Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Menisküs yaralanmaları sıklıkla ameliyat edilir ve burada artroskopik onarım veya rezeksiyon ana iki seçenektir. Menisküsün korunmasının osteoartritin önlenmesi üzerinde faydalı bir etkisi olduğunu başka araştırmalardan da biliyoruz. Bazen menisküs lezyonu için artroskopik cerrahi geçirenlerde kıkırdak lezyonları mevcuttur. Bu çalışma, menisküs ameliyatı geçirenlerde kıkırdak lezyonlarının evrimini ve hasta sonuçlarını merak ediyordu.
Kıkırdak lezyonlarının evrimini ve hasta sonuçlarını incelemek amacıyla, araştırma sorusunu yanıtlamak için prospektif Diz Artroskopisi Kohortu Güney Danimarka (KACS) kohortu kullanılmıştır. Bu çalışmada, 641 katılımcı (ortalama yaş 49 (dağılım 18-77; %43 kadın) artroskopik menisküs rezeksiyonu veya tamiri geçirdikleri andan itibaren takip edilmiştir.
Ameliyat sırasında, kıkırdak lezyonlarının varlığı cerrah tarafından Uluslararası Kıkırdak Onarım Derneği (ICRS) skorlama sistemi kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu puanlama sistemi 0-4 arasında değişir ve daha yüksek puanlar daha fazla kıkırdak hasarını temsil eder. Kıkırdak lezyonları dizin medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral ve patellofemoral kompartmanlarında yer almaktaydı. Dört kıkırdak lezyonu kategorisi tanımlanmıştır:
Ameliyat öncesinde, 3. ayda ve 12. ayda katılımcılar tarafından Diz Yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skoru (KOOS) doldurulmuş ve bu işlem ameliyat sonrası 4 ila 6 yılda tekrarlanmıştır. KOOS 42 sorudan oluşmaktadır ve 5 alt ölçeği vardır: Ağrı, Semptomlar, Günlük Yaşam Aktiviteleri (ADL), Spor ve Rekreasyonda İşlev (Sport/Rec) ve Yaşam Kalitesi (QoL). ADL alt ölçeği dışındaki alt ölçeklerden elde edilen tüm bilgilerden oluşan bir toplam puan hesaplanmıştır. Daha yüksek KOOS skorları daha iyi sonuçlara işaret etmektedir.
Kıkırdak lezyonlarının gelişimi ve hasta sonuçları 630 katılımcıda takip edilmiştir. Yaklaşık yarısı kadındı (%44), yaş ortalamaları 49'du (SD: 13) yıl ve VKİ 27.3 (SD: 4,4) kg/m2. Beş yüz doksan katılımcıya menisküs rezeksiyonu yapılmış ve 33'ünün menisküsü onarılmıştır. Yedi katılımcıda (<%1) hem rezeksiyon hem de menisküs onarımı yapılmıştır.
Kıkırdak lezyonları ameliyat sırasında örneklemin yarısında tanımlanabilmiştir (%55). En yaygın patern kombine patellofemoral ve tibiofemoral kıkırdak lezyonlarıydı (n = 207, %33), bunu izole tibiofemoral (n = 119, %19) ve izole patellofemoral (n = 23, %4) izledi. Şu anda, KOOS skorları tüm gruplar arasında benzerdi. Kıkırdak lezyonu olan kişilerin başlangıç KOOS skorları biraz daha düşüktü, ancak bu fark sadece patellofemoral ve tibiofemoral kıkırdak lezyonlarının bir arada olduğu grupta istatistiksel olarak anlamlıydı.
Çalışma dönemindeki değişiklikler gruplar arasında benzerdi ve burada da kıkırdak defekti olmayan grup tüm zaman noktalarında daha yüksek skorlara sahipti. Kıkırdak lezyonu olmayan katılımcılar ortalama 27,4 puan (%95CI) ile en fazla iyileşme gösteren grup olmuştur: 25.0, 29.8) ve bu ortalama %57'lik bir iyileşme anlamına gelmektedir. Başlangıçtan itibaren aynı ölçüde iyileşme kombine patellofemoral ve tibiofemoral grupta da görülmüştür (%57), ancak burada grup içi değişim 24,4 puanla (21,7, 27,2) biraz daha düşüktür. İzole patellofemoral kıkırdak lezyonu grubundaki katılımcılar 21.2 (13.0, 29.5) puan iyileşme göstermiştir ki bu da başlangıç seviyesine göre %48'lik bir iyileşme anlamına gelmektedir. İzole tibiofemoral grup 4-6 yıl içinde 22,4 puan (18,7, 26,1) iyileşme göstermiştir ki bu da başlangıçtan itibaren %49'luk bir iyileşme anlamına gelmektedir. Son takipte, kıkırdak lezyonu olan her üç grupta da, izole tibiofemoral grupta -6,8 (-11,4, -2,2), kombine lezyonlarda -7,6 (-11,7, -3,6) ve izole patellofemoral grupta -9,8 (-18,5, -1,1) puan daha düşük ortalama KOOS ile lezyonsuz gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük düzeltilmiş ortalama KOOS skorları vardı. Bununla birlikte, lezyon olmayan gruba kıyasla bu fark klinik olarak anlamlı değildir çünkü KOOS'un minimal klinik olarak önemli farkının en az 8 ila 10 puan olduğu bildirilmiştir.
İlginç bir bulgu da katılımcıların %94'ünde menisküs rezeksiyonu ve sadece %5'inde menisküs onarımı yapılmış olmasıdır! Bu şaşırtıcıdır çünkü tercih edilen seçenek menisküsü mümkün olduğunca kurtarmaktır. Bu nedenle, bu sonuçların yalnızca menisküs rezeksiyonu yapılan katılımcılara genellenebileceği unutulmamalıdır. İkinci olarak, bu çalışma menisküs yaralanması olan ve daha önce ön veya arka çapraz bağlar için ameliyat olmamış veya planlanmamış hastaları takip etmiştir.
İkincil sonuçlar arasında KOOS'un bireysel alt ölçekleri ve Hasta Kabul Edilebilir Semptom Durumu (PASS) yer almıştır. KOOS'un bireysel alt ölçekleri tüm katılımcılarda iyileşmiştir.
PASS, hastanın mevcut diz fonksiyonundan memnuniyetini belirler. Hastanın sonuçtan memnun olmaması durumunda, tedavilerinin başarısız olduğunu düşünüp düşünmedikleri sorulmuştur. 630 katılımcıdan 149'u ameliyat sonrası sonuçtan memnun kalmamıştır. Bu, menisküs rezeksiyonundan sonra (ve çok küçük bir oranda menisküs onarımından sonra) başarısız bir sonuç bildiren yaklaşık 4 kişiden 1'i anlamına gelmektedir. Tatmin edici bir sonuç elde etme olasılığı (PASS ile belirlendiği gibi) kıkırdak lezyonu olmayan grupta en yüksekti. Burada memnuniyet olasılığı, izole patellofemoral eklem kıkırdak lezyonunda %60, izole tibiofemoral eklem kıkırdak lezyonunda %64 ve kombine eklem kıkırdak lezyonu gruplarında %65 ile karşılaştırıldığında %75 idi. Bu düşük başarılı sonuç yüzdeleri istatistiksel olarak anlamlı değildir, ancak farklı kıkırdak lezyonları olan kişilerde ağrı, semptomlar, ADL, katılım ve yaşam kalitesinin zaman içinde nasıl ilerleyebileceğine dair bir fikir vermektedir. Yazarlar, 4-6 yıl sonra sonuçlardan memnun olmadıklarını bildirenler arasında, tedavilerinin başarısız olduğunu düşünen yüzdelere ilişkin tahminlerin çok kesin olmadığını bildirmektedir. Yazarlara göre bu durum, güven aralıklarının geniş ve dolayısıyla kesin olmadığı sonucuna vardıkları için ayrıntılı bir yorum yapılmasını engellemiştir. Genel olarak, ek verilerdeki tabloya bakıldığında, patellofemoral eklemlerde kıkırdak lezyonu olan veya olmayan (kombine) tibiofemoral eklemde kıkırdak lezyonu olanlar daha yüksek tedavi başarısızlığı olasılığı bildirmiştir. Şaşırtıcı bir şekilde, tedavinin başarısız olduğunu bildirme olasılığının en düşük olduğu grup kıkırdak lezyonu olmayan grup değil, izole patellofemoral lezyonu olan gruptur. Bu durum, yazarların da belirttiği gibi, muhtemelen sonuçların kesin olmayan bir şekilde yorumlanmasından kaynaklanıyor olabilir. Ancak, dizde kıkırdak lezyonu olduğu konusunda bilgilendirilen grubun diz eklemi kıkırdağını sağlıklı tutmaya yönelik faaliyetlere daha fazla katılmış olması da mümkün olabilir. Belki de onlara aktif kalmaları, kilo vermeleri, hareketlilik ve güçlendirme egzersizleri ya da aktiviteleri yapmaları söylenmiş ve böylece kıkırdak sağlıkları üzerinde daha iyi bir etkiye sahip olmuşlardır. Öte yandan, kıkırdak lezyonu olmadığı söylenen kişiler bu yaşam tarzı değişikliklerine daha az katılmış olabilirler. Ancak bu durum mevcut çalışmada incelenmemiştir, ancak başarılı sonuçlar veya tedavi başarısızlığındaki farklılıklar için olası bir açıklama olabilir. Patellofemoral kıkırdak yaralanması ve eş zamanlı menisküs rezeksiyonu olanlar, tibiofemoral kıkırdak yaralanması olmadığı için daha iyi bir prognoza sahip olabilir. Belki de menisküs yaralanması ağrıya ve fonksiyon azalmasına yol açtığı için bu ameliyatı oldular ve belki de bu ameliyattan sonra rezidüel semptomlar yaşamış olabilecek tibiofemoral kıkırdak yaralanması olan gruba kıyasla bu menisküs rezeksiyonundan sonra daha iyi işlev gören bir dize sahip oldular. İzole patellofemoral lezyon grubunun örneklem büyüklüğü çok küçüktü (23 katılımcı) ve bu da bulguları etkilemiş olabilir. Kombine lezyon grubunun başlangıçta diğer gruplara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük KOOS skorlarına sahip olduğunu belirtmek önemlidir.
Ne yazık ki, 4-6 yıllık takip süresince bu katılımcılar hakkında hiçbir şey bilmiyoruz. Bu yıllar boyunca ne yapmışlardı? Daha sağlıklı veya aktif bir yaşam tarzı benimsediler mi? Ameliyat sonrası rehabilitasyon aldılar mı? Belki bazıları yaptı, bazıları yapmadı ve bunların hepsi başka araştırmalarda incelenmesi gereken olası karıştırıcı faktörlerdir.
Bu çalışmada menisküs cerrahisi geçiren bireylerde kıkırdak lezyonlarının gelişimi ve hasta sonuçları incelenmiştir. Başlangıçta (ameliyat sırasında), kıkırdak hasarının boyutu Uluslararası Kıkırdak Onarım Derneği (ICRS) skorlama sistemine göre rapor edilmiştir. Ancak bu, kıkırdak onarımının kalitesini değerlendirmek için geliştirilmiş bir ölçektir. Bununla birlikte, bu skorlar ameliyat sırasında kıkırdak hasarı olup olmadığına göre (ki bu başlangıç ölçümüdür) ayrıca ikiye ayrılmıştır. Kıkırdağın zaman içinde nasıl geliştiğini ve bunun hasta sonuçlarıyla ilişkili olup olmadığını görmek ilginç olurdu ancak burada incelenmemiştir. Elbette aynı prosedürü kıkırdak lezyonlarının boyutunu sınıflandırmak için (ameliyat) kullanamadılar, ancak MRG kullanımı ilginç olabilirdi. Kullanılan skorlama sisteminin güvenilirliğinin 0,83 ICC ile iyi olduğu, dolayısıyla kıkırdak lezyonlarını sınıflandırmak için doğru bir ölçüm aracı kullandıkları bildirilmiştir.
Duyarlılık analizleri sonuçları değiştirmemiştir. Bu analizlerde, 40 yaş ve üzeri katılımcıların daha genç olanlardan farklı sonuçlara sahip olup olmadıklarına bakılmıştır. Ya da rezeksiyon uygulanan kişilerle menisküs onarımı uygulanan kişiler arasında fark olup olmadığı.
İlginç bir şekilde, çalışma süresi boyunca katılımcıların %26'sı takipten çıkmıştır. Bu, örneklemin büyük bir oranıdır ve takip ölçümlerine katılım için tek gereklilik hasta tarafından bildirilen anketleri doldurmak olduğu için sorgulanabilir. Bu kadar çok sayıda insanın, kendilerinden sadece çok az çaba istendiği halde artık katılmamaya karar vermesi nasıl açıklanabilir? Çalışmada kalanlara kıyasla sonuçlardan daha fazla mı memnuniyetsizlik duymuşlardır? Ne yazık ki bu konu hâlâ belirsizliğini korumaktadır. Benim için belirsiz kalan bir diğer husus da KOOS ADL alt ölçeğinin neden toplam KOOS puanından kısıtlandığıdır.
Bu araştırmadan çıkarılması gereken önemli bir sonuç, 4-6 yıllık takip süresince tüm katılımcılarda KOOS'un tüm alt ölçeklerinde iyileşmeler görülmüş olmasıdır. Ameliyat sırasında kıkırdak hasarı belgelenmiş olanlar bile ağrı ve diz semptomlarında, spor ve eğlence aktivitelerine katılımda ve günlük yaşam işlevlerinde ve yaşam kalitelerinde iyileşme bekleyebilirler. Kıkırdak defekti olan bu hastalara verilen mesaj çok karamsar olmamalıdır. Evet, kıkırdak yaralanması olmayan kişilere kıyasla biraz daha düşük puanlara sahip olabilirler, ancak bu farklar önemli değildir. Bu nedenle, ameliyat sırasında belgelenmiş kıkırdak lezyonları olanlarda menisküs cerrahisi sonrası kıkırdak lezyonlarının gelişimi ve hasta sonuçları olumludur.
Bunu izleyin ÜCRETSIZ 2 BÖLÜMLÜK VIDEO DERS tarafından diz ağrısı uzmanı Claire Robertson Konuyla ilgili literatürü inceleyen ve nasıl klinik uygulamaları etkiler.