Araştırma Ayak Bileği/Ayak 17 Ekim 2023
Chimenti ve ark. (2023)

Aşil Tendinopatisini Nasıl Açıkladığınız Önemli mi?

Aşil tendinopatisini açıklayın

Giriş

Aşil tendinopatisi, bir kişinin yaşam kalitesini ve spor veya fiziksel aktiviteye katılma yeteneğini etkileyebilecek uzun süreli semptomlarla karakterize bir durumdur. Egzersiz temelli rehabilitasyonun tercih edilen bir seçenek olmasına rağmen, birçok kişi rehabilitasyonu bıraktığında semptomlar yaşamaya devam etmektedir. Bu bağlamda, genellikle egzersiz terapisinin ağrı eğitimi ile birlikte verilmesi ve böylece bireyin durumu hakkında bilgi edinmesi düşünülmektedir. Biyopsikososyal model, rehabilitasyon ve araştırmalara yaygın bir şekilde dahil edilmiştir ancak genellikle "biyo" kısmı unutulduğu için suçlanmaktadır. Bu çalışmada yazarlar, biyopsikososyal bir açıklama yoluyla verilen ağrı eğitimi ile daha biyomedikal odaklı olan patoanatomik eğitimi, ağrı ve fonksiyon sonuçları açısından karşılaştırmaya çalışmışlardır.

 

Yöntemler

Bu çalışma, Aşil tendinopatisini bir hastaya nasıl açıkladığınızın önemli olup olmadığını araştırdı. Bu nedenle, bir egzersiz programına katılan ve biyopsikososyal ya da biyomedikal ağrı açıklaması almak üzere rastgele tahsis edilen kronik Aşil tendinopatisi olan katılımcıları karşılaştırmışlardır. Birincil amaç, 8. haftada ağrı ve fonksiyonel sonuçlardaki farkı karşılaştırmaktı.

Aşil tendonu birincil ağrı yeri olduğunda hem orta hem de insersiyonel Aşil tendinopatisi olan kişiler dahil edilebilmiştir. Semptomların ağırlık taşıma aktiviteleriyle tetiklenmesi ve yürürken, topuk kaldırırken veya zıplarken en az 3/10'a yükselmesi gerekiyordu.

Katılımcılar 7 hafta boyunca 30 dakikalık 6 ila 7 gözetimli seans aldıkları bir egzersiz programına kaydedilmiştir. İlk oturum 45 dakika sürmüştür. Ayak bileği dorsifleksiyonu sırasında ağrısı şiddetlenenlere ek topuk yükseltme egzersizleri verilmiştir. İkinci dönem olan 9 ila 12 hafta arasında katılımcılara ev egzersizleri yapmaları söylenmiştir.

Gruplar arasındaki tek fark eğitim programının içeriğiydi. Biyopsikososyal açıklama seçilen içeriğe dayanmakla birlikte ağrının nörofizyolojisine biyopsikososyal bir bakış açısını vurgulamıştır. Ayrıca, ağrı katastrofizasyonu ve kinezyofobinin etkisine değinmiştir. Kalıcı etkiler yaratmak üzere ağrıyı iyileştirmek için fiziksel aktiviteyi teşvik eder. Aşil tendinopatisinin biyomedikal açıklamasını alan katılımcılar, durumun patofizyolojisi ve ağrının biyomedikal kaynakları hakkında bilgi edindi. Ayrıca, tendon yükleme programına katılımları sırasında bu bilgileri uygulamaları gerekmiştir. Diğer gruba benzer şekilde, program genel fiziksel sağlığı iyileştirmenin bir yolu olarak egzersize katılımı teşvik etmiştir.

Egzersiz programı nelerden oluşuyordu? Her iki grup için de aynı program düzenlenmiştir. Aşama 1'de, programın vurgusu izometrik egzersizler üzerineydi. Aşama 2 ve 3 sırasıyla topuk yükseltme ve Aşil tendonunun yaylanma işlevine odaklanmıştır. İlerlemeler, aşağıda gösterildiği gibi, semptomlara ve egzersizleri tamamlama becerisine dayalı olarak zamana ve önceden belirlenmiş kriterlere göre yapılmıştır.

Aşil tendinopatisini açıklayın
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

Hem midportion hem de insersiyonel Aşil tendinopatisi olan katılımcılar RKÇ'ye dahil edildiğinden, topuk kaldırma egzersizleri düşüş fazı olmaksızın düz zeminde gerçekleştirilecek şekilde standardize edilmiştir. Katılımcılar rekreasyonel egzersize katılmaya ve bunu haftalar geçtikçe kademeli olarak artırmaya teşvik edildi. Bunu teşvik etmek için, rekreasyonel faaliyetlere katılım sırasında ağrılarının şiddetlenmesini en aza indirecek modifikasyonlar verilmiştir. Değişikliklere örnek olarak topuk kaldırma, daha kısa adım uzunlukları ve faaliyet süresinin değiştirilmesi verilebilir.

Sonuç ölçümleri başlangıçta ve 8 haftalık birincil sonlanım noktasında elde edilmiştir. Takip 12 hafta sonra yapılmıştır. Toplam 5 alan değerlendirilmiştir:

  1. Ağrı: Topuk kaldırma sırasında hareketle uyarılan ağrı, hareketin hemen ardından NPRS ile ölçülmüştür. Burada minimal klinik olarak önemli fark 2 puandır.
  2. Kendi bildirdiği işlev: Hasta Tarafından Raporlanan Sonuçlar Ölçüm Bilgi Sistemi (PROMIS) aracı. Bu araç 7,6-8,4 puanlık minimal klinik olarak önemli bir farka sahiptir.
  3. Psikososyal faktörler: Tampa Kinezyofobi Ölçeği (TSK-17) ile ölçülmüştür. Skorun 37'den fazla olması hareket korkusunun arttığını gösterir ve klinik olarak önemli minimum fark 5,5 puandır.
  4. Performansa dayalı işlev: Performansa dayalı işlev görevleri şu sırayla tamamlanmıştır: kendi seçtiği bir hızda yürüme, hızlı bir standart hızda yürüme (Froude 471), topuk kaldırma ve sıçrama. Bu hareketler, 3D hareket analizi ile iyi bir şekilde uygulandığında değerlendirilmiştir.
  5. Merkezi sinir sistemi nosiseptif işleme: Basınç ağrı eşiğini belirlemek için basınç algometresi kullanılarak bir duyusal test protokolü uygulanmıştır.

 

Sonuçlar

Bu RKÇ'ye kronik Aşil tendinopatisi olan altmış altı katılımcı dahil edilmiştir. Biyopsikososyal eğitim ve biyomedikal eğitim gruplarında sırasıyla ortalama 14 ila 18 ay boyunca Aşil tendinopatisinden muzdarip olmuşlardır. Her iki grupta da insersiyonel Aşil tendinopatisinden biraz daha fazla kişi etkilenmiştir. Ortalama olarak, çoğu fizyoterapist olmak üzere 2 tedarikçiden bakım hizmeti almışlardır. Ortalama 5 tedavi denediler. Bunların %60'ından fazlası daha önce güçlendirmeyi denemiştir. Terapiye oldukça dirençli bir nüfus gibi görünüyor.

Gruplar, topuk kaldırma çalışması ve sıçrama yüksekliği dışında başlangıçta iyi dengelenmiştir. Topuk kaldırma çalışması, tamamlayabildikleri maksimum topuk kaldırma sayısı (n) için ayak bileği yüksekliğindeki değişimin vücut ağırlığı ile çarpımının toplamı olarak ölçülmüştür. Biyopsikososyal eğitim alan grupta bu ortalama 619 Nm iken, biyomedikal odaklı eğitim alan grupta 834 Nm'ye eşittir. Biyomedikal eğitim alan grupta başlangıçtaki sıçrama yüksekliği yaklaşık 4 santimetre daha azdı.

Aşil tendinopatisini açıklayın 2
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

Sekiz hafta sonunda, biyopsikososyal ağrı bilimi eğitimi biyomedikal odaklı eğitimden daha etkili değildi. Her iki grupta da hareketle uyarılan ağrıda, birinin diğerine üstünlüğü olmaksızın benzer iyileşmeler görülmüştür. Başlangıçtan 8. haftaya kadar ortalama 3 puanlık bir azalma gözlenmiştir.

Aşil tendinopatisini açıklayın 3
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

PROMIS Fiziksel Fonksiyon ile ölçülen fonksiyon zaman içinde artmamıştır.

Aşil tendinopatisini açıklayın 4
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

Her iki grup da zaman içinde maksimal topuk kaldırma sayılarını geliştirmeyi başardı, yine bir grup diğerinden üstün değildi.

Aşil tendinopatisini açıklayın 5
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

Bildirilen kinezyofobi düzeyi her iki grupta da çalışma boyunca azalmış ve bu iyileşme 12. haftada da devam etmiştir. PPT ile ölçülen koşullu ağrı modülasyonunda herhangi bir iyileşme görülmemiştir.

Aşil tendinopatisini açıklayın 6
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

Sorular ve düşünceler

  • Ağrı alevlendiğinde ne yapıldı? Hastanın içinde bulunduğu evredeki egzersizler azaltıldı veya bir önceki evredeki egzersizlerle değiştirildi. Örneğin, bir katılımcının semptomları topuk kaldırma aşaması sırasında artarsa, katılımcıya topuk kaldırma hareketinin yüksekliğini azaltması, tekrar sayısını azaltması ve/veya semptom şiddetlenmesi çözülene kadar topuk kaldırmayı izometri ile değiştirmesi talimatı verilmiştir.
  • PROMIS Fiziksel Fonksiyon anlamlı bir iyileşme göstermezken, VISA-A iyileşmiştir. Ekleme aşil tendinopatisi olan katılımcılar ile midportion aşil tendinopatisi olan katılımcılar arasında fark bulunmamıştır. Her iki araç da fiziksel işlevi değerlendirirken, aralarında bazı farklılıklar vardır. PROMIS Fiziksel Fonksiyon aracı çeşitli sağlık durumlarında ve popülasyonlarda kullanılabilecek daha genel bir ölçüm iken, VISA-A anketi Aşil tendinopatisine özgüdür.
    • PROMIS aracı, fiziksel fonksiyonun etkili ve hassas bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanıyan bilgisayar uyarlamalı testi kullanırken, VISA-A anketi bir dizi sabit maddeden oluşmaktadır.
    • Yazarlar bu durumun PROMIS aracındaki tavan etkisinden kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir.
  • Bu popülasyondaki iyileşmeyi belirleyen faktörler nelerdir? Çok değişkenli doğrusal regresyon analizi yapılmış ve başlangıçta daha yüksek hareketle uyarılan ağrı ve PROMIS öz yeterliliğinde daha fazla artışın hareketle uyarılan ağrıda daha fazla azalma ile ilişkili olduğu ortaya çıkmıştır. Öz yeterlilikteki her 10 puanlık artış için, hareketle uyarılan ağrıda 0,6 puanlık bir azalma olmuştur. Bu model, hareketle uyarılan ağrının iyileşmesindeki varyansın yaklaşık %60'ını açıklamıştır. Model 2, aşağıda gösterildiği gibi, VISA-A'daki değişime bakmıştır, ancak bu birincil sonuç olmadığından, bunu dikkate almanın uygun olmadığını söyleyebilirim.
Aşil tendinopatisini açıklayın 7
Kimden? Chimenti ve diğerleri, Ağrı (2023)

 

  • Belki de herkesin ağrı bilimi eğitimine ihtiyacı yoktur. Bu, herkese uyan tek bir tedavi yaklaşımıyla ilgili değildir. Hastalarım bir açıklama istediğinde onlara ilk açıklayan ben olsam da, kesinlikle onları her seferinde ağrının nörofizyolojisi hakkında eğitmiyorum. Bazen açıklamanın biyografi kısmına daha fazla önem verirsiniz. Diğer durumlarda ise psiko veya sosyal yönler daha önemlidir. Pragmatik çalışmalar bu konuda önemli bir ışık tutabilir.
  • Yakın tarihli bir sistematik inceleme ve meta-analizde, Siddall ve arkadaşları, 2022 ağrı eğitimi egzersizle birleştirildiğinde ağrı ve engellilikte daha fazla azalma olduğunu bulmuştur. Bu çalışma neden başka sonuçlar gösteriyor? Siddall'ın makalesini okurken, Aşil tendinopatisi olanlardan farklı bir popülasyonu dahil ettiklerini görebilirsiniz. "Kronik kas-iskelet sistemi ağrılarından" bahsediyorlar, ancak çalışmayı incelediğinizde, sadece boyun, sırt ve omurga ağrısı olan popülasyonları dahil ettiklerini görüyorsunuz.
  • Hastamızın başka bir fizyoterapistten tavsiye ve tedavi aldığını bildiğimizde fizyoterapi uzmanları olarak ne yapabiliriz? Genel olarak şunu söyleyebilirim: daha önceki rehabilitasyonun neye benzediğini, neyin, ne kadar süreyle ve nasıl yapıldığını incelemeye çalışın. Daha önceki rehabilitasyondaki "kayıp halkayı" bulmaya çalışmak için olabildiğince çok bilgi toplayın. Sıklıkla 6 haftada 18 seans fizyoterapiyi tamamladıklarını duyuyorum. Aşil tendinopatisinin hızlı bir şekilde iyileşmediği bilindiğinden, bu seansları aylara yaymak ve hastanıza seanslar arasında kendi kendini yönetmeyi öğretmek çok daha değerli görünmektedir. Fizyoterapi, hastaları tedavi etmekten uzaklaşarak hastalara rehberlik etmeye ve onları güçlendirmeye doğru adım atmaktadır.
  • Biyomedikal eğitim plasebo tedavisi olarak kabul edilmiştir. Bunun gerçek bir plasebo olduğundan şüpheliyim çünkü hasta durumu hakkında daha fazla bilgi sahibi oluyor ve ağrıya neyin sebep olabileceğine dair bir açıklama alıyor. Kapsam, biyopsikososyal bakış açısından farklıdır ancak patolojinin kendisi hakkında önemli bilgiler taşır.

 

İnekçe konuş benimle.

  • Bir taşınma etkisinin meydana gelmiş olması mümkün mü? Makale, gruplar arasında potansiyel bir aktarım etkisinin oluşup oluşmadığına dair bilgi vermemiştir. Her iki gruptaki katılımcıların %50'sinden fazlası, çalışma ekibinin en etkili olduğunu düşündüğü eğitim programını aldıklarına inandıkları için bu iyi bir şeydi.
  • Programda tutarlılık yaratmak için topuk kaldırma egzersizleri düşüşte değil, düz zeminde gerçekleştirilmiştir. Bu, insersiyonel Aşil tendinopatisi olan kişilerde ağrı ve tahrişi önlemek için yapılmıştır. Aşil tendinopatisinin insersiyonel ve midportion olarak ikiye ayrılması daha uygun olabilirdi.

 

Eve götürülecek mesajlar

Bu çalışmada, patoanatomik eğitime karşı biyopsikososyal açıklama yoluyla verilen ağrı eğitiminin ağrı ve fonksiyon sonuçları üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Ağrı eğitimi bir egzersiz programına entegre edilmiştir. Sonuçlara bakıldığında, Aşil Tendinopatisini hastanıza nasıl açıkladığınızın önemli olmadığı görülmektedir. Sekiz hafta sonunda, ne biyomedikal odaklı eğitim ne de biyopsikososyal ağrı bilimi eğitimi daha faydalı olmuştur. Her iki grupta da hareketle uyarılan ağrıda benzer azalmalar gözlenmiş, bir grubun diğerine göre belirgin bir üstünlüğü olmamıştır. Başlangıç ve 8. hafta arasında ortalama 3 puanlık bir düşüş görülmüştür.

 

Referans

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Kronik Aşil tendinopatisinde ağrı bilimi eğitimi artı egzersizin ağrı ve fonksiyon üzerindeki etkileri: kör, plasebo kontrollü, açıklayıcı, randomize bir çalışma. Acı. 2023 Ocak 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Haziran 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Ek referans

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Tartışma belgesi: bel ağrısının biyo-psiko-sosyal modelindeki 'biyo'ya ne oldu? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Haziran 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.

SPORCU REHABİLİTASYONU İÇİN ÜCRETSİZ WEBİNARI

HAMSTRING, BALDIR VE QUADRICEPS YARALANMALARINI ÖNLEMEK İÇİN NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ?

İster üst düzey ister amatör sporcularla çalışıyor olun, onları daha yüksek sakatlanma riskine maruz bırakabilecek bu risk faktörlerini gözden kaçırmak istemezsiniz. Bu web semineri, rehabilitasyon sırasında üzerinde çalışmanız için bu risk faktörlerini tespit etmenizi sağlayacaktır !

 

Alt ekstremite kas yaralanmaları webinar cta
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin