Klinik Uygulamada Gluteus Medius Tendon Yırtıklarının Teşhisi

Giriş

Gluteus medius patolojisi, tendinopati ve kısmi yırtıklardan yağlı kas dejenerasyonu ile birlikte tam kalınlık ve masif yırtıklara kadar uzanan bir spektrumu kapsar ve yaşlı kadınlarda ve kalça artroplastisi veya travma sonrası hastalarda yaygındır. Semptomlar yanal kalçada bildirilir ve yürüme bozukluklarına ve fonksiyon kaybına yol açabilir. Geri dönüşü olmayan atrofinin önlemeyi sağlamak için erken teşhis çok önemlidir. Bu nedenle, bu çalışmada, geleneksel ayakta yapılan testler veya MRG'nin mevcut olmadığı durumlarda gluteus medius yetmezliğini tespit etmek için basit bir yüzüstü klinik test olan Kırık Kanat İşareti incelenmiştir. Bu çalışma, gluteus medius yırtıklarının doğru teşhisinin hala zor olması nedeniyle gerekliydi. Gluteus medius patolojisinin gözden kaçması veya geç tanımlanması kronik ağrı, güçsüzlük ve geri dönüşü olmayan kas dejenerasyonuna yol açabilir. Trendelenburg işareti gibi mevcut klinik testler genellikle hassasiyet göstermez veya ağrı, denge sorunları veya ameliyat sonrası kısıtlamaları olan hastalarda uygulanamazken, mevcut altın standart olan MRG maliyetlidir ve her zaman erişilebilir değildir. Bu çalışma, Kırık Kanat İşaretini tanıtarak ve geçerliliği sağlayarak, kalça abdüktörü yetmezliğini erken tespit etmek için basit, güvenilir ve ağırlık taşımayan bir test sağlar ve burada geçerliliği incelenir.

Yöntemler

Prospektif bir çalışma 2022-2025 yılları arasında yürütülmüş ve abdüktör yetmezliği şüphesiyle özel bakıma sevk edilen hastaları içermiştir. Hastalar baş yazar ve cerrah tarafından klinik değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Değerlendirme, ayrıntılı öykü alma (ağrı özellikleri, önceki kalça travması veya ameliyatı ve abdüktör zayıflığı belirtilerinin tanımlanması) ve kalça abdüktör fonksiyonunun standart fizik muayene testlerinden oluşuyordu. Geleneksel değerlendirmeler, örneğin Trendelenburg işareti ve dirençli kalça abdüksyonumümkün olan yerlerde gerçekleştirilmiştir. Yazarlar, birçok hastanın ağrı, dengesizlik veya ameliyat sonrası kısıtlamalar nedeniyle bu değerlendirmeleri tolere edemediğini belirtmiştir. Kırık Kanat İşareti daha sonra ağırlık taşımayan bir alternatif olarak uygulanmıştır.

Kırık Kanat İşareti aşağıdaki şekilde tanımlanmaktadır:

Hasta, test edilen bacağın dizi 90° fleksiyonda olacak şekilde yüzüstü yatar.
Ardından hastadan yerçekimine karşı kalçasını aktif olarak uzatması istenir

gluteus medius tendon yirtiklarinin teşhi̇si̇ — Kimden? Sierra ve diğerleri. J Kemik Joint Surg Am. (2025)

Kırık Kanat işaretinin negatif olması hastanın kalçasını kalça dışa doğru kaymadan (dış rotasyon) kaldırabildiğini gösterir. Bu, gluteus mediusun (özellikle anterior liflerinin) kalçayı stabilize etmek ve ekstansiyon sırasında uygun hizalamayı korumak için yeterince iyi çalıştığını gösteren endikasyondur. Abdüktör gücü ve kontrolünün büyük olasılıkla korunduğunu ve önemli tendon yırtığı veya ileri dejenerasyonun olası olmadığını gösterir.

Pozitif bir Kırık Kanat İşareti, bacak dış rotasyona sürüklendiğinde ortaya çıkar. Bu, gluteus medius – özellikle anterior, içten dönen liflerinin – kalçanın nötral hizasını korumakta zorluk çektiğini ve telafi edici dış rotasyona yol açtığını gösterge. Test pozitif, gluteus medius tendonunda zayıflık veya yırtık işaret eder, buna potansiyel olarak yağlı dejenerasyon veya atrofi eşlik eder ve abdüktör yetmezliğinin boyutunu belirlemek için daha ileri değerlendirme veya görüntüleme gerektirir.

Tüm bulgular daha sonra yırtık varlığını, şiddetini ve yağ infiltrasyonunu doğrulamak için referans standart olarak kullanılan MRG sonuçları ile korele edildi. Yırtıklar yok, kısmi, tam kalınlık veya masif (≥3 cm retraksiyon) olarak sınıflandırıldı. Yağ infiltrasyonu Goutallier ölçeği (0-4) ile derecelendirildi. Ayrıca, hassasiyet, özgüllük, PPV, NPV, tanısal odds oranı (DOR) ve ROC eğrileri analizleri hesaplanmıştır. Pozitif Kırık Kanat İşareti durumunda kalçanın dış rotasyon miktarı, optimum kesme değerlerini belirlemek için sürekli bir değişken olarak analiz edilmiştir.

Sonuçlar

Şüpheli kalça abdüktör yetmezliği nedeniyle sevk edilen toplam 59 hasta (75 kalça) dahil edildi.Sevk endikasyonları arasında ameliyat öncesi THA değerlendirmesi (7 kalça), önceki kalça travması (9 kalça), THA sonrası ağrı (28 kalça) veya büyük trokanterik ağrı sendromu (GTPS) ile uyumlu kronik yanal kalça ağrısı (24 kalça) vardı ve 7 asemptomatik kontralateral kalça da analize dahil edildi.

Pozitif Kırık Kanat işareti 49 kalçada gözlendi (dahil edilen 75 kalçanın %65'i). MRG taramalarında 55 yırtık tespit edildi:

14 kısmi
13 tam kalınlık
28 büyük
20 yırtık yok

Cerrahi 35 hastada gerçekleştirildi; 13 tam kalınlıktaki yırtıktan 11'i Aşil tendonu ogmentasyonu kullanılarak onarıldı ve 28 masif yırtıktan 24'ü Gluteus Maksimus transferi kullanılarak onarıldı. Tüm intra-operatif bulgular MRG sonuçlarıyla eşleşti.

Muayene sırasında kırık kanat işareti pozitif olan hastalarda, kırık kanat işareti negatif olanlara kıyasla anlamlı derecede daha fazla yağ infiltrasyonu görülmüştür (%24,1 +/- 11,2 vs %14,6 +/- 7,1). Gluteus mediusun yağ infiltrasyonu miktarı, masif yırtığı olan hastalarda anlamlı derecede yüksekti.

Kırık Kanat işaretinin gluteus medius tendon yırtıklarının teşhisi için tanısal performansı incelenmiştir. Kırık Kanat İşareti, %81,8 hassasiyet, %80,0 özgüllük ve %91,8 pozitif prediktif değer ile gluteus medius yırtıklarını belirlemede güçlü bir tanısal performans göstermiştir. Tanısal odds oranı (17,8) sağlıklı ve yırtık tendonlar arasında güvenilir bir ayrım yapıldığını gösterge olmuştur. Ayrıca, %96,1'lik negatif prediktif değeri ile masif yırtıkları ekarte etmede özellikle yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca, kalça 30° veya daha fazla dışa döndürüldüğünde belirgin pozitif sonuç her zaman yırtıkla ilişkilendirilmiş ve önemli gluteus medius hasarı için %100 özgüllük ve PPV elde edilmiştir.

Araştırmacılar daha sonra dış rotasyon açısının şiddetle nasıl ilişkili olduğunu incelediklerinde, rotasyon açısı ne kadar büyükse patolojinin o kadar şiddetli olduğunu buldular. Yırtık olan kalçalar ortalama 20° dış rotasyon gösterirken, yırtık olmayan kalçalarda bu değer 1° idi. Masif yırtıklara sahip kalçalar, Kırık Kanat değerlendirmesi sırasında masif olmayan yırtıklara sahip kalçalara kıyasla önemli ölçüde daha fazla dış rotasyona sahipti (27°'ye karşı 8°). 30° veya daha fazla rotasyon her zaman yırtıkla ilişkilendirilmiştir - %100 özgüllük ve PPV elde edilirken - 10° civarındaki daha küçük açılar daha yüksek hassasiyetle daha geniş bir yırtık şiddeti aralığını yakalamıştır.

ROC eğrisi analizi mükemmel tanısal performansı doğrulamıştır (herhangi bir yırtık için AUC 0,873 ve masif yırtıklar için 0,846). İstatistiksel olarak belirlenen en uygun eşik 12,5° civarındaydı ve bu da yazarların hassas eşik olarak ≥10° (herhangi bir yırtık için) ve majör abdüktör patolojisinin (masif yırtıklar) oldukça özgüllük bir göstergesi olarak ≥30°'yi önermelerine yol açtı.

Yazarlar ayrıca Kırık Kanat İşareti ile gluteus medius tendonunda yağlı infiltrasyon varlığı arasındaki ilişkiyi de incelemişlerdir. Dış rotasyon açısı yağlı infiltrasyon yüzdesi ile korelasyon gösterdi (r = 0.498, p < 0.001), yani daha yüksek rotasyon açıları mükemmel doğrusal bir şekilde olmasa da genellikle daha fazla kas atrofisini yansıtıyordu. Pozitif Kırık Kanat İşareti, Goutallier evresi ≥3 için %88 ve evre 4 için %100 hassasiyet göstererek, ilerlemiş yağlı infiltrasyonu olan kalçalarda çok daha yaygındı.

Daha akut yırtıkları temsil eden minimal yağ infiltrasyonu (Goutallier 0-1) olan hastalar arasında bile Kırık Kanat İşareti oldukça iyi performans göstermiştir. Tespit edilenler herhangi bir yırtığı %69,2 hassasiyet ve %81,8 özgüllükle tespit ederek 10,0 DOR vermiştir. Tam kalınlıktaki yırtıklar için performans daha düşüktü (ppv %45,5, DOR 2,8), bu da erken veya daha küçük lezyonların henüz fark edilebilir dış rotasyona neden olacak kadar güçsüzlük oluşturmayabileceğini düşündürmektedir. Bu alt gruptaki tek masif yırtık da test pozitif çıkmıştır, ancak bu izole bulgu dikkatle yorumlanmalıdır. Genel olarak test, kronik ve dejeneratif vakalarda en iyi performansı göstermesine rağmen yararlı bir erken teşhis aracı olmaya devam etmiştir.

Sorular ve düşünceler

Kırık Kanat İşaretini tam olarak anlamak için, değerlendirmenin anatomik arka planına bir göz atmalıyız. Gluteus medius, iliumun dış yüzeyinden çıkar ve büyük trokanterin yanal yüzeyine yerleştirme yapar. Lifleri işlevsel olarak kalçayı içten döndüren ve büken anterior lifler; kalçayı abdüksyon eden orta lifler ve kalçayı uzatan ve dış rotasyon yapan posterior lifler olarak ayrılabilir. Bu nedenle, Gluteus medius, anterior lifleri aracılığıyla femurun iç rotasyonuna da katkıda bulunan önemli bir kalça abdüktörü ve stabilizatörüdür. Kırık Kanat işareti özellikle gluteus mediusun bu anterior liflerini hedef alır.

Hasta diz 90° fleksiyonda yüzüstü yattığında ve kalçayı yerçekimine karşı aktif olarak ekstansiyona getirdiğinde, gluteus maksimus ekstansiyon kuvveti ve dış rotasyon torku sağlarken, gluteus medius (özellikle ön lifler) dış rotasyona karşı koyar.

Femur nötr kalır, alt bacak dikey kalır ve hareket düzgün ve kontrollüdür, bu da bir Negatif Kırık Kanat İşareti.

Gluteus medius zayıf veya yırtık olduğunda, kalça ekstansiyonu sırasında gluteus maksimus tarafından üretilen dış rotasyon torkuna artık dirensemez. Bu iç rotasyon kontrolü olmadan, gluteus maksimus harekete aşırı güç vererek femuru dış rotasyona çeker.

Bu uyluğun gözle görülür bir şekilde dışa doğru rotasyon göstermesine ve ayağın içe doğru harekete geçmesine neden olur. pozitif Kırık Kanat İşareti.

Trendelenburg işaretinin zaten mevcut olduğu ve Gluteus medius fonksiyonunu değerlendirdiği göz önüne alındığında, bu yeni testin geliştirilmesinin gerekliliği sorgulanabilir. Yazarlar, birçok vakada Trendelenburg testinin yapılamadığını, çünkü hastaların denge konusunda zorluk yaşadığını ve bu ayakta durma değerlendirmesinde çok fazla ağrı hissettiğini belirtmiştir. Ayrıca, Trendelenburg iyi bir özgüllüğe sahiptir, ancak bildirilen hassasiyet daha düşüktür, bu da yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Bu test, denge gerektirmediği ve ağrıdan ciddi şekilde etkilenen hastalarda test edilebildiği için kullanışlıdır.

Örneklemin bir alt kümesinde (35 kalça) hem Trendelenburg testi hem de Kırık Kanat İşareti yapılmıştır. Hem Trendelenburg testi hem de Kırık Kanat İşareti yapılabildiğinde, tanısal doğruluk neredeyse aynıydı. Her biri şunları göstermiştir Herhangi bir yırtığı tespit etmek için %92,9 hassasiyet, %100 özgüllük ve %100 PPV ve %77,8 NPV. Her iki test de pozitif çıktığında, özgüllükte herhangi bir kayıp olmaksızın hassasiyet %100'e yükselmiştir. Bununla birlikte, kohortun yarısından fazlası ağrı, denge sorunları veya yardımcı cihaz kullanımı nedeniyle Trendelenburg testini gerçekleştirememiştir. Bu, Kırık Kanat İşaretinin pratik avantajını göstermiştirAyakta testlerin mümkün olmadığı durumlarda bile yüzüstü pozisyonunda güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebilen

Makalede, birkaç hastanın gluteus maksimus transferi veya Aşil tendonu büyütme kullanılarak ameliyatla tedavi edildiği belirtilmiştir. Gluteus maksimus transfer tekniğinin neleri kapsadığını merak ediyorsanız Arthroscopy Techniques'ten video ve aşağıdaki resim bunu güzel bir şekilde açıklıyor.

İnekçe konuş benimle.

Baş yazar aynı zamanda çalışma sonuçlarının değerlendiricisi ve yorumcusudur, bu durum yanlılık yaratabilir. MRG derecelendirmesi için gözlemciler arası uyum önemliydi (κ = 0.757), testin gözlemci yanlılığından ziyade gerçek dejeneratif değişiklikleri yansıttığını desteklemektedir.

Bir sınırlama, metinde yazarların dış rotasyon açısının yağlı infiltrasyon miktarı ile güçlü bir şekilde korelasyon gösterdiğini belirtmiş olmalarıdır. Ancak, korelasyon katsayısı r=0.498, p < 0.001 gözlemlendiğinde, bunun sadece bir orta düzeyde pozitif ilişkiDış rotasyon açısı arttıkça, yağ infiltrasyonu da artma eğilimindedir, ancak bu mükemmel veya sıkı bir ilişki değildir.

Güçlü tanısal doğruluğuna rağmen, Kırık Kanat İşareti sınırlamalardan yoksun değildir. Kalça artriti, lomber radikülopati veya gluteus maksimus güçsüzlüğü olan hastalarda yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir, çünkü bu durumlar da iç rotasyonu sınırlayabilir ve telafi edici modeller oluşturabilir. Test ayrıca hastaların dizleri bükülü halde yüzüstü pozisyonu tolere etmelerini gerektirir ki bu da bel veya diz problemleri olanlar için rahatsız edici olabilir. Şiddetli gluteus maksimus güçsüzlüğü pozitif bir yanıtı bile maskeleyebilir.

Kırık Kanat İşareti, gluteus medius yırtıkları için %81,8 hassasiyet, %80,0 özgüllük, %91,8 PPV, %61,5 NPV, 17,8 tanısal odds oranı ve 0,873 AUC ile yüksek tanısal doğruluk göstermiştir. Ameliyat edilen hastaların bir alt kümesinde, intraoperatif gözlemler hem MRG sınıflandırmaları hem de Kırık Kanat İşareti sonuçları ile tutarlıydı ve testin doğruluğunu destekliyordu. Ancak, burada bir uyarı eklemeliyiz. Bu popülasyon önceden seçildiği için, tanısal doğruluk yüksek ön test olasılığı ile şişirilmiştir. Bu, bir hastanın siz testi yapmadan önce zaten bu duruma sahip olma olasılığıdır. Bu olasılık, popülasyonunuzdaki durumun yaygınlığına göre belirlenir. Makale şöyle diyor: "Kurumsal inceleme kurulumuz tarafından onaylanan bu prospektif çalışmaya, Aralık 2022 ile Şubat 2025 tarihleri arasında kalça abdüktör yetmezliği şüphesiyle özel bir kalça kliniğine sevk edilen 59 ardışık hasta (75 kalça) dahil edildi.."

Bir yüksek ön test olasılığı grubunda (bu çalışmanın kohortunda olduğu gibi, hastaların çoğunda abdüktör yırtıklarından şüpheleniliyordu), bir pozitif test olması çok daha muhtemeldir. gerçek pozitif-the ppv artışları.
Bununla birlikte NPV azalıryani bir negatif test daha az güvenilir hale gelir hastalığı ekarte etmede.
Tersine, bir düşük ön test olasılığı ortam (örneğin, çok az hastanın gerçekten yırtık olduğu genel bir kas-iskelet sistemi kliniği) Ppv düşüşleri-daha fazla yanlış pozitif görürsünüz- ama NPV yükselirBu nedenle negatif bir test daha güven verici hale gelir.

Eve götüren mesajlar

Kırık Kanat İşareti, özellikle Trendelenburg işareti gibi ayakta yapılan testleri tolere edemeyen hastalarda gluteus medius tendon yırtıkları veya güçsüzlük teşhis etmek için basit ve pratik bir yol sunar. Yüzüstü ekstansiyon sırasında kalça dışa döndüğünde, gluteus maksimusun zayıf veya yırtık bir gluteus medius'a baskın geldiğini gösterir, bu da abduktor yetmezliğinin açık bir göstergesidir.

Bu test sadece yırtıkların varlığını tespit etmekle kalmaz, aynı zamanda kas dejenerasyonunun derecesi ile de korelasyondadır: daha büyük dış rotasyon açıları tipik olarak daha fazla yağ infiltrasyonu ve kronik hasar ile görülür. KLINISYENLER İÇİN, ne zaman MRG veya cerrahi sevk gerekebileceğine karar vermek için hızlı, düşük maliyetli bir tarama aracı olarak hizmet eder.

Bununla birlikte, test kusursuz değildir. Kalça güçsüzlüğünün diğer nedenleri (artri̇t, lomber radikülopati veya Gluteus maksimus disfonksiyonu gibi) pozitif bir sonucu taklit edebilir. Ayrıca hastanın diz fleksiyonda olacak şekilde yüzüstü pozisyonu tolere etmesini gerektirir ki bu da spinal veya di̇z ağrısı olanlarda kullanımını sınırlayabilir. Bu faktörler, bulguların özgüllüğü ve genellenebilirliği açısından potansiyel tehditler oluşturmaktadır. Testin yüksek yaygınlığa sahip bir örneklemde çalışıldığını ve tanısal doğruluğun çalıştığınız ortama bağlı olduğunu hatırlamakta fayda vardır.