GRASP Denemesi: Omuz Ağrısı için CS Enjeksiyonları ile Tavsiye ve Egzersizin Karşılaştırılması
Giriş
Her yıl yetişkinlerin yaklaşık %1'i omuz şikayetleriyle aile hekimlerine başvurmaktadır. Bunların %70'i rotator manşet şikayetleridir. Kanıtlar, uzun vadeli sonuçlar bilinmese de egzersizin yardımcı olabileceğini göstermektedir; aynı durum kortikosteroid enjeksiyonları için de geçerlidir. Kortikosteroid enjeksiyonları (CSI) genellikle bu hasta grubunda inflamasyonu azaltmak ve ağrıyı hafifletmek için uygulanır. Bu çalışmanın amacı dört grubu karşılaştırmaktır:
- En iyi uygulama tavsiyeleri
- En iyi uygulama tavsiyeleri + CSI
- Aşamalı egzersiz programı
- Aşamalı egzersiz programı + CSI
Yöntemler
Bu, 2 × 2 faktöriyel tasarım kullanan çok merkezli, pragmatik, üstünlük, randomize kontrollü bir çalışmadır. Hastalar Birleşik Krallık'taki 20 farklı sağlık hizmeti idaresinden alınmıştır. Rotator manşete bağlı omuz şikayetleri (tendinopati, tendinit, manşet yırtığı) son 6 ay içinde başlamışsa ve hasta 18 yaşında veya daha büyükse, çalışmaya uygun bulunmuştur. İngiliz Dirsek ve Omuz Derneği'nin (BESS) tanı kriterleri kullanılmıştır. Bu kılavuzun 16. sayfasında subakromiyal omuz ağrısının teşhisine ilişkin faydalı bir akış şeması gösterilmektedir.
Dışlama kriterleri:
- Önemli omuz travması
- Ameliyat gerektiren tam kalınlıkta yırtıklar
- Nörolojik hastalıklar
- Diğer omuz rahatsızlıkları
- Son 6 ay içinde bir CSI veya fizyoterapi tedavisi almış olmak
Gruplar nasıl görünüyordu?
- En iyi uygulama tavsiyesi: bir fizyoterapistle yüz yüze bir seans ve yüksek kaliteli öz yönetim materyalleriyle desteklenen bir ev egzersiz programı.
- CSI'dan önce gelen en iyi uygulama tavsiyesi
- Aşamalı egzersiz programı: 16 hafta boyunca altı adede kadar yüz yüze seansı içeren, kişiye özel olarak hazırlanmış ve bir fizyoterapist tarafından reçete edilmiş ve denetlenmiştir.
- CSI öncesinde aşamalı egzersiz programı
Hasta ilk enjeksiyona olumlu tepki verirse 6 hafta sonra ikinci bir enjeksiyon yapılabilir.
Hastalar eşit olarak dört gruba ayrılmıştır.
Yüz yüze egzersiz seansları neye benziyordu? İlk randevu 60 dakika sürdü ve muayene ile egzersiz reçetesi kısmını kapsıyordu. Diğer beşi 20-30 dakika uzunluğundaydı ve protokole göre egzersizleri ilerletmeye veya geriletmeye odaklanmıştı.
Katılımcılara tavsiyeler, bir egzersiz eylem planlayıcısı, bir günlük ve egzersizlerle ilgili talimatlar içeren bir dosya verilmiştir. Gerektiğinde direnç bantları kullanılmıştır. Egzersizlerin haftada beş kez yapılması gerekiyordu.
En iyi uygulama tavsiyesi grubu daha önce bahsedilen beş seansı almamıştır. Ancak egzersizler bu grupta farklılık göstermiştir. Yeteneklerine bağlı olarak ilerleyebilecekleri veya gerileyebilecekleri basit bir dizi kendi kendine rehberli egzersiz (video erişimi ile) aldılar. Egzersizler haftada beş kez (diğer grupta olduğu gibi), gözetim altında olmadan, daha basit bir biçimde gerçekleştirilmiştir.
Hastaların çalışma sırasında başka tedaviler almasına izin verilmiştir, bunlar bir sonuç olarak kaydedilmiştir.
Katılımcıların yaş ortalaması 55 olup, kadın-erkek oranı eşittir. Ortalama semptom süresi 4 ay ve genel başlangıç SPADI skoru 54/130 (daha fazla = daha kötü) idi.
Sonuçlar
Steroid enjeksiyonu yapılan 8. hafta hariç, hiçbir zaman noktasında gruplar arasında fark bulunmamıştır. CSI uygulanan hastaların, uygulanmayanlara kıyasla daha iyi ağrı ve fonksiyon skorlarına sahip olduğu görülmüştür. Bir alt grup analizinde yazarlar, SPADI skorları daha yüksek (= daha kötü) olanların bu enjeksiyondan kısa bir süre için en büyük faydayı sağladığını bulmuşlardır.
Benimle İnekçe Konuş
Bu, fizyoterapi alanında büyük, mükemmel ve çok ihtiyaç duyulan bir çalışmadır. İstatistiksel ve metodolojik olarak bu çalışma mükemmeldir ve ilgiyi hak etmektedir. Yapılması gereken sadece birkaç yorum var.
Öncelikle, kontrol grubu yoktur, bu da doğal geçmişi hesaba katmayı zorlaştırır. Belki de bu hastalar sadece güvence ve bazı temel hareketlerle iyileşmişlerdir?
İnternette muhtemelen en çok tartışılan ikinci konu ise bulguların olası 'çarpıtılması' ya da 'yanlış' yansıtılması. Yazarlar, en iyi uygulama tavsiyelerinin de aşamalı egzersizler kadar işe yaradığını vurgulamaktadır. Ancak - yöntemlerde de görebileceğiniz gibi - her iki gruba da egzersizler verilmiştir ve aşamalı egzersiz gruplarının altı gözetimli seansı takip etme fırsatına sahip olması dışında bunların nerede farklılaştığı belirsizdir. Bu nedenle belki de 'en iyi uygulama tavsiyesi + aşamalı ev egzersiz grubu' ve 'en iyi uygulama tavsiyesi + aşamalı gözetimli egzersiz grubu' şeklinde bir isim değişikliği daha uygun olabilir.
Tablolara baktığımızda, gözetimli egzersiz grubunun ancak %25'inin altıncı seansa katıldığını görüyoruz. O zaman buna gerçekten denetimli diyebilir miyiz?
Tüm gruplar eşit derecede etkili olmamıştır ve yazarlar, 8. haftada kortikosteroid enjeksiyonu yapılan hastaların o zaman noktasında biraz daha iyi durumda olduğunu belirtmektedir. Ancak, bu steroid enjeksiyonu için iyi bir zaman mı? Bazıları bunu erken bulabilir çünkü bu hastalar ortalama dört ay boyunca 'sadece' ağrı çekmişlerdir.
Yapılması gereken son bir yorum da, son konsensüs bildirisinde üçten fazla egzersiz yapılmaması açıkça tavsiye edilirken, hastalara çok sayıda egzersiz yaptırılmış olmasıdır.
Eve Götürülecek Mesajlar
Muayenenizden sonra hastalarınız için farklı yollar sağlayabilirsiniz. Belirli zaman aralıklarında kontrollerle kendi kendilerini yönetmek isteyip istemediklerini veya herhangi bir nedenle gözetimli seanslar isteyip istemediklerini tartışın (güven ve uyum iki örnek olabilir).
Referans