çalışın. Müdahalelerinizin tutarlı, şeffaf ve empati dolu olması ve güvenli bir alan yaratması gerekecektir. Ancak, hastanın "belirli bir tedaviyi alan bir nesne" yerine sürecin bir parçası olduğunu hissetmesini sağlamak için işbirliğine dayalı muhakeme uygulamaya çalışın. Aşırı iyimser olmaktan veya "bunu senin için düzelteceğim", "her şey yoluna girecek" gibi genel güvenceler kullanmaktan kaçının, ancak "bunu birlikte çözelim" gibi işbirlikçi bir dil kullanmaya çalışın. Ve en önemlisi, ne yaptığınızı açıklamak yerine neden bir şey yaptığınızı açıklayın. Kademeli maruziyet, vücudun neler yapabileceğini keşfetmek için bir strateji olarak kullanılabilir ve bunu Sinir Sistemi tepkilerini test etmenin bir yolu olarak çerçeveleyebilirsiniz. 

Tema 3, yüksek ve orta düzeyde engelliliği olan hastaların felaketleştirme, aktiviteden kaçınma ve dış kontrol odağı gibi başa çıkma davranışlarını yaygın olarak benimsediklerini, ancak bu stratejilerin kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına katkıda bulunduğunu düşünmediklerini vurgulamaktadır. Fizyoterapi uygulamasında bu, kaçınma ve dinlenmenin ağrıya potansiyel olarak katkıda bulunduğu kabul edilmek yerine koruyucu olarak aktif bir şekilde savunulabileceği anlamına gelir. Bu davranışları uyumsuz olarak etiketleyerek veya inançları düzeltmeye çalışarak, muhtemelen terapötik ittifakınızı zayıflatan bir direnç hissedilebilir. Bu nedenle, değerlendirmenizi hastanın kaçınmasının ardındaki mantığı ve zarar beklentilerini anlamaya öncelik vererek yapın, bu görüşlere hemen meydan okumayın. Kademeli aktivite ve maruziyet, inançları değiştirmeyi amaçlayan tedavilerden ziyade (doku) toleransı hakkında kanıt toplamak için güvenli deneyler olarak çerçevelendiğinde müdahaleler daha etkili olabilir. Bu yaklaşım, fizyoterapistlerin hastaların ağrılarına ilişkin mevcut açıklayıcı modellerine saygı duyarken fonksiyonel değişimi teşvik etmelerine olanak tanır.

İnekçe konuş benimle.

Bu nitel çalışmanın raporlanması, COREQ (Nitel Araştırma Raporlaması için Konsolide Kriterler) kılavuz ilkelerine sıkı sıkıya bağlıdır. Bu taahhüt, okuyucuların bulguların güvenilirliğini ve aktarılabilirliğini tam olarak değerlendirmesine olanak tanıyan maksimum şeffaflık ve metodolojik titizlik sağlar. COREQ'ye bağlılık, yüksek kaliteli nitel raporlama uygulamalarına bağlılığı gösterir.

Çalışmanın bir sınırlaması da örneklem büyüklüğünün küçük olmasıdır (6 katılımcı). Ayrıca, üç farklı engellilik düzeyi grubu aşağıdaki şekilde oluşturulmuştur Bu kişileri kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının yaşamları üzerindeki etkisine göre sınıflandırmak. Buna rağmen Kronik ağrıya katkıda bulunan faktörlerin daha geniş bir şekilde anlaşılmasına yol açan bu kategorilerin sınıflandırılması standartlaştırılmış bir yönteme dayanmamaktadır.

Eve götüren mesajlar

Kronik kas-iskelet sistemi ağrıları nedeniyle en fazla sakatlık yaşayan kişiler, sıklıkla ciddi sıkıntı ve uyumsuz başa çıkma yöntemleri sergilemelerine rağmen, durumları için biyopsikososyal açıklamaları en az onaylayan kişiler olabilir.  

Kronik kas-iskelet sistemi ağrısı olan kişilerle çalışırken, rehabilitasyon programlarına başlamadan önce, onların özgün durumlarını keşfetmek önemlidir. Hikayelerinin ve ağrı resimlerinin bir parçası olarak, yaşadıkları yaralanma veya ağrının doğası hakkındaki inançlarını keşfedebiliriz. 

İnanç değerlendirmesi ve terapötik ittifak, özellikle yerleşik biyomedikal açıklayıcı modellere sahip bireylerde etkili müdahale için muhtemelen ön koşullar olacaktır. Yeterli güven olmadan inançları doğrudan değiştirme veya psikososyal çerçeveler sunma girişimleri, ayrılma riskini doğurabilir veya dirençi güçlendirebilir. Klinikte, inançları değiştirmeye çalışmadan önce kademeli aktivite veya maruz bırakma gibi davranış değişikliği stratejileriyle başlamak daha iyi olabilir. Bu sayede hastalar hissetmek Sorunlarına neyin yol açtığı konusunda farklı düşünmeden önce güvenli ve yetenekli olmalıdırlar. Bu nedenle, hemen fikirlerini değiştirmeye çalışmak yerine, işlevi, güveni ve deneyim yoluyla öğrenmeyi ön plana çıkaran esnek, hasta odaklı iletişimi kullanmak gerçekten önemlidir.

Referans

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Neden hala ağrınız olduğunu düşünüyorsunuz? Bireylerin kronik kas-iskelet sistemi ağrılarına katkıda bulunan biyopsikososyal faktörlere ilişkin inançları: nitel bir araştırma. BMC Kas-iskelet Sistemi Disord. 2025 Aralık 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.