Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Bu çalışma, geniş ve büyük rotator manşet yırtığı olan kişilerde cerrahiye kıyasla egzersizin yaşam kalitesi, engellilik ve ağrı üzerindeki etkinliğini belirlemek için tasarlanmıştır. Bu bilgi özellikle önemlidir çünkü her iki müdahaleyi karşılaştıran çalışmaların çoğu sadece küçük ve orta dereceli rotator manşet yırtıklarını içermektedir. Bu çalışmalarda çoğunlukla egzersiz tercih edilen tedavi seçeneğidir. Rotator manşet yırtığı büyük veya masif olanlarda, tekrar yırtılma olasılığı yüksek olduğu için genellikle ameliyattan kaçınılır. Bu bireyleri etkili bir şekilde bilgilendirebilmek ve onlara tavsiyelerde bulunabilmek için bu gibi çalışmalar çok önemlidir. Peki, büyük ve masif rotator manşet yırtıkları için egzersizin etkinliği nedir?
Bu sistematik derlemede, randomize kontrollü çalışmalar veya yarı randomize kontrollü çalışmalar, aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılayan büyük ila masif rotator manşet yırtıklarının klinik tanısı olan yetişkinleri içeriyorsa uygun bulunmuştur:
Çalışmalar, büyük ve masif rotator manşet yırtıkları için egzersizin etkinliğini incelemek zorundaydı. Egzersiz modları, tek başına bir müdahale olarak veya aktif multimodal yaklaşımın bir parçası olarak aktif destekli, kapalı zincir, dirençli aktif mobilizasyon ve propriyoseptif omuz egzersizlerinden oluşuyordu. Değerlendirilen birincil sonuçlar yaşam kalitesi, engellilik ve ağrıdır ve kanıtların kesinliği GRADE kriterlerine göre değerlendirilmiştir.
Arama sonucunda toplamda 5 makale incelemeye dahil edilmiştir. Makalelerden üçü egzersizi cerrahi olmayan başka bir müdahale ile karşılaştırırken, iki çalışma egzersizi cerrahi ile karşılaştırmıştır. 12. aydaki ağrı skorları, ameliyattan sonra ağrıda 0,47 (%95 CI 0,07-0,88) oranında anlamlı bir iyileşme olduğunu ortaya koymuş ve çok düşük kanıt kesinliği ile desteklenmiştir.
Egzersiz, 6 ay sonra omuz dış rotasyonunda 9°'lik (%95 GA 2,16-16,22) anlamlı bir iyileşme sağlayabilmiş ve düşük kesinlikte kanıtlarla desteklenmiştir.
Sonuçlara beş makale dahil edilmiştir. Ancak bu sistematik incelemenin iki amacı olduğundan, sadece 2 tanesi cerrahiye kıyasla egzersizin etkinliği sorusunu yanıtlamak için uygun bulunmuştur. Bununla birlikte, Şekil 2'de, iki egzersiz ve ameliyat denemesi orman grafiğinde yer almıştır (Lambers Heerspink ve ark. 2015 ve Moosmayer ve ark. 2014), ancak ultrason, tavsiye ve gerektiğinde steroid enjeksiyonlarını egzersizle birlikte veya egzersiz olmadan karşılaştıran bir çalışma da yer almıştır (Ainsworth ve ark. 2009). Meta-analize dahil edilen (ve burada orman grafiğinde gösterilen) az sayıdaki çalışmanın yanı sıra, bu çalışmaların özellikleri bence çok heterojen. Muhtemelen aynı analizde neden 2 egzersiz ve ameliyat denemesi ile 1 tavsiye artı veya eksi egzersiz denemesini karşılaştırdıklarını da merak ediyorsunuzdur.
Meta-analizin sonuçları 2 önemli bulgu ortaya koymaktadır: cerrahi, 1 yıl sonra VAS üzerinde yaklaşık 0,5 puan ile ağrıyı azaltmada daha iyidir ve egzersiz, 6 aylık takipte dış rotasyonu 9° iyileştirir. Klinik açıdan uygun olmadığını düşündüğünüzü duyar gibiyim.
Yazarların bulgularını yayınlamaya devam ettiklerini anlayabilir miyim? Evet, elbette, ilgili bir soru formüle ettiler ve ileriye dönük olarak, formüle ettikleri soruya bir yanıt elde etmek için gereken metodoloji hakkında düşündüler. Daha sonra araştırmalarını kurallara uygun olarak gerçekleştirdiler, ancak araştırmaları yalnızca birkaç çalışma buldu. Tanımladıkları araştırmaya göre sınırlı kanıt olduğu görüldüğü için bu araştırmadan vazgeçmeleri gerekir miydi? Hayır, çünkü protokol tescil edilmişti, bu yüzden incelemelerine devam etmeleri gerekiyordu. Şimdi en azından kanıtların sınırlı olduğunu biliyoruz. Bu inceleme klinik alana çok şey katıyor mu? Hayır, maalesef değil. Peki, başlıkta da belirtildiği gibi, büyük ve masif rotator manşet yırtıkları için ameliyat egzersiz kadar etkili midir? Ya da egzersiz ameliyat kadar etkili midir? Kanıtların kesinliği düşük ila çok düşüktür, bu da daha fazla araştırmanın bu incelemenin sonuçlarını büyük olasılıkla değiştireceği anlamına gelmektedir. Dolayısıyla, başlıktan da anlaşılacağı üzere, bu sonuçlara dayanarak net bir cevap verilememektedir.
Yukarıda belirtildiği gibi, farklar küçüktür ve klinik olarak anlamlı değildir. Bunun yanında, tanımlanan dahil etme kriterleriyle ilgili bazı sorunlar ortaya çıkmıştır. Dahil edilme kriterlerine göre, büyük ila masif yırtıklar "en az 3 cm boyutunda veya ameliyat edilemez" olarak tanımlanmıştır, ancak yırtığın "ameliyat edilemez" olarak nasıl tanımlandığına dair başka bir tanım verilmemiştir. Ayrıca, rotator manşet yırtığı artropatisine ikincil osteoartrit gibi eşlik eden omuz rahatsızlıkları olan hastalar da incelemeye dahil edilmiştir. Burada bunun sonuçları nasıl etkilediğini sorgulayabiliriz. Ne yazık ki, burada eşlik eden patolojileri olan hastaların yüzdesi bildirilmemiştir. Bu iki husus, bu çalışmanın sonuçlarını hastanızın özellikleriyle karşılaştırabilmek için çok gerekli olacaktır. Ne yazık ki, burada karanlıkta kaldık.
Eğer egzersiz eklem mobilizasyonu, enjeksiyon tedavisi (kortikosteroidler) ve/veya analjezi gibi alternatif yöntemlerle kombine edilmişse, kontrol grubu da aynı alternatif yöntemleri almış olmalıdır. Yani, orada bir sorun yok.
Bu makalenin ifadesi ve başlığı, büyük ve masif rotator manşet yırtıkları için egzersizin ameliyat kadar etkili olduğunu gösteriyor gibi görünmektedir. Yine de, farklar küçüktü ve klinik olarak anlamlı değildi. Kanıtların kesinliği düşük ila çok düşüktür, bu nedenle gelecekteki çalışmalar büyük olasılıkla bu çalışmanın sonuçlarını değiştirecektir. Bu nedenle, sadece bu bulgulara dayanarak büyük ve masif rotator manşet yırtıkları için ne ameliyat ne de egzersiz desteklenmektedir.
Bu çalışmanın ikincil bir amacı da egzersiz müdahalelerinin özelliklerini rapor etmektir. Ne yazık ki yazarlar, medyan CERT puanının 19 üzerinden 7 olduğu sonucuna varmışlardır. Bu puan, RKÇ'lerde egzersiz müdahalelerinin raporlanmasının eksiksizliğine ilişkin bir gösterge vermektedir. Gördüğünüz gibi, egzersiz denemelerinin raporları düşüktür ve bu da farklı müdahaleleri birbiriyle karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır. Yani yapılması gereken çok iş var!
Üniversitenin size söylemediği şey omuz sıkışma sendromu ve skapula diskinezisi hakkında ve nasıl omuz oyununuzu büyük ölçüde geliştirin tek bir kuruş bile ödemeden!