Giriş

Kronik bel ağrısı (KBSA) önemli bir küresel sağlık sorunudur. Çoğu için ağrı spesifik olmayan (tanımlanabilir bir kaynağı olmayan) ve 12 haftadan uzun sürdüğünde kronik olarak sınıflandırılır. Yaygınlığına rağmen, CLBP yönetimi genellikle yetersiz kalmakta, görüntüleme, opioidler ve cerrahinin aşırı kullanımı ve biyopsikososyal model gibi kanıta dayalı, ilk basamak tedavilerin yetersiz kullanımı söz konusu olmaktadır. Bu yaklaşım, ağrı ve engelliliğe neden olan fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörlerin karmaşık etkileşimini ele almaktadır, ancak birçok müdahale hala dar bir şekilde yalnızca fiziksel boyuta odaklanmaktadır.

Bilişsel Fonksiyonel Terapi (CFT), CLBP'nin çok boyutlu doğasıyla başa çıkmak için davranışsal psikoloji ve nörobilimi entegre eden fizyoterapi liderliğinde bir yaklaşımdır. Önceki çalışmalar, spesifik olmayan LBP için SFT'nin sakatlığı azaltmada olağan bakımdan daha iyi performans gösterdiğini ve maliyet etkin olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, kanıtlar sınırlı kalmaktadır. Bu çalışma, CFT'nin CLBP'de ağrı yoğunluğu ve sakatlık üzerindeki etkinliğini değerlendiren ilk randomize sham kontrollü çalışmadır. Plasebo ile çığır açan bir karşılaştırma sunmakta ve literatürdeki kritik bir boşluğu ele almaktadır.

Yöntem

Çalışmaya katılabilmek için katılımcıların 18 ila 60 yaşları arasında olması ve T12 ile gluteal kıvrımlar arasında lokalize ağrı ile en az 3 ay süren spesifik olmayan kronik bel ağrısı (CLBP) teşhisi konması gerekmektedir. Ayrıca, sayısal ağrı derecelendirme ölçeğinde (NPRS) 3 veya daha yüksek bir ağrı yoğunluğu bildirmeleri ve Oswestry Engellilik Endeksinde %14'ün üzerinde puan almaları gerekir. Dışlama kriterleri arasında kırmızı bayrakların varlığı (örn. tümörler, enfeksiyonlar, kırıklar), ciddi nörolojik, psikiyatrik, romatolojik veya kardiyak durumlar, spesifik sırt patolojileri veya omurga cerrahisi öyküsü yer almaktadır. Hamile bireyler, son 6 ay içinde bel ağrısı için fizik tedavi görenler de hariç tutulmuştur. Katılımcılara müdahale ve takip dönemleri boyunca ağrı kesici ilaçlardan kaçınmaları talimatı verilmiş ve herhangi bir ilaç kullanımı bir ağrı günlüğüne kaydedilmiştir.

Katılımcılar, bir sahte müdahale kolu ve bir aktif tedavi kolunun varlığı hakkında bilgilendirilmiştir. İlk değerlendirmelerden sonra, katılımcılar rastgele CFT veya sham grubuna atanmıştır. Her katılımcı, değerlendirmelere dahil olmayan tek bir fizyoterapist tarafından tedavi edilmiştir. Katılımcılar grup dağılımlarına kör kaldılar ve kör bir araştırmacı başlangıçta, tedavi sonrasında ve takiplerde değerlendirmeler yaptı.

Birincil sonuçlar

Ağrı şiddeti : Ağrı yoğunluğunu değerlendirmek için Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği (NPRS) kullanılmıştır. Bu ölçek 0 ile 10 arasında değişmekte olup, 0 "ağrı yok" ve 10 "hayal edilebilecek en kötü ağrıyı" temsil etmektedir. NPRS, kronik bel ağrısı (CLBP) olan hastalar için minimum klinik olarak önemli fark (MCID) 2 olacak şekilde değişime duyarlıdır.

Bel ağrısına bağlı engellilik: Oswestry Engellilik Endeksi (ODI) bel ağrısının kişinin günlük hayatını ne kadar etkilediğini ölçmek için kullanılan bir ankettir. Yürüme, oturma ve kaldırma gibi aktiviteleri kapsayan ve her biri 0 ila 5 arasında puanlanan 10 madde içermektedir. Toplam puan bir yüzdeye (%0-100) dönüştürülür ve daha yüksek puanlar daha fazla engelliliğe işaret eder. Kronik bel ağrısı (KLBP) için ODI, 10-12 puanlık minimum klinik olarak önemli bir farka (MCID) sahiptir.

İkincil sonuçlar

Ağrı Öz Yeterlilik Anketi: Ağrı Öz Yeterlilik Anketi (PSEQ), bireyin ağrıya rağmen görevlerini yerine getirme konusundaki güvenini değerlendiren ve 7 puanlık bir ölçekte (0: "hiç güvenmiyorum" ila 6: "tamamen güveniyorum") derecelendirilen 10 madde içerir.

Küresel Algılanan Etki (GPE): 11 puanlık bir ölçek (-5: "çok daha kötü" ila +5: "tamamen iyileşmiş") katılımcılardan sırt ağrılarını ilk başladığı zamana kıyasla değerlendirmelerini istemektedir.

Hastaya Özel Fonksiyonel Ölçek (PSFS): Hastalar, durumları nedeniyle zorlandıkları en fazla üç aktiviteyi belirler ve her birini gerçekleştirme becerilerini 0'dan (yapamaz) 10'a (yaralanma öncesi seviye) kadar bir ölçekte derecelendirir.

Stanford Tedavi Beklentisi Ölçeği (SETS): Olumlu ve olumsuz tedavi beklentilerini ölçen, 7'li Likert ölçeğine göre puanlanan 6 maddelik bir ölçek.

Hasta Sağlık Anketi-9 (PHQ-9): Depresyon için 9 maddelik bir anket taraması, 10'luk bir kesme puanı olası majör depresyonu gösterir.

Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu-7 (GAD-7): Son iki hafta içindeki anksiyete şiddetini değerlendiren 7 maddelik bir ölçek, 0 ila 21 arasında puanlanır. 

Kinezyofobi için Tampa Ölçeği (TSK): Korkudan kaçınma inançlarını ölçen ve 17 ila 68 arasında puanlanan 17 maddelik bir ölçek. Daha yüksek puanlar daha fazla hareket korkusuna işaret etmektedir.

Ağrı Katastrofizan Ölçeği (PCS): Ağrı hakkındaki katastrofik düşünceleri değerlendiren, 0 ila 52 arasında puanlanan 13 maddelik bir ölçek. Daha yüksek puanlar daha fazla ağrı felaketleştirmeye işaret eder.

İstatistiksel analiz

Çalışmaya 152 hasta (grup başına 76) dahil edilmiş ve %15'lik bir ayrılma oranı hesaba katılarak %80 güçle ağrıda 1 puanlık (NPRS) ve engellilikte 5 puanlık (ODI) bir değişiklik tespit etmek üzere tasarlanmıştır. Niyet-tedavi analizini kullandılar, yani çalışmayı bitirmemiş olsalar bile tüm katılımcılar dahil edildi. Eksik veriler çoklu imputasyon ile ele alınmış ve testler eksik verilerin sonuçları etkilemediğini doğrulamıştır.

Ağrı, sakatlık ve diğer sonuçlar, zaman (tedavi sonrası, 3 ay, 6 ay) ve tedavi gruplarını hesaba katan doğrusal karma modeller kullanılarak analiz edilmiştir. Veriler normallik varsayımlarını karşılamadığında, doğruluğu sağlamak için bootstrapping (bir yeniden örnekleme yöntemi) kullandılar. Etki büyüklükleri Cohen's d kullanılarak hesaplanmış ve kategorik veriler ki-kare veya Fisher's exact testleri ile analiz edilmiştir.

Müdahale

Spesifik olmayan LBP için SFT, ağrı ve sakatlığa katkıda bulunan hareketler, duruşlar, ağrı ile ilgili inançlar, duygular ve yaşam tarzı gibi faktörleri belirlemek için görüşmeler ve fiziksel muayeneleri birleştiren esnek, hasta merkezli bir yaklaşım kullanılarak sunulmuştur. Terapist, hastaların ağrıyla ilgili hikayelerini aktif bir şekilde dinleyerek, endişelerini doğrulayarak ve hedeflerini keşfederek güçlü bir terapötik ittifak kurmuştur. Tedavi planları bireysel ihtiyaçlara göre uyarlanmış ve üç temel bileşeni içermiştir:

Acıyı anlamlandırmak. Spesifik olmayan LBP için SFT, özelleştirilmiş, çok boyutlu bir ağrı anlayışı oluşturmak için hastanın kişisel anlatısını (görüşmelerden) ve deneyimlerini birleştiren yansıtıcı bir süreci içerir. Bu yaklaşım, kalıcı ağrı ve sakatlık kısır döngüsüne katkıda bulunan uyumsuz inançların belirlenmesine ve bunlara meydan okunmasına yardımcı olarak daha sağlıklı bakış açılarını ve davranışları teşvik eder.

kontrol ile maruz kalma. Kontrollü maruz kalma bileşeni, hastaların bir nesneyi almak için öne eğilmek veya oturma pozisyonunu korumak gibi acı verici, korkulan veya kaçınılan faaliyetlere odaklanır. Hastalar bu faaliyetlerle kontrollü bir şekilde kademeli olarak yüzleşmeye yönlendirilerek güvenlerini yeniden kazanmalarına ve kaçınma davranışlarını azaltmalarına yardımcı olunur.

yaşam tarzı değişiklikleri. Yaşam tarzı tavsiyesi bileşeni, hasta tercihlerine göre fiziksel aktiviteyi kademeli olarak artırma, uyku hijyenini iyileştirme, stresi yönetme ve sosyal yeniden katılımı teşvik etme konusunda rehberlik içerir. Bu bütünsel yaklaşım, uzun vadeli davranış değişikliklerini ve genel refahı teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

Sahte müdahale

Sham grubundaki hastalara iki müdahale uygulanmıştır: sham fotobiyomodülasyon ve nötr konuşma. Sham fotobiyomodülasyonda terapötik doz (0J) yaymayan detuned bir cihaz kullanılacaktır. Cihaz, güvenilirliği artırmak için ayarlanmış ayarlar ve alarmlarla işlevsel görünecektir. Her seans 27 dakikalık sahte uyarım içerecektir.

Ayrıca, hastalar seans başına en az 15 dakika boyunca nötr konuşma terapisine katılmıştır. Terapistler empati ve sıcaklık göstererek hobiler, spor veya güncel olaylar gibi tarafsız konularda tartışmaları teşvik etmiştir. Uyumsuz inançlara meydan okunmamış ve duygusal konuları tartışma girişimleri tarafsız konulara yönlendirilmiştir. Örneğin, bir hasta "Sanırım bel ağrım yüzünden bir daha asla futbol oynayamayacağım" derse, terapist şöyle yanıt verebilir: "Futbolu seviyor musun? Geçen hafta televizyonda maçı izledin mi?"

6 aylık takipten sonra, tüm katılımcılara spesifik olmayan LBP müdahalesi için SFT alma fırsatı sunulmuştur.

Sonuçlar

Her iki grupta da yüksek tamamlama oranları gözlenmiştir: Tedavi sonrası ve 3 aylık takipte %97-98 ve 6 aylık takipte %96-97. Temel özellikler gruplar arasında benzerdi ve anlamlı farklılıklar yoktu (bkz. Tablo 1). Her iki grup da benzer sayıda ortalama seansa katılmıştır.

Birincil sonuçlar

Nonspesifik LBP için SFT grubu, sham grubuna kıyasla ağrı yoğunluğunda (ortalama fark = -1,8) ve engellilikte (ortalama fark = -9,9) önemli ölçüde daha fazla iyileşme göstermiştir. Her iki sonuç için de tedavi, zaman ve başlangıç değerleri arasında anlamlı etkileşimler bulunmuştur (p < 0.001).

İkincil sonuçlar

SFT'nin faydaları, sham grubuna kıyasla işlevsellik, ağrı öz yeterliliği ve global algılanan etkide anlamlı iyileşmelerle takiplerde de sürdürülmüştür (p < 0,001). Üçüncü hafta itibariyle, nonspesifik LBP için SFT grubunda analjezik kullanımı önemli ölçüde azalmıştır. Hiçbir ciddi advers olay bildirilmemiştir.

Sorular ve düşünceler

Onaylanmış anketler çevresel faktörleri değerlendirmek için yararlı olsa da, ağrı ve engellilik faktörlerinin karmaşıklığını tam olarak yakalayamayabilir. Öznel değerlendirmeler ve hastalarla yapılan açık tartışmalar, ağrı deneyimleri hakkında daha derin bilgiler sağlayarak klinisyenlerin müdahaleleri daha etkili bir şekilde uyarlamasına yardımcı olabilir.

Çalışmada standart sapmalar (SD'ler) rapor edilmemiştir, bu da hasta semptomlarının gelişimindeki değişkenliği değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Şekil 2, daha yakın çizgilerin daha homojen sonuçlara işaret ettiği hata çubuklarını (muhtemelen SD'ler) gösteriyor gibi görünmektedir. Ancak, net belgeler olmadan kesin sonuçlara varmak zordur. Daha karmaşık kişisel ve çevresel ağrı nedenleri olan hastaların daha iyi sonuçlar için multidisipliner müdahalelere ihtiyaç duyması mümkündür.

Çalışmada istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler bulunmuştur, ancak bunların Minimal Klinik Olarak Önemli Farka (MCID) ulaşıp ulaşmadığını dikkate almalıyız. Uygun olmayan düşük MCID eşiklerinin kullanılması, potansiyel ölçüm yanlılığına yol açarak tedavi faydalarını olduğundan fazla gösterebilir. Sonuçlar geleneksel MCID değerlerinin altında anlamlı etkiler gösterdiğinde, bu önemli soruları gündeme getirir - gerçekten anlamlı klinik değişiklikler mi görüyoruz, yoksa bu durum müdahalede veya ölçüm yaklaşımlarımızda sınırlamalar olduğunu mu gösteriyor?

İnekçe konuş benimle.

Çalışmaya 152 hasta (her grupta 76 hasta) dahil edilmiştir ve bu sayının anlamlı farklılıkları (özellikle ağrıda 1 puanlık değişiklik (NPRS ile ölçülmüştür) ve engellilikte 5 puanlık değişiklik (ODI ile ölçülmüştür) tespit etmek için %80 güç sağladığı hesaplanmıştır. Bu hesaplama, bazı katılımcılar çalışmadan ayrılsa bile sonuçların güvenilir olmasını sağlamak için %15'lik bir ayrılma oranını hesaba katmıştır. Araştırmacılar, istatistiksel kesinliği artırmak, Tip II hata riskini azaltmak (bir çalışma gerçekte var olan gerçek bir etkiyi tespit edemediğinde ortaya çıkar) ve grupların iyi dengelendiğinden emin olmak için normalden biraz daha küçük farklar (minimum önemli klinik farktan, MICD'den daha küçük) seçtiler.

Veriler niyet-tedavi ilkeleri kullanılarak analiz edilmiştir, yani çalışmayı tamamlamamış olsalar bile tüm katılımcılar analize dahil edilmiştir. Kayıp veriler minimum düzeydeydi (2888 gözlemden sadece 55'i veya %2'den azı) ve tamamen rastgele kayıp (MCAR) olduğu varsayıldı. Bu varsayım, Little'ın MCAR testi kullanılarak doğrulanmış ve eksik verilerde önemli bir örüntü olmadığı görülmüştür. Başka bir deyişle, eksik veriler rastlantısaldır ve belirli gruplar, zaman noktaları veya sonuçlarla bağlantılı değildir. Bu kayıp değerleri ele almak için araştırmacılar, tedavi grubu, zaman ve sonuç ölçümleri gibi temel değişkenler arasındaki ilişkileri korurken kayıp değerleri tahmin etmek için 50 simüle edilmiş veri kümesi oluşturan bir teknik olan çoklu imputasyon kullandılar. Ayrıca, her iki gruptaki katılımcıların özelliklerini özetlemek için tanımlayıcı istatistikler kullanılmış ve böylece çalışma popülasyonunun net bir resmi çizilmiştir.

Çalışmada, zaman içinde ağrı, engellilik ve işlevsellik gibi sonuçları analiz etmek için doğrusal karışık modeller adı verilen istatistiksel bir yöntem kullanılmıştır. Bu yöntem, sonuçların tedaviden sonra, 3. ayda ve 6. ayda nasıl değiştiğine bakarken aynı zamanda iki tedavi grubunu (CFT vs. sham) karşılaştırır. Katılımcıları rastgele bir faktör olarak ele alarak bireysel farklılıkları hesaba katar ve başlangıç farklılıklarını kontrol etmek için başlangıç değerlerini içerir. Bu yöntemi kullanmadan önce araştırmacılar, verilerin hataların normal dağılıp dağılmadığı ve değişkenler arasındaki ilişkilerin mantıklı olup olmadığı gibi belirli varsayımları karşılayıp karşılamadığını kontrol etti. Veriler bu varsayımları karşılamadığında (ağrı hariç), bootstrapping adı verilen bir teknik kullandılar. Bootstrapping, orijinal verileri rastgele yeniden örnekleyerek 1.000 simüle edilmiş veri kümesi oluşturur, bu da veriler dağınık olsa bile sonuçları daha güvenilir hale getirir. Ayrıca, birden fazla sonucu karşılaştırırken anlamlılık eşiğini daha katı hale getiren (örneğin, p < 0,05, p < 0,01 olur) bir yöntem olan Bonferroni düzeltmesini de kullandılar. Bu, yanlış pozitif olasılığını azaltır ve bulguların sadece şansa bağlı değil gerçek olmasını sağlar.

Tedavi etkilerinin gücünü ölçmek için araştırmacılar Cohen's d kullanarak etki büyüklüklerini hesaplamıştır. Bu bize gruplar arasında ağrı, sakatlık ve diğer sonuçlar açısından ne kadar fark olduğunu gösterir. Cohen's d, gruplar arasındaki ortalama farklılıkları değişkenliklerine göre karşılaştırmak için bir formül kullanır ve yorumlanması kolay standartlaştırılmış bir sonuç verir. Kategorik verileri (evet/hayır sonuçları gibi) analiz etmek için ki-kare testi ve Fisher'in kesin testini kullanmışlardır. Ki-kare testi iki kategorik değişken arasında bir ilişki olup olmadığını kontrol ederken, Fisher'in kesin testi örneklem boyutları küçük olduğunda veya verilerde beklenen frekanslar düşük olduğunda (5'ten az) kullanılır. Bu testler, gruplar arasındaki farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.

Eve dönüş mesajı

Nonspesifik LBP için SFT, kronik NSLBP'li hastalarda ağrıyı azaltma ve fonksiyonu geri kazanma konusunda umut vaat etmektedir.

Kapsamlı Değerlendirme:

• Kronik nonspesifik bel ağrısı (NSLBP) olan hastaları tedavi ederken, klinisyenler Ağrı ve Engellilik Sürücüleri Yönetim Modelini kullanarak ağrı sürücülerini değerlendirmelidir. Bu bağlamda, Tampa Kinezyofobi Ölçeği (TSK), Ağrı Felaketleştirme Ölçeği (PCS), Ağrı Öz Yeterlilik Anketi (PSEQ) ve Psikolojik Sağlık Ölçekleri (PHQ-9) (YAB-7) gibi geçerliliği kanıtlanmış araçlar yol göstericidir.
• özel hasta ihtiyaçlarını belirlemek ve rehabilitasyon stratejilerini etkili bir şekilde uyarlamak gibi.

Müdahalelerin Etkili Bir Şekilde Uygulanması:

• Acıyı anlamlandırmak: Ortak bir anlayış oluşturmak için hastanın ağrı deneyimini, algılarını ve işlevsiz inançlarını keşfedin.
• Hasta Eğitimi: Hastaları, durumlarının çok yönlü doğasını anlamalarına yardımcı olmak için ağrının biyopsikososyal modeli hakkında eğitin.
• Kinezyofobiyi ele alın: Hastaların hareket korkusunun üstesinden gelmelerine ve güvenlerini yeniden kazanmalarına yardımcı olmak için korkulan hareketlere maruz kalmayı kullanın.
• Kademeli fiziksel aktivite: Tüm hastalar için ağrı seviyelerine göre uyarlanmış aktivite seviyelerinde kademeli bir artışı teşvik edin.

Hasta Yanıtlarındaki Değişkenliği Dikkate Alın:

• Hastaların müdahalelere farklı yanıtlar verebileceğini unutmayın.
• Multidisipliner Yaklaşım: Kronik ağrının tüm yönlerini ele almak için psikologlar, fizyoterapistler ve diğer sağlık uzmanları ile işbirliği yapın.

Referans

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alSpesifik olmayan kronik bel ağrısı olan hastalarda ağrı yoğunluğu ve sakatlık için bilişsel fonksiyonel terapinin etkinliği: randomize sahte kontrollü bir çalışmaBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 06 Mart 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012