Konservatif Menisküs Yırtığı Yönetimi için En İyi Uygulamalar.

Giriş

Bu, menisküs rehabilitasyonu hakkındaki iki bölümlük serimizin ikinci bölümüdür. Bölüm 1'de cerrahi sonrası bakım ele alınırken, bu makale menisküs yaralanması olan hastalar için kritik bir ilk basamak yaklaşım olan konservatif menisküs yırtığı yönetimine odaklanmaktadır. Ameliyat doğasında riskler taşır, önemli sağlık kaynakları tüketir ve özellikle yapısal hasarın ağrı ile tutarlı bir korelasyon göstermediği kanıtlar göz önüne alındığında her zaman gerekli değildir.

Konservatif bakım, fonksiyona, psikososyal faktörlere ve aktif katılıma öncelik veren hasta merkezli bir çerçeve sunar. Bu yaklaşım, menisküs yırtığı yönetimi için değerli bir seçenek olarak ameliyatsız stratejileri destekleyen artan kanıtlarla uyumludur.

Bu derleme, uygulamada konservatif menisküs yırtığı yönetimini optimize etmek için 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT konsensüsünü uygulayarak kanıta dayalı önleme, akut/dejeneratif yırtıklar için ameliyatsız tedavi ve spora dönüş kriterlerini incelemektedir.

Yöntemler

Bu çalışmada, ameliyat sonrası menisküs rehabilitasyonuna ilişkin fikir birliğinin 1. Bölümüyle aynı metodoloji kullanılmıştır. Araştırma yaklaşımına ilişkin önceki tartışmamıza dayanarak, aşağıdaki temel adımları kısaca özetliyoruz.

26 üyeli bir yönlendirme grubu (%50 fizyoterapistler, %50 Avrupa ve ABD'den cerrahlar) kilit soruları belirlemiş, literatür taramaları yapmış ve uzlaşı bildirileri taslaklarını hazırlamıştır. Bağımsız bir uluslararası değerlendirme grubu daha sonra bu ifadeleri 9'lu Likert ölçeği (0=kabul edilemez, 9=güçlü katılım) kullanarak iki tur puanlama yoluyla değerlendirmiştir. Anlaşmazlıklar her iki grup arasında yapılandırılmış tartışmalar yoluyla çözülmüştür.

İfadeler bilimsel güç (A=yüksek kanıt; B=varsayım; C=düşük kanıt; D=uzman görüşü) ve fikir birliği düzeyine göre derecelendirilmiştir:

Göreceli uyum: medyan puan >7 (tüm değerlendiriciler ≥5)
Güçlü uyum: medyan >7 (<7 puan yok)

Bu şeffaf süreç, bilimsel titizliği korurken konservatif menisküs yırtığı yönetimi için klinik olarak uygun öneriler sağlar.

konservatif menisküs yırtık yönetimi — Kimden? Prill ve diğerleri. Diz Spor Traumatol Arthrosc (2025)

Sonuçlar

Menisküs Yaralanmalarının Önlenmesi

Travmatik Menisküs Yırtıklarını Önleyebilir miyiz?

FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) ve Knäkontroll gibi nöromüsküler antrenman programları, başlangıçta ÖÇB ve genel alt ekstremite yaralanmalarının önlenmesi için tasarlanmış olmalarına rağmen travmatik menisküs yaralanmalarının önlenmesine yardımcı olabilir. (GRADE C) Göreceli Uyum: Ortalama 7.95 ± 1.63, medyan 8.5 (aralık 5-9).

Risk Faktörleri

Menisküs yaralanmaları için yüksek riskli aktiviteler şunlardır:

Kesme, dönme ve iniş manevralarını içeren sporlar
Mesleki görevler (>10 lbs/4,5kg kaldırma, diz çökme, derin çömelme)
Yüksek tırmanış hacmi

(GRADE A) Göreceli Uyum: Ortalama 8,38 ± 0,85, medyan 8,5 (aralık 5-9).

Ameliyat Edilmemiş Akut Menisküs Yırtıklarının Rehabilitasyon Yönetimi

Menisküs Yırtıkları için Rehabilitasyon ve Cerrahi Tedavi

Konsensüs, yetersiz bilimsel kanıt nedeniyle konservatif menisküs yırtığı tedavisi ile cerrahi müdahale arasında seçim yapmak için kesin bir dağılım kriteri bulamamıştır. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,85 ± 1,62, medyan 8 (aralık 5-9).

Cerrahi Hususlar

Daha büyük yırtıklar (kova sapı, RAMP lezyonları) ve daha genç hasta popülasyonları cerrahi müdahaleden daha fazla fayda sağlayabilir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,85 ± 1,62, medyan 8 (aralık 5-9).

Hasta Tarafından Bildirilen Sonuçlar

İki çalışma, hem travmatik hem de travmatik olmayan menisküs yırtıkları için cerrahi ve konservatif tedavi arasında kendi bildirdikleri sonuçların eşdeğer olduğunu göstermiştir. (GRADE A) Göreceli Uyum: Ortalama 7,85 ± 1,62, medyan 8 (aralık 5-9).

Rehabilitasyon etkinliğini etkileyen faktörler

Yazarlar, rehabilitasyon sonuçlarını etkileyen faktörleri doğru bir şekilde belirlemeye yönelik bilimsel kanıt eksikliği tespit etmiştir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 8,04 ± 1,08, medyan 8 (aralık 6-9).

Bununla birlikte, alt ekstremite hizalaması, VKİ, tıbbi komorbiditeler, psikososyal ve sosyoekonomik faktörler, tütün tüketimi, tedaviye uyum ve aktivite düzeyi dahil olmak üzere çeşitli potansiyel faktörler rol oynayabilir. Ek olarak, osteoartrit ve menisküs yırtığı özelliklerinin (tip, konum ve büyüklük) varlığı rehabilitasyon sonuçlarını etkileyebilir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 8.04 ± 1.08, medyan 8 (aralık 6-9).

Konservatif Menisküs Yırtığı Yönetimi için Optimal Girişimler

Özellikle izole menisküs rehabilitasyonu için herhangi bir müdahale olmasa da, alt ekstremite yaralanma yönetimi ilkeleri uygulanabilir. Temel öncelikler arasında diz efüzyonunun giderilmesi, ağrının azaltılması, kuadriseps gücünün geri kazanılması ve ekleme özgü motor kontrolün yeniden kazanılması yer almaktadır. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,16 ± 1,90, medyan 8 (aralık 5-9).

Yardımcı Yöntemler

Yazarlar, kanıtlar sınırlı olsa da NMES, TENS, kriyoterapi ve kan akişi kısıtlama egzersizlerinin dikkate alınmasını önermektedir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,16 ± 1,90, medyan 8 (aralık 5-9).

Rehabilitasyon Ortamı

Özelleştirilmiş ev egzersizleri ile ev temelli ve gözetimli rehabilitasyon karşılaştırıldığında, mevcut kanıt olmamasına rağmen fikir birliği gözetimli programlar lehinedir. (GRADE D) Göreceli Anlaşma: Ortalama 8.26 ± 1.20, medyan 9 (aralık 5-9).

Rehabilitasyon Planlaması

Klinisyenler rehabilitasyon planlarını tasarlarken kriter bazlı kilometre taşları yaklaşımını (cerrahi sonrası protokollerle tutarlı) benimsemelidir. (GRADE B) Göreceli Uyum: Ortalama 7,55 ± 1,86, medyan 8 (aralık 5-9).

Ameliyat edilmemiş dejeneratif menisküs lezyonlarının rehabilitasyonu

Ameliyatsız Tedavi vs. Dejeneratif Lezyonlar için Artroskopik Parsiyel Menisektomi Güçlü kanıtlar, dejeneratif menisküs lezyonları için konservatif tedavi ile cerrahi arasında karşılaştırılabilir sonuçlar olduğunu göstermekte ve ilk basamak tedavi olarak cerrahi olmayan tedaviyi desteklemektedir. (GRADE A) Göreceli Uyum: Ortalama 7.87 ± 1.61, medyan 8 (aralık 5- 9).

Cerrahi Değerlendirme

3-6 aylık konservatif tedaviden sonra semptomlar kalıcıysa, sınırlı prognostik göstergelere rağmen cerrahi müdahale düşünülebilir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,87 ± 1,61, medyan 8 (aralık 5-9).

Dejeneratif Menisküs Yırtıklarında Rehabilitasyon Etkinliğini Etkileyen Faktörler

Travmatik lezyonlarda olduğu gibi, dejeneratif menisküs yırtıklarında da iyileşmeyi açıkça tanımlanabilen hiçbir faktör engellememektedir. Ancak, daha yüksek VKİ, osteoartrit ve daha uzun semptom süresi sonuçları olumsuz etkileyebilir. (GRADE D) Güçlü Uyum: Ortalama 8.23 ± 0.59, medyan 8 (aralık 7-9).

Önerilen Rehabilitasyon Yaklaşımları

Kanıt destekli müdahaleler şunları içerir:

Manuel Terapi ve Eklem Mobilizasyonu
ROM ve nöromüsküler kontrol egzersizleri
İlerleme Diz/Kalça Güçlendirme
Nöromüsküler elektrik stimülasyonu (NMES)

(GRADE B) Göreceli Anlaşma: Ortalama 7,62 ± 1,12, medyan 8 (aralık 5-9)

Yardımcı Tedaviler

Erken evre güçlendirme için kan akişi kısıtlama eğitimi
Kombine gözetimli ve ev tabanlı egzersiz programları
Stabilite algısı ve semptom yönetimi için diz desteği

(GRADE D) Göreceli Anlaşma: Ortalama 7,62 ± 1,12, medyan 8 (aralık 5-9)

Menisküs yaralanması ve ameliyatı sonrası spora dönüş.

Menisküs Yaralanması Sonrası Spora Dönüş Kriterleri ve Zaman Dilimleri

Menisküs yaralanmasını takiben spora dönüş (RTS) hem zamana dayalı hem de kritere dayalı ilerlemeyi takip etmelidir. Ayrıntılı iyileşme zaman çizelgeleri için AB-ABD Menisküs Rehabilitasyon Uzlaşı Belgesi.

Temel RTS Kriterleri

Eklem fonksiyonu:

Tam ROM restorasyonu
Efüzyon yokluğu

Güç ölçümleri:

Kuadriseps/hamstring gücü ve aktivasyonu

Performans testi:

Koordinasyon ve Stabilizasyon Görevleri
Hop Testi̇ (uzuv simetrisi ≥%90)

Psikolojik hazırlık:

Hasta özgüveni ve motivasyonu

(GRADE C). Göreceli Anlaşma: Ortalama 7,68 ± 1,39, medyan 8 (5-9).

Sporcular için Saha İçi Rehabilitasyon

Sporcular, kapsamlı görev analizi ve ilerleme protokollerini içeren özel saha içi rehabilitasyon programlarına ihtiyaç duymaktadır. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 8,08 ± 1,25, medyan 9 (aralık 5-9).

Spor Dönüş Zaman Çizelgelerini Etkileyen Faktörler

Spor yapmak için gereken süre, lezyon tipi, yeri ve boyutunun yanı sıra uygulanabilir olduğunda cerrahi teknik de dahil olmak üzere birçok faktörden etkilenmektedir. Ek olarak, eşlik eden yaralanmalar ve cerrahi prosedürler RTS zaman çizelgelerini daha da etkileyebilir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 8,13 ± 1,21, medyan 9 (aralık 5-9).

Spor Aktivasyonu Sonuçları ve Kontrendikasyonlar

Menisküs yaralanması veya ameliyatı sonrası aktivite sonuçları büyük ölçüde yırtık tipi, boyutu ve yeri dahil olmak üzere yaralanma özelliklerine bağlıdır. Spor ve rehabilitasyon (RTS) yalnızca belirlenmiş tüm klinik ölçütler karşılandığında düşünülmelidir; tersine, bu rehabilitasyon hedeflerine ulaşılmadığında RTS önerilmemektedir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,84 ± 1,60, medyan 8 (aralık 5-9).

Hastalar sonuç ölçümlerini ve değerlendirmeyi bildirmiştir.

Menisküs yırtığı veya ameliyatından sonra hangi hasta tarafından bildirilen sonuçlar kullanılmalıdır?

Menisküs yaralanması veya ameliyatının ardından, klinisyenler Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Artri̇t İndeksi (WOMAC) dahil olmak üzere doğrulanmış değerlendirme araçlarını uygulamalıdır, Diz Yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skoru (KOOS)ve Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesi (IKDC) Dize özgü aktivasyon için Tegner Aktivite Ölçeği ve Marx Aktivite Derecelendirme Ölçeği; aktivite düzeyleri için Tegner Aktivite Ölçeği ve Marx Aktivite Derecelendirme Ölçeği; ve ağrı ölçümü için Görsel Analog Skala (VAS). (GRADE B) Uyum: Ortalama 8,39 ± 1,02, medyan 9 (aralık 5-9).

Menisküs Rehabilitasyonunun İzlenmesi için Klinik Değerlendirme Ölçütleri

Yaralanma sonrası veya cerrahi sonrası rehabilitasyon sırasında objektif değerlendirme için, klinisyenler birden fazla değerlendirme alanını birleştirmelidir. Hareket açıklığı (EHA) ölçümleri ve efüzyon ölçümü temel eklem durumu göstergeleri sağlarken, el dinamometresi diz fleksiyon/ekstansiyonunun pratik güç değerlendirmesini sunar. Fonksiyonel ilerleme, uzuv simetri indeksi hesaplamaları yoluyla yorumlanan mesafe ölçümlerini içeren ileri aşama rehabilitasyon ile birlikte standartlaştırılmış sıçrama testleri yoluyla değerlendirilmelidir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 7,78 ± 1,20, medyan 8 (aralık 5-9).

Menisküs Yaralanması Sonrası Sevk Endikasyonları

Ağrı Yönetimi'ne yanıt vermeyen kalıcı ağrı, tekrarlayan eklem sertliği veya efüzyon, mekanik semptomlar (kilitlenme / yakalama), inatçı dengesizlik veya beklenmedik nörolojik semptomlar gösteren hastalar cerrahi değerlendirme için sevk edilmelidir. (GRADE C) Ayrıca, beklenen zaman dilimleri içinde önceden tanımlanmış rehabilitasyon kilometre taşlarına ulaşılamaması uzman konsültasyonunu gerektirir. (GRADE D) Göreceli Uyum: Ortalama 8.24 ± 1.0, medyan 9 (aralık 6-9).

Sorular ve Düşünceler

Bu fikir birliği, diz çökme ve çömelme gibi aktiviteleri potansiyel riskler olarak vurgulamaktadır, ancak bu bulguları bağlamsallaştırmalıyız - uygun yük ilerlemesi ve iyileşme protokolleri muhtemelen riskleri mutlak kaçınmadan daha fazla azaltmaktadır. Konservatif menisküs yırtığı tedavisinde, aşırı kısıtlayıcı önerilerle kinezyofobiyi teşvik etmek yerine dirençli hareket kalıpları oluşturmaya odaklanmalıyız.

GRADE kriterlerinin uygulanması (yüksek kaliteli kanıttan [A] uzman görüşüne [D] kadar) açıklığa kavuşturulmalıdır. Bu derecelendirmeler niceliksel olarak nasıl belirleniyor? Konsensüs değerli bir rehberlik sağlarken, konservatif menisküs yırtığı yönetimi stratejilerini uygulayan klinisyenler, daha düşük dereceli önerilerin (bu konsensüs çalışmasındaki kriyoterapi gibi) geleneksel buzlanma protokollerine meydan okuyan PEACE & LOVE ilkeleri gibi gelişmekte olan paradigmalarla uyumlu olup olmadığını eleştirel bir şekilde değerlendirmelidir.

Menisküs rehabilitasyonunun 1. Bölümünde önerdiğimiz gibi, spora dönüş (RTS) kararları, optimal ilerlemeye ilişkin sınırlı kanıt nedeniyle klinik olarak zorlayıcı olmaya devam etmektedir. El dinamometrisi ve izokinetik testler, gücü ölçmek için değerli olsa da, sporun ikili yük taleplerini yakalayamaz: dış yükler (ölçülebilir biyomekanik stresler-kesme, zıplama ve dönme kuvvetleri) ve iç yükler (doku toleransı, kardiyorespiratuar zorlanma ve algılanan efor dahil olmak üzere sporcunun fizyolojik tepkisi). Bu boşluğu gidermek için rehabilitasyon, izole güç ölçümlerinden, iç yük tepkilerini titizlikle izlerken dış yükleri taklit eden spora özgü testlere doğru evrilmelidir. Klinisyenler ancak her iki boyutu da entegre ederek - rekabetçi talepleri ve gerçek zamanlı fizyolojik değerlendirmeyi simüle eden aşamalı alıştırmalar yoluyla - bir sporcunun iyileşmiş doku kapasitesine, nöromüsküler kontrolüne ve psikolojik hazırlığına göre uyarlanmış objektif RTS kilometre taşları oluşturabilir.

İnekçe konuş benimle.

Metodolojik yaklaşım önceki yayınımızda ayrıntılı olarak açıklanmış olsa da, bu analiz özellikle bireysel uzlaşı beyanlarına uygulanan kanıt derecelendirme çerçevesini incelemektedir.

Konsensüs metodolojisi, her bir klinik ifadeye GRADE seviyeleri (A-D) atamak için titiz bir kanıt hiyerarşisi kullanmaktadır. Bu sistemin temelinde, çalışma tasarımlarının bilimsel sağlamlıklarına göre katmanlandırıldığı kanıt temelli tıp piramidi yer almaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) ve meta-analizler, nedensellik kuran kontrollü deneysel tasarımları aracılığıyla klinik öneriler için en güçlü desteği sağlayan 1. seviye kanıt olarak zirvede yer alır. Bunlar, dejeneratif menisküs yırtıkları için konservatif tedavinin iyi belirlenmiş etkinliği gibi GRADE A Önerilerinin temelini oluşturur.

Piramitte aşağı doğru ilerlendiğinde, büyük prospektif kohort çalışmaları, tipik olarak GRADE B önerileri ile sonuçlanan değerli korelasyonel veriler sunan 2. seviye kanıtları oluşturmaktadır. Retrospektif vaka kontrol çalışmaları 3. ve 4. seviye kanıtları temsil eder ve genellikle GRADE C'ye karşılık gelirken, izole vaka raporları ve uzman görüşleri GRADE D önerilerinin temelini oluşturan 5. seviye kanıtları oluşturur. Konsensüs paneli bu dereceleri verirken üç kritik boyutu değerlendirmiştir: mevcut çalışmalarda toplam yanlılık riski, çalışmalar arasındaki bulguların tutarlılığı ve kanıtların klinik uygulamaya doğrudan uygulanabilirliği.

Bu sistematik yaklaşım, bazı yaygın müdahalelerin neden mütevazı notlar aldığını açıklamaktadır - klinik olarak benimsenmeleri sağlam kanıt desteğinden önce olabilir. Örneğin, kan akişi kısıtlama eğitimi, umut verici klinik gözlemlere rağmen sınırlı yüksek kaliteli çalışmalar nedeniyle şu anda GRADE D sınıflandırmasına sahiptir. Derecelendirme sistemi, düşük dereceli önerileri reddetmeye değil, kanıt temellerini bağlamsallaştırmaya ve uygun klinik uygulamaya rehberlik etmeye hizmet eder.

Forrest ve Miller'ın temel çalışmasından uyarlanan ve daha sonra ESSKA konsensüs metodolojisi için değiştirilen kanıt sınıflandırma sistemi, yazarların kanıt düzeylerini sınıflandırmaya yönelik hiyerarşik yaklaşımını göstermektedir.

Eve götüren mesajlar

1. Önleme

PEP, FIFA11+ ve Knäkontroll gibi spesifik programlar menisküs yaralanmalarına özgü olmasa da yaralanma riskini azaltabilir.
Yüksek kuvvetlerle kesme veya tekrarlayan derin çömelme, ağır kaldırma gibi yüksek riskli hareketler menisküs patolojileri için riski artırır.

2. Konservatif ve Ameliyat yönetim.

Ameliyata karşı rehabilitasyon için net kurallar yoktur, ancak daha büyük yırtıklar (örn. kova sapı) ameliyat gerektirebilir (Derece D).
Dejeneratif yırtıklar? Sadece 3-6 ay sonra semptomlar kalıcıysa ilk ameliyatla rehabilitasyon (Derece A).

3. Rehabilitasyon Temelleri

Erken odaklanma: Ağrıyı/efüzyonu azaltın, ROM'u ve dört ayak gücünü geri kazanın, ardından motor kontrolü iyileştirin.
Araçlar: NMES, Kak, gözetimli + ev egzersizleri.
Kilometre taşlarına ve zamana dayalı ilerleme.

4. Spor Dönüş (RTS)