Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Mekanik boyun ağrısı, bireyin fiziksel refahını ve yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilen yaygın bir durumdur. Boyun ağrısı çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir, ancak altta yatan net bir tıbbi sorun (örneğin bel fıtığı gibi) yoktur. Bu nedenle nonspesifik boyun ağrısı olarak da adlandırılır. Ağrının boyun bölgesinde bulunan eklemlerden, bağlardan veya kaslardan kaynaklandığı düşünülmekle birlikte duruş, tekrarlayan aktiviteler veya psikososyal ve davranışsal faktörlerle etkileşime girebilir. Birçok tedavi seçeneği mevcuttur, ancak mevcut klinik uygulama kılavuzları, hareket eksikliği olan boyun ağrısı durumunda skapulotorasik egzersizlerle birlikte manuel terapi ve/veya kuru iğneleme önermektedir. Yine de, manuel terapi ile kuru iğnelemeyi doğrudan karşılaştıran çok az çalışma olduğundan, tedavinin üstün olup olmadığı bilinmemektedir. Bu nedenle, bu çalışmada boyun ağrısı yoğunluğunu ve sınırlamalarını iyileştirmek için kuru iğneleme artı egzersiz ile manuel terapi artı egzersiz karşılaştırılmıştır.
Bu çalışma, mekanik boyun ağrısı (veya nonspesifik boyun ağrısı) olan kişileri Indiana'daki bir fizik tedavi kliniğine başvuran uygun bir örneklemden almıştır. Aralıklı veya sürekli boyun ağrısından muzdariptiler.
Bu RKÇ'de iki grup karşılaştırılmıştır. Birinci gruba manuel terapi artı egzersiz, ikinci gruba ise kuru iğneleme artı egzersiz uygulanmıştır. Her iki grup da 6 hafta boyunca 15 dakikası manuel terapi veya kuru iğnelemeye, diğer 15 dakikası ise egzersizlere ayrılmış yedi adet 30 dakikalık tedavi görmüştür.
Manuel terapi artı egzersiz almak üzere randomize edilen kişilere servikotorasik bileşke, üst torasik omurga ve orta torasik omurgayı hedef alan üç itme manipülasyonu uygulandı. Ayrıca, en hipomobil segmentte ve bu hipomobil servikal omurga segmentinin üstündeki ve altındaki segmentlerde servikal mobilizasyonlar yapılmıştır. Bu mobilizasyonlar merkezi posterior-anterior kaymalar ve tek taraflı posterior-anterior kaymalardı.
Kuru iğneleme artı egzersiz almak üzere randomize edilen grupta, klinisyen servikal omurganın posterior kas sistemini hedeflerken katılımcılar yüzüstü yatmıştır. Servikal ve torasik omurgaya bağlı aşağıdaki 5 kasta tetik noktaları bulmak için palpe ettiler:
Tüm bu kaslar, palpasyonda semptom olup olmadığına bakılmaksızın iğnelenmiştir. Bu şekilde en az 10, en fazla 20 bölgeye iğneleme yapılmıştır.
Her iki grubun da yaptığı egzersizler şunlardı:
Birincil sonuç, Boyun Engellilik İndeksindeki gruplar arası farktı. Burada, maksimum 50 puan yüzde olarak hesaplanır ve daha yüksek puanlar daha fazla engelliliğe işaret eder. Nonspesifik boyun ağrısı için minimum klinik olarak önemli fark (MCID) 50 üzerinden 5,5 puan veya %11'dir. Sonuçlar başlangıçta, 2 hafta sonra, taburcu olurken (7 tedavi seansından sonra) ve taburcu olduktan 12 hafta sonra değerlendirilmiştir.
İkincil sonuçlar şunları içermektedir:
Toplam 78 katılımcı işe alınmış ve 40'ı manuel terapi artı egzersiz, 38'i ise kuru iğneleme artı egzersiz almak üzere rastgele atanmıştır. Çalışmanın başlangıcında gruplar benzerdi.
Her iki grup da başlangıçta Boyun Engellilik İndeksinde yaklaşık 28 puanlık benzer skorlara sahipti. Birincil sonuç analizi her iki grupta da iyileşme olduğunu ortaya koymuştur. Yine de, manuel terapi artı egzersiz grubu daha fazla iyileşme göstermiş ve 2 hafta, taburculuk ve 3 ay sonra manuel terapi artı egzersiz lehine gruplar arasında anlamlı bir fark ortaya çıkmıştır. Gruplar arasındaki bu fark, 3. ayda Boyun Engellilik İndeksi için 11 puanlık minimum klinik olarak önemli farkı aşmıştır.
Manuel terapi artı egzersiz grubu için grup içi iyileşmeler de tüm zaman noktalarında (2 hafta, taburculuk ve 3 ay) 11 puanlık minimum klinik olarak önemli farkı aşmıştır. Kuru iğneleme artı egzersiz grubunda, grup içi iyileşmeler taburculukta yalnızca 11 puanlık minimum klinik olarak önemli farkı aşmıştır, ancak taburculuktaki puan 3 aylık takip puanından daha düşük olduğu için bu durum 3 aylık değerlendirmede geçerli olmamıştır.
Önemli bir advers olay bildirilmemiştir. Burada gösterildiği gibi, her iki grupta da sadece birkaç küçük advers olay bildirilmiştir.
Tüm ikincil sonuç analizleri, her iki grubun da eşit derecede iyileştiği Derin Boyun Fleksör Dayanıklılık Testi dışında, manuel terapi artı egzersiz grubunda daha üstün sonuç bulgularını desteklemiştir. Bunun nedeni muhtemelen her iki grubun da aynı egzersizlere katılması ve özellikle derin boyun fleksör güçlendirme egzersizini uygulamasıdır.
İlginç bir şekilde, manuel terapi alan katılımcılar taburcu olduktan sonra bile kuru iğneleme artı egzersiz grubundakilere göre daha az seansa katılmıştır. Bu önemlidir çünkü manuel terapi genellikle hastaları tedaviye bağımlı hale getirdiği için eleştirilir. Ancak bu konu burada incelenmemiştir, ancak bu eleştiriye karşı koymak için önemli bir fikir vermektedir.
GROC, manuel terapi artı egzersiz grubunda +6 puan ortaya çıkarmıştır ve bu, maksimum puan olan +7'ye yaklaşmıştır, yani bu grup şikayetlerini başlangıçtaki durumlarından çok daha iyi olarak değerlendirmiştir.
Manuel terapi müdahaleleri kısmen kuralcı, kısmen de pragmatikti. Pragmatik bir çalışma tasarımında, tedavi eden klinisyen, söz konusu hasta için muayene bulgularına dayanarak bir kişiyi nasıl tedavi edeceğini seçebilirken, kuralcı çalışmalarda klinisyen yalnızca önceden belirlenmiş bir tedavi tekniğini uygulayabilir. İlki, tespit edilen belirli bozukluklara yönelik olduğu için klinik uygulamaya daha çok benzemektedir.
Manuel terapinin tutarsız ve kötü sonuçlarının, çalışmalarda kullanılan kuralcı metodolojilerden kaynaklandığı düşünülmektedir. (Short, 2023) Bu, iç geçerliliği artırmak ve tıbbi araştırma modeline uymak için gerekli olabilir, ancak standartlaştırılmış tek tedavi herkese uyar yaklaşımıyla çalışamayacağınız klinik uygulamaları ihmal eder. Okulda olduğu gibi, muhtemelen bir muayene yapmayı ve bulguları tedavi yolunuzu belirlemek için kullanmayı öğrendiniz ve yol boyunca şikayetlerdeki değişikliklere göre yeniden uyarladınız. Öyleyse neden ilk etapta klinikteki her nonspesifik boyun ağrısı hastasında aynı tekniği kullanasınız ki? Bu nedenle, mevcut çalışmanın neden her iki yaklaşımı da birleştirdiğini anlıyorum; bir yandan RCT tasarımına uymak, diğer yandan da bu titiz çalışma tasarımında klinik uygulamaya mümkün olduğunca benzemeye çalışmak.
Bu çalışmanın ilginç yanı, müdahalenin ikiye bölünmüş olmasıydı: 15 dakika manuel terapi veya kuru iğneleme ve 15 dakika egzersiz. Araştırmalarda genellikle bir müdahalenin diğeriyle karşılaştırıldığında, çoğu zaman müdahalelerin planlanan zamanın büyük bir bölümünü aldığını görüyoruz. Burada, müdahaleler egzersizler kadar uzun sürmüştür ve bence bu değerli olabilir çünkü manuel terapi ve kuru iğneleme kullanımına yönelik eleştirilerin çoğu müdahalelerin pasif doğasından kaynaklanmaktadır. Burada yazarlar, egzersiz yapmanın da aynı derecede önemli olduğunu ve bu mesajın hastaya aktarılmasının önemli olabileceğini belirtmektedir.
Kendim de bir manuel terapist olarak, bu çalışmada kullanılan prosedürler hakkında daha fazla bilgi edinmeyi ilginç buldum. Merak ettiğim tek şey, kuru iğneleme grubunun semptomlardan bağımsız olarak yukarıda listelenen 5 kasta neden en az 10 bölgeye iğneleme yaptığıdır. Belki de bazı katılımcıların tetik noktaları yoktu ve bu nedenle kuru iğnelemeye ihtiyaç duymadılar, bu da kuru iğneleme grubunun neden daha düşük sonuçlar aldığını açıklayabilir. Muhtemelen, katılımcıların pasif eklem mobilizasyonlarına iyi yanıt veren belirli hareketlilik sorunları vardı, ancak bu bir dahil etme kriteri olmadığı için emin değiliz. Öte yandan, randomizasyon başlangıçta grupları eşit hale getirmiştir, ancak boyun ağrısının ana nedeninin ne olduğu, hareketlilik mi yoksa güç eksikliği mi olduğu önceden değerlendirilmemiştir ve bu bir sınırlama olabilir.
Deneme kaydedilmiş ve herhangi bir protokol sapması meydana gelmemiştir. Çalışma CONSORT Kılavuzuna uygun olarak raporlanmıştır.
Tedavi eden klinisyenler, katılımcılara standart bir şekilde davranmalarını sağlamak için üç saatlik bir eğitim almıştır. Ortalama 7,4 yıldır klinisyen olarak çalışıyorlardı ve ortalama 5,6 yıllık kuru iğneleme deneyimine sahiplerdi. Sonuç değerlendiricisi katılımcının grup dağılımına kördü ve 3 saat boyunca veri toplama konusunda eğitim aldı. Ortalama 11 yıllık deneyime sahiptirler.
Önceden bir örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmış ve Boyun Engellilik İndeksinde yüzde 11 puanlık minimum klinik iyileşme bulmak için grup başına en az 30 katılımcı gerektiği belirlenmiştir. Manuel terapi artı egzersiz alan grup, 3. ayda kuru iğneleme artı egzersiz alan gruba kıyasla Boyun Engellilik Endeksinde daha fazla iyileşme göstermiştir ve bu nedenle kuru iğneleme artı egzersizden daha üstündür. Manuel terapi grubu lehine olan bu fark, taburculuk sonrası 3. ayda minimum klinik olarak önemli farkın üzerindeydi.
Bu çalışmada, nonspesifik boyun ağrısı için egzersizlerle birlikte manuel terapi ile egzersizlerle birlikte kuru iğneleme karşılaştırılmıştır. Sonuçlar, 2 hafta, taburculuk ve 3 ayda boyun ağrısıyla ilişkili kendi kendine bildirilen sakatlıkta üstün etkiler olduğu sonucuna varmıştır. Bu etkiler tüm zaman noktalarında minimum önemli farkın üzerindeydi. Bu nedenle, egzersizle birlikte manuel terapi, kısa ve orta vadede kuru iğneleme artı egzersizden daha etkili olmuştur.
Ek referans
Baş ağrısı çeken hastalarınız için bu ÜCRETSİZ ev egzersiz programını indirin. Sadece çıktısını al ve onlara ver bu egzersizleri evde yapabilmeleri için