Egzersiz Temelli Düşmeyi Önleme ve Bundan Kimler Faydalanabilir

Giriş

Egzersiz temelli düşme önleme, yaşlı nüfusta düşmeleri önlemek için yaygın olarak kabul edilmekte ve önerilmektedir. Bir Cochrane incelemesi tarafından Sherrington ve diğerleri. (2020), egzersizin toplum içinde yaşayan yaşlı yetişkinlerde düşmeleri %23 oranında azaltabildiğini bulmuştur. Düşmeler hızlı fonksiyonel gerileme için önemli bir risk olduğundan ve hayatta kalma riskini önemli ölçüde azalttığından bu özellikle önemlidir (Vincent ve ark. 2024). Olumsuz etkileri en aza indirmek için kırık sonrası erken rehabilitasyon uygulanmasına yönelik tavsiyeler vardır, ancak düşmelerin gerçekleşmesini önlemek bir birey üzerinde daha da fazla etkiye sahip olabilir. Düşmeyi önleme egzersiz eğitimini etkili bir şekilde reçete etmek için, doğru bireyleri etkili bir şekilde hedeflemek amacıyla bundan en çok kimin faydalanabileceğini daha iyi anlamalıyız. Ancak, egzersiz temelli bir düşme önleme programından kimlerin faydalanabileceği sorusu kapsamlı bir şekilde araştırılmamıştır. Bu nedenle, bu çalışmada, başlangıçtaki yürüme hızının bu popülasyonda düşmeleri önlemeyi hedefleyen bir egzersiz programının etkinliğini değiştirip değiştirmediği sorgulanmıştır.

Yöntemler

Bu çalışma, Liu-Ambrose ve arkadaşları tarafından 2019 yılında yayınlanan ve bir önceki yıl senkopal olmayan bir düşme yaşayan 70 yaş ve üstü toplum içinde yaşayan katılımcıların dahil edildiği 12 aylık randomize kontrollü bir çalışmanın (RCT) ikincil analizidir. Bu kişiler Kanada'nın Vancouver kentindeki bir düşme önleme kliniğinden alınmıştır.

Düşme Önleme Kliniğinde, Amerikan Geriatri Derneği Düşme Önleme Kılavuzuna dayalı olarak bir geriatri uzmanı tarafından tıbbi muayene ve tedavi de dahil olmak üzere düşme riski değerlendirmesi yapılmıştır. Bu, aşağıdaki algoritmayı izlemiş ve bu çalışmada standart bakım yolu olarak etiketlenmiştir ve gerektiğinde ilaç ayarlamalarını, yaşam tarzı önerilerini ve diğer sağlık uzmanlarına yönlendirmeyi içerebilir.

Egzersiz temelli düşme önleme — Kimden? Rice ve diğerleri, Phys Ther. (2025)

Uygun adaylar, Fizyolojik Profil Değerlendirme skorunun yaş normatif değerlerinin en az 1 standart sapma üzerinde olması veya Zamanlı Kalk ve Yürü Testi skorunun 15 saniyeden fazla olması ya da son bir yıl içinde 2 veya daha fazla senkopal olmayan düşme öyküsü olması nedeniyle gelecekte düşme riskinin daha yüksek olmasına göre seçilmiştir. Ayrıca, Mini-Mental Durum Muayenesinde en az 24/30 puanla gösterildiği gibi normal bilişe ve geriatristlerin uzman görüşüne göre en az 1 yıllık yaşam beklentisine sahip olmaları gerekiyordu. Üç metreden fazla yürüyebilmeleri gerekiyordu.

Nörodejeneratif hastalık, demans, inme veya karotis hassasiyeti (senkopal düşme) öyküsü olan hastalar hariç tutulmuştur.

Orijinal RKÇ, katılımcıları ya yukarıda bahsedildiği gibi standart bakıma ya da egzersiz temelli düşme önleme programına randomize etmiştir. Bu egzersiz programı, aşamalı zorluk seviyelerine sahip 5 güçlendirme egzersizi içerir:

Diz ekstansörleri (4 seviye)
Diz fleksörleri (4 seviye)
Kalça abdüktörleri (4 seviye)
Ayak bileği plantar fleksörleri (2 seviye)
Ayak bileği dorsifleksörleri (2 seviye)

Birkaç aşamalı denge yeniden eğitim egzersizi vardı:

Diz bükme (4 seviye)
Geriye doğru yürüme (2 seviye)
Yürüme ve etrafında dönme (2 seviye)
Yana doğru yürüme (2 seviye)
Parmakla yürüme (2 seviye)
Topuktan parmak ucuna geriye doğru yürüme (1 seviye)
Oturarak ayakta durma (4 seviye)

Bu egzersizler katılımcıların evlerinde fizyoterapist tarafından reçete edilmiştir. Katılımcılara egzersizleri açıklayan bir müdahale kılavuzu ve egzersizleri zaman içinde zorluk derecesinde ilerletmek için manşet ağırlıkları verildi.

İlk ziyaretten sonra, katılımcılardan egzersizleri haftada 3 kez, seans başına yaklaşık 30 dakika boyunca tamamlamaları istenmiştir. Fizyoterapist, egzersizlerin uygulanışını izlemek ve mümkün olan yerlerde egzersizleri ilerletmek için ilk ziyaretten sonra her 2 haftada bir 3 kez geri geldi. Son beşinci ziyaret 6. ayda planlanmıştır. Egzersize dayalı düşme önleme programının yanı sıra, katılımcılar haftada en az iki kez 30 dakika yürümeye teşvik edilmiştir.

Başlangıçta aşağıdaki ölçümler elde edilmiştir:

Montreal Bilişsel Değerlendirme kullanılarak global biliş (0-30, daha yüksek puanlar daha iyi performansı gösterir
Fonksiyonel Komorbidite Endeksi (0-18, yüksek puanlar daha fazla komorbiditeye işaret eder
Lawton ve Brody Enstrümantal Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği ile değerlendirilen bağımsız yaşam becerileri (0-8, yüksek puanlar daha fazla bağımsızlığı gösterir)
Ruh hali, 15 maddelik Geriatrik Depresyon Ölçeği ile (0-15, 5 veya daha düşük puanlar normal ruh halini temsil eder)
Rahat yürüme hızı, katılımcıların durdukları yerden başlayıp 4 metreyi gösteren bir çizgi boyunca yürüdükleri 4 metre yürüme testi ile değerlendirilmiştir. Zamanları hıza (m/s) dönüştürülmüş ve Dünya Yaşlı Yetişkinler için Düşme Önleme ve Yönetimi Kılavuzuna göre yavaş (≤ 80 m/s) veya normal (> 80 m/s) olarak kategorize edilmiştir.

Birincil sonuç, aylık düşme takvimleriyle yakalanan, 12 ay boyunca kendi bildirdiği düşme oranıydı. İkincil sonuçlar fiziksel ve bilişsel işlevleri ölçmüş ve Kısa Fiziksel Performans Bataryası (SPPB), Zamanlı Kalk ve Yürü Testi ve Rakam Sembol Değiştirme Testini (DSST) içermiştir.

SPPB denge ve hareketliliği ölçer ve statik denge testi, 5 kez otur-ayağa kalk testi ve 4 metre yürüme testinden oluşur. Skorlar 0 ila 12 arasında değişmektedir ve düşük skorlar gelecekteki mobilite engelliliğinin öngörücüsüdür.
Süreli Kalk ve Yürü Testi, daha uzun sürelerin daha kötü performansa işaret ettiği fonksiyonel hareketliliği ölçer
Bilişsel işlevsellik DSST ile ölçülür. Katılımcılara semboller ve karşılık gelen sayılardan oluşan bir lejant sunulur ve katılımcıların bir dizi boş sayıyı doğru karşılık gelen sembollerle etiketlemeleri gerekir. Puanlar 0-84 arasında değişmekte olup, daha yüksek puanlar daha iyi performansa işaret etmektedir. Düşük performans, majör mobilite engelliliğini ve müteakip düşmeleri öngörüyor Davis ve diğerleri. (2017).

Bu çalışmanın birincil amacı, müdahalenin sonraki düşmeler üzerindeki etkilerini değerlendirmek ve yavaş veya normal yürüme hızının etkileri etkileyip etkilemediğini belirlemektir. Ayrıca, kişinin başlangıçtaki yürüyüş hızının, egzersizin düşme oranlarındaki farklılıklar üzerindeki etkisini değiştirip değiştirmediği de araştırılmıştır.

Sonuçlar

344 katılımcı bu çalışmaya dahil edilmiş ve standart bakım grubuna veya egzersiz grubuna eşit olarak randomize edilmiştir. Temel özellikleri aşağıda gösterilmiştir.

134 katılımcı başlangıçta yavaş yürüme hızına sahip olarak kategorize edilmiş ve 210 katılımcı normal başlangıç yürüme hızına sahip olmuştur. Yavaş yürüme hızına sahip katılımcılar arasında başlangıç özellikleri açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Normal yürüme hızına sahip katılımcılar, standart bakım grubunda (ort=81,31 yıl; SD=5,76 yıl) egzersiz müdahale grubuna (ort=79,70 yıl; SD=5,69 yıl) göre daha yaşlıydı (P =.04).

Başlangıçtaki yürüme hızına göre tabakalandırılmış düşme oranları üzerindeki etki

Birincil RKÇ, egzersize dayalı önleme programına randomize edilenlerde, bir geriatrist tarafından sağlanan olağan bakımı alanlara kıyasla daha düşük bir sonraki düşme oranı bulmuştur. Mevcut analiz, başlangıçtaki yürüyüş hızının düşmeyi azaltmada gözlemlenen iyileşmeler üzerindeki etkisine odaklanmıştır. 6. ayda, başlangıçta yavaş yürüme hızına sahip olanlar için 0,56'lık bir olay oranı (IRR) bulunurken, başlangıçta normal yürüme hızına sahip olanlar için bu oran 0,88'dir. Bu şu anlama gelir egzersiz müdahalesi yürüme hızı yavaş olanlarda düşme oranlarını %44 oranında azaltmıştır başlangıçta. Bu etki 12. ayda ortadan kalkmıştır.

Normal başlangıç yürüyüş hızına sahip olanlar için, müdahalenin düşme oranları üzerinde önemli bir etkisi olmamıştır.

Kişi başı yıllık düşüş oranları

Egzersiz grubunda 6. ayda düşme oranları kişi yılı başına 0,46 iken, standart bakım grubunda kişi yılı başına 0,79'dur. Bu durum 12. ayda her iki grupta da artarak egzersiz grubunda kişi başına yılda 1,81 düşmeye, standart bakım grubunda ise kişi başına yılda 2,95 düşmeye yükselmiştir.

Bu etki başlangıçtaki yürüme hızı için incelendiğinde, başlangıçtaki yürüme hızı yavaş olan kişilerdeki düşme oranları, egzersize dayalı düşme önleme grubuna randomize edilen kişilerde, 6 ayda (tahmini ortalama fark=-kişi yılı başına 0,33 düşme; %95 GA=-0,60 ila -0,06; P =.02) ve 12 ayda (tahmini ortalama fark=-kişi yılı başına 1,14 düşme; %95 GA=-2,16 ila -0,12; P =.03) standart bakım grubundakilere kıyasla kişi yılı başına düşmelerde önemli bir azalma göstermiştir.

Normal yürüme hızına sahip katılımcılar arasında, 6. ayda (IRR=0,88; %95 CI=0,55-1,38; P =,57) ve 12. ayda (IRR=0,67; %95 CI=0,44-1,02; P =,06) egzersiz müdahalesi ve standart bakım gruplarındaki katılımcılar arasında düşme oranlarında anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Kümülatif düşme sayısı

Standart bakım grubunda, egzersiz grubundakilere kıyasla 12 ayda daha fazla sayıda kümülatif düşme görülmüştür. Bu fark, başlangıçtaki yürüyüş hızı durumundan bağımsızdı. Şaşırtıcı bir şekilde, başlangıçta yavaş yürüme hızına sahip olan ve egzersiz grubuna randomize edilen kişiler 12. ayda en düşük kümülatif düşme sayısına sahip olmuştur.

Keşifsel ikincil sonuçlar, birincil analizlerde gözlemlenen iyileşmelerle uyumluydu:

Zamanlı Kalk ve Yürü Testi skorları 6. ayda egzersiz grubunda daha hızlı hale gelmiştir ve bu da daha yüksek yürüme hızına işaret etmektedir
12. ayda, egzersiz müdahale grubunun bilişsel işlem hızının arttığını gösteren daha iyi DSST performansı vardı
Başlangıçtaki yürüme hızı normal olan grupta müdahalenin tamamlanmasının ardından herhangi bir farklılık gözlenmemiştir

Sorular ve düşünceler

Bu katılımcılar, rutin fizyoterapi uygulamaları için önemli etkileri olabilecek özel bir bakım ortamından alınmıştır. Bir geriatrist tarafından görülmüş ve tıbbi durumlar, ilaçlar, görme, nörolojik işlevler, zihinsel durum, kardiyovasküler ve otonomik işlevler açısından taranmışlardır. Sizi görmeden önce bir uzmana görünmemiş olan ve size başvuran bir hastada bu maddeleri kontrol etmeniz gerektiğini unutmayın. İdeal olarak, düşme riski taşıyan yaşlı bireyler multidisipliner bir düzeyde daha iyi yönetilebileceğinden, hastanın pratisyen hekimi ile yakın bir işbirliği kurmayı hedefleyin.

Yavaş tempolu ve normal tempolu bireyler arasında egzersize dayalı düşme önleme müdahalesine bağlılık açısından bir fark olmadığı görülmüştür. Bu nedenle yazarlar, müdahalenin hem yavaş tempolu hem de normal tempolu bireyler için uygulanabilir olduğu sonucuna varmışlardır. Bununla birlikte, bağlılığın %50 civarında olduğu, yani öngörülen seansların ortalama olarak sadece yarısının tamamlandığı bildirilmiştir. Ayda sadece 12 seansın gerekli olduğu (haftada 3 seans) göz önüne alındığında, gözlemlenen faydalar daha iyi gözetim ve rehberlikle potansiyel olarak artırılabilir.

Ayrıca, bireylerin egzersiz temelli düşme önleme programına bağlılıklarını aylık takvimler göndererek veya telefon görüşmeleri yaparak bildirdiklerini de bilmeliyiz. Burada, katılımcıların soruları başkaları tarafından olumlu görülecek şekilde yanıtlama eğiliminde olduğu arzu edilebilirlik yanlılığı ortaya çıkabilir. Örneğin, egzersiz seanslarına bağlılıklarını aşırı bildirebilirler. Elbette, özellikle bir ay boyunca bağlılıklarına bakıldığında, hatırlama yanlılığı da bir rol oynamış olabilir. Katılımcıların düşme önleme programını tamamlamalarını etkili bir şekilde teşvik etmek için bağlılığı artırmanın yollarına öncelik verilmelidir, çünkü gözlemlenen etkilerin iyileştirilmesi için büyük bir alan olabilir.

Bu çalışmanın bir sınırlaması, yürüme hızının yavaş ve normal olarak kategorize edilmesinin yaşla eşleştirilmiş normatif değerlere değil, 0,80 m/s'lik sabit bir kesme değerine dayanmasıdır. Yaşlı yetişkinlerin hızında bir düşüş görülecektir, ancak aynı eşik için herkes karşılaştırıldığında bu durum yanlış sınıflandırmalara yol açmış olabilir. Bu sınır, Dünya Yaşlı Yetişkinler için Düşme Önleme ve Yönetimi Kılavuzunun tavsiyelerine dayanıyor olsa da, bu dikkate alınması gereken bir husustur. Kasović ve ark. (2021) yaşlı yetişkinlerde yaş kategorisine göre normatif değerler belirlemiş ve örneklemlerinin yalnızca küçük bir kısmının 0,80 m/s'nin altında yürüme hızına sahip olduğunu bulmuştur. Aslında, Zagreb kentindeki yaşlılar için Spor Rekreasyon Derneği'nden işe alındıkları için potansiyel olarak daha zinde katılımcılar işe almışlardır, ancak normatif değerler, 70 yaş üstü bir kişinin 0,9 civarında bir yürüyüş hızıyla kategorize edilmesinin mutlaka hızlı tempolu bir yürüyüşçü olmadığını göstermektedir, çünkü normları da yaklaşık 1,0 artı hızları göstermektedir. 0,80 m/s eşiğinin kullanılması düşme riskinin arttığının önemli bir göstergesi olabilir, ancak bireyi normatif referans grubuyla karşılaştırın ve rehabilitasyonda burada analiz amacıyla kullanılan 0,80 m/s'lik önerilen eşikten daha yükseğe ulaşmayı hedefleyin.

İnekçe konuş benimle.

Düşme oranları erkekler ve kadınlar arasında farklılık gösterdiğinden randomizasyon cinsiyete göre tabakalandırılmıştır, ancak yürüme hızı ölçümlerinde cinsiyet dikkate alınmamıştır. Bir hastayı grup düzeyinde değil, birey düzeyinde karşılaştırmak için normatif değerlerin kullanılmasını öneririm.

Önemli başlangıç farklılıkları ortaya çıkmıştır: normal yürüme hızı grubu ortalama olarak daha gençti, fiziksel performans skorları (SPPB ve Timed Up & Go) daha iyiydi ve daha iyi bilişsel işleve, daha az komorbiditeye ve daha iyi bağımsızlığa sahipti. İkincil sonuçlar bu başlangıç farklılıkları için düzeltilirken, birincil analiz düzeltilmemiştir. Bu da, bu özelliklerde önceden var olan herhangi bir farklılığın, gruplar arasındaki düşme oranlarında gözlemlenen farklılıkları potansiyel olarak etkilemiş olabileceği anlamına gelmektedir. Dolayısıyla bu durum, bu çalışmanın büyük bir kısıtını oluşturmaktadır. Çalışma, 6. ayda yavaş yürüme hızı grubunda düşmelerin önemli ölçüde azaldığını vurgulasa da, bu etkinin bir kısmının sadece müdahaleyle değil, gruplar arasındaki başlangıç farklılıklarıyla da ilgili olması mümkündür. Ancak ikincil analizler, doğrusal karma modellere ortak değişkenler olarak başlangıç farklılıklarını dahil etmiş ve birincil analizin bulgularını destekleyerek bulgulara başka bir anlayış katmanı eklemiştir.

Yavaş ve normal yürüme hızına sahip katılımcılar arasında, egzersiz temelli düşme önleme programının uygulanabilirliğini gösteren herhangi bir terk oranı farkı görülmemiştir.

Daha iyi bir bağlılığın gözlemlenen risk azalmalarını daha da iyileştirip iyileştiremeyeceği sorusu ortaya çıkmaktadır. Eğer öyleyse, özellikle yürüme hızı zaten yavaş olan kişiler için daha yakın izleme ve rehberlik önerilmelidir. Benzer şekilde, yürüme hızı yavaş olan ve henüz düşmemiş olan yaşlılara düşmeyi önleme konusunda danışmanlık verilmeli ve fiziksel aktivitelere ve egzersize katılmaları tavsiye edilmelidir (birincil önleme). Ayrıca, 12. ayda risk azalmasının ortadan kalkması, düşme riskinin azalmasındaki önemli iyileşmeyi sürdürmek için sürekli, devam eden bir müdahalenin uygun olacağını gösterebilir.

Bu çalışma ikincil bir analiz olduğundan, araştırma soruları için yeterli güce sahip değildir. Burada gözlemlenen sonuçlar şimdi birincil analiz RKÇ'de daha titiz bir şekilde test edilmelidir. Gelecekteki çalışmalara dahil edilmesi gereken çoklu sonuçlar için herhangi bir düzeltme yapılmamıştır.

Eve götüren mesajlar

Egzersiz temelli düşme önleme, düşme riskini önemli ölçüde azaltabilir. Başlangıçtaki yürüme hızının bu müdahale programının etkinliğini önemli ölçüde değiştirdiği gösterilmiştir. Bu durum, daha önce düşme deneyimi yaşamış yaşlı bireylerin, kısa vadede (6 ay) yavaş bir yürüme hızına (≤ 0,80 m/s) sahip olduklarında bu tür bir egzersiz müdahalesinden daha fazla fayda sağladığını göstermektedir. Bu etki 12. ayda ortadan kalkmıştır ve bu da devam eden bir müdahaleye ihtiyaç duyulabileceğini göstermektedir. Keşif amaçlı ikincil analizler, düşme riskindeki azalmanın, başlangıçtaki yürüme hızı yavaş olanlarda işlevsel hareketlilik (Timed Up & Go) ve bilişsel işlevdeki (DSST) iyileşmelerle birlikte gittiğini göstermektedir. Düşen ve yürüme hızı yavaş olan yaşlı yetişkinlerin egzersize dayalı düşme önleme müdahalelerine erişimi olmalı ve sonraki düşme riskini ve buna bağlı olarak sağlık durumlarındaki düşüşü azaltmak için öncelik verilmelidir.