Giriş

Kronik nonspesifik boyun ağrısı, önemli ölçüde sakatlığa ve artan sağlık hizmeti maliyetlerine yol açan yaygın bir durumdur. Hareket açıklığı egzersizleri ve pasif modaliteler gibi geleneksel fizik tedavi yaklaşımları yaygın olarak kullanılırken, ortaya çıkan kanıtlar, terapötik egzersizle birlikte manuel tedavinin daha üstün sonuçlar sunabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, boyun ağrısında bu müdahalelerle ilişkili altta yatan beyin adaptasyonları yeterince araştırılmamıştır.

Kronik ağrının, merkezi sinir sistemindeki (MSS) uyumsuzluklarla bağlantılı olduğu ve kalıcı ağrı ve işlev bozukluğuna katkıda bulunduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Manuel terapinin nörofizyolojik etkiler yoluyla ağrıyı modüle ettiği gösterilmiştir; terapötik egzersiz ise MSS'nin duyarsızlaştırılmasına yardımcı olabilir. Bu tedavilerin boyun ağrısı ve ağrı işlemede beyin adaptasyonlarını nasıl etkilediğini anlamak, rehabilitasyon stratejilerini optimize etmek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için gereklidir.

Çalışma Hedefleri

Bu randomize kontrollü çalışmanın amacı:

• Egzersizle birlikte manuel terapinin boyun ağrısı hastalarında rutin fizik tedaviye kıyasla beyin adaptasyonlarını (örn. kortikal kalınlık ve hacim) nasıl etkilediğini araştırın.
• Ağrı, engellilik, psikolojik semptomlar, servikal hareketlilik ve kas gücündeki klinik gelişmeleri değerlendirin.
• Belirgin ağrı azalması (≥%50 azalma) olan hastalar ile minimal iyileşme olanlar arasındaki beyin yapısı farklılıklarını araştırın.
• Beyin değişiklikleri ve klinik sonuçlar arasındaki potansiyel korelasyonları inceleyin.

Egzersizle birlikte uygulanan manuel terapinin, rutin fizik tedaviye kıyasla ağrıyla ilişkili beyin bölgelerini daha etkili bir şekilde değiştireceği ve daha fazla klinik iyileşmeye yol açacağı varsayılmıştır.

Yöntemler

Bu çalışmada paralel tek kör randomize kontrollü çalışma tasarımı kullanılmıştır.

Katılımcılar

Kronik nonspesifik boyun ağrısı olan yetişkinler (18-59 yaş) (≥ 3 ay, 100 mm VAS üzerinde VAS ≥ 35 mm) hastaneler, klinikler ve sosyal medya aracılığıyla işe alınmıştır. Dışlama kriterleri arasında önceki boyun yaralanması/cerrahisi, nörolojik veya kas-iskelet sistemi hastalıkları, metabolik durumlar, psikiyatrik bozukluklar, VKİ ≥ 25, MRG kontrendikasyonları veya son bir yıl içinde fizyoterapi yer almıştır.

Randomizasyon ve Körleme

Katılımcılar, yaş ve cinsiyete göre tabakalandırılmış, bilgisayar tarafından oluşturulan diziler kullanılarak bir müdahale veya kontrol grubuna rastgele (1:1) atanmıştır. Bağımsız değerlendiriciler ve MRG analistleri grup dağılımına kördü.

Müdahaleler

Müdahale grubu: Katılımcılara servikal mobilizasyon ve boyun, omuz kasları, duruş ve fonksiyonu hedefleyen aşamalı bir egzersiz programı uygulanmıştır. Manuel terapi, fizyoterapistin değerlendirmesiyle belirlenen en semptomatik servikal segmente odaklanmıştır. Egzersizler servikal fleksör/ekstansör eğitimi, aksiyoskapular güçlendirme ve postüral düzeltmeleri içermekte olup tekrarlar, yön ve yükte ilerleme sağlanmıştır. Seanslar 10 hafta boyunca haftada iki kez (30-40 dakika) gerçekleştirilmiş ve günlük ev egzersizleri bir günlüğe kaydedilmiştir. Tutarlılığı sağlamak için fizyoterapistler üç günlük bir eğitimden geçirilmiştir.

Kontrol grubu: On hafta boyunca haftada iki kez rutin fizik tedavi (modaliteler, servikal ROM egzersizleri, germe) almıştır.

Sonuç Ölçütleri

Birincil Sonuç: Beyin yapısı değişiklikleri (kortikal kalınlık ve hacim) MRI (FreeSurfer analizi) ile değerlendirilmiştir. Bu yöntem, iki köklü beyin atlasını (Desikan-Killiany ve Destrieux) kullanarak farklı beyin yapılarını otomatik olarak tanımladı ve haritaladı.

Önceki araştırmalara dayanarak, iki taraflı da dahil olmak üzere belirli beyin bölgelerine odaklandılar:

• Birincil motor korteks (M1) - hareket kontrolünde yer alır
• İnsula - ağrı algısı ve duygusal işleme ile bağlantılı
• Prefrontal korteks (PFC) - karar verme ve ağrı düzenlemede rol oynar
• Anterior singulat korteks (ACC) - ağrı işleme ve duygusal tepkilerde rol oynar
• Prekuneus - öz farkındalık ve bilişsel işlevlerle ilişkilidir
• Birincil somatosensoriyel korteks (S1) - dokunma ve ağrı gibi duyusal bilgileri işler
• Talamus - duyusal ve ağrı sinyalleri için önemli bir aktarım merkezi

 İkincil Sonuçlar: Çalışmada boyun ağrısı ve fonksiyonunun farklı yönleri aşağıdaki yöntemler kullanılarak ölçülmüştür:

Boyun Ağrısı Şiddeti: 0-100 mm Görsel Analog Skalası (VAS) ile ölçülür; burada 0 = ağrı yok ve 100 = hayal edilebilecek en kötü ağrıdır.

Boyun Sakatlığı: Boyun Engellilik Endeksi'nin (NDI) Tayland versiyonu kullanılarak değerlendirilmiş olup yüksek skorlar daha fazla engelliliğe işaret etmektedir.

Anksiyete ve Depresyon: Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği'nin (HADS) Tayland versiyonu ile değerlendirilmiş olup daha yüksek puanlar daha kötü semptomlar anlamına gelmektedir.

Servikal Hareket Açıklığı (ROM): CROM gonyometre kullanılarak tüm yönlerde (fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon) ölçülmüştür. Her hareket üç kez kaydedilmiş ve ortalaması alınmıştır.

Servikal Kas Gücü: El tipi bir dinamometre ile test edilmiş, kranio-servikal kas gücü üç kez ölçülmüş ve en yüksek değer kaydedilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Katılımcıların demografik özelliklerini ve tedavi öncesi/sonrası verilerini özetlemek için tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır.

Beyin yapısı analizi: Kortikal hacim ve kalınlıktaki farklılıklar FreeSurfer yazılımı ile çoklu karşılaştırmalar için düzeltmeler (FDR ve TFCE yöntemleri) kullanılarak değerlendirilmiş ve istatistiksel anlamlılık p < 0,05 olarak belirlenmiştir.

Grup karşılaştırmaları:

• ANCOVA (başlangıç değerlerine göre ayarlanmış), beyin ilgi bölgelerinde (ROI'ler) ve diğer sonuçlarda gruplar arasındaki farklılıkları test etmiştir.
• Genel doğrusal karma model her bir grup içindeki değişiklikleri analiz etmiştir.
• Etki büyüklükleri 0.01 (küçük), 0.06 (orta) ve 0.14 (büyük) eşik değerleriyle kısmi eta kare (η²p) kullanılarak raporlanmıştır.

Yanıtlayıcı analizi: Ağrısında ≥%50 azalma olan katılımcılar yanıt verenler, <%50 azalma olanlar ise yanıt vermeyenler olarak sınıflandırılmıştır. Beyin değişiklikleri bu gruplar arasında Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.

Korelasyonlar: Beyin değişiklikleri ile klinik özellikler (ağrı, sakatlık, psikolojik semptomlar) arasındaki ilişkiler Pearson korelasyonu kullanılarak analiz edilmiştir.

Bu çalışmada kullanılan istatistiksel yöntemlere ilişkin daha ayrıntılı bilgi "Talk nerdy to me" bölümünde bulunabilir.

Sonuçlar

Katılımcılar ve Müdahaleler

Çalışma Kasım 2022'den Şubat 2024'e kadar sürmüş, 367 gönüllüden 52 katılımcı kaydedilmiş ve takip kaybı yaşanmamıştır.

Müdahale grubu: 10 hafta boyunca 20 seansı tamamlamıştır (bir katılımcı 19 seansı tamamlamıştır). Ev egzersizlerine %80'in üzerinde bağlılık ve ek tedavi bildirilmemiştir.

Kontrol grubu: Rutin fizik tedavi aldı. Üç katılımcı (%11,54) NSAİİ kullanmış ve iki katılımcı (%7,69) masaj yaptırmıştır. Önemli bir advers olay meydana gelmemiştir.

Birincil Sonuçlar

Beyin yapısı değişir :

Müdahale grubu: Bazı beyin bölgelerinde kortikal kalınlık ve hacim kontrollere kıyasla artmıştır (azalma olan belirli bölgeler hariç).

İlgi Alanları (ROI) Analizi:

• Her iki ACC hemisferinde artmış kalınlık.
• Sol PFC, sol/sağ S1 ve sol/sağ prekuneusta kalınlık azalması.
• Kontrol grubunda sol S1, sol M1 ve sağ prekuneusta kortikal incelme görüldü.
• Her iki grupta da kortikal hacimde önemli bir değişiklik olmamıştır.

ANCOVA analizi: Müdahale grubu, kontrol grubuna kıyasla sol/sağ ACC ve sol M1'de daha fazla kortikal kalınlaşma göstermiştir.

İkincil Sonuçlar

Her iki grupta da boyun ağrısı yoğunluğu, boyun sakatlığı, psikolojik semptomlar, servikal ROM ve kas gücünde iyileşmeler görülmüştür. (p < 0.05, η2p = 0.10 - 0.84).

ANCOVA analizi, müdahale grubunun boyun ağrısı yoğunluğu, engellilik ve servikal hareket açıklığında (tüm yönlerde) kontrol grubuna kıyasla önemli ölçüde daha fazla iyileşme gösterdiğini (p < 0,05) ve etki büyüklüklerinin (η2p) orta ila büyük (0,09 ila 0,33) arasında değiştiğini göstermiştir.

Psikolojik semptomlar (anksiyete/depresyon) veya servikal kas gücü açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktur. (p > 0.05).

Boyun ağrısı yoğunluğunda beyin değişiklikleri ve klinik iyileşme

80,77'sinin (42 katılımcı) ağrı yoğunluğunda ≥%50 iyileşme olmuştur (25 müdahale vs. 17 kontrol). Müdahale grubunda daha fazla yanıt veren olmuştur (p = 0,01).

Yanıt verenler (ağrı yoğunluğunda ≥%50 iyileşme) göstermiştir:

Sol S1 kalınlığında ve sağ PFC hacminde azalma Sağ insular hacimde artış Yanıt vermeyenler (ağrı yoğunluğunda <%50 iyileşme) gösterdi:

Sol S1 kalınlığı ve sağ PFC hacmi artmış, sağ insular hacim azalmıştır. Ağrı yoğunluğundaki azalma, sol ACC, PFC, M1'deki kortikal kalınlık ve sol S1, sol M1, sağ insulardaki hacim ile negatif korelasyon göstermiştir.

Özürlülükteki azalma sağ talamus hacmindeki değişikliklerle ilişkilidir.

Psikolojik değişiklikler ile beyin yapısı değişiklikleri arasında korelasyon yoktur.

Temel bulgular

• Müdahale, önemli beyin yapısı değişikliklerine ve daha iyi klinik sonuçlara (ağrıda azalma, işlevde iyileşme) yol açmıştır.
• Kilit bölgelerde daha fazla kortikal kalınlaşma ağrı işleme ile ilişkilidir.
• Yanıt verenler, yanıt vermeyenlere kıyasla farklı beyin yapısı değişikliklerine sahipti.
• Boyun ağrısı ve sakatlıktaki iyileşmeler beyindeki belirli değişikliklerle ilişkilendirilmiş, ancak psikolojik iyileşmelerle ilişkilendirilmemiştir.

Sorular ve Düşünceler

Ağrı değerlendirmesi, öznel doğası nedeniyle doğası gereği karmaşıktır. Toussignant-Laflamme ağrı modeline göre, ağrı biyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonundan etkilenen çok faktörlüdür. Bununla birlikte, çalışma ağrı ölçümü için büyük ölçüde Görsel Analog Ölçeğe (VAS) dayanmaktadır; bu ölçek oldukça özneldir ve ağrının karmaşıklığını tam olarak yakalayamayabilir. Hastaların <%50 veya >%50 ağrı azalması olanlar şeklinde sınıflandırılması önerisi, ağrı deneyimini aşırı basitleştirmekte ve ağrının çeşitli nedenlerini yeterince yansıtmayabilmektedir.

Toussignant-Laflamme modeli çevresel, bağlamsal ve bilişsel faktörlerin ağrı algısında önemli rol oynadığını vurgulamaktadır, ancak bu faktörler bu çalışmada yeterince değerlendirilmemiştir. Örneğin, hasta inançları, sosyal bağlam ve çevresel stres faktörleri gibi faktörler sonuçları etkilemiş olabilir ancak sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Genellikle "sarı bayraklar" olarak adlandırılan psikolojik veya psikososyal faktörlerin (örn. hareket korkusu, anksiyete veya depresyon) ağrı algısını ve iyileşmeyi etkilediği bilinmektedir ancak yeterince araştırılmamıştır. Karıştırıcı değişkenlerin dikkate alınmaması, çalışmanın ağrının giderilmesinin veya tedaviye yanıt vermenin arkasındaki mekanizmaları tam olarak açıklama yeteneğini sınırlamaktadır.

Ayrıca, kronik ağrıdan muzdarip hastalar için merkezi hassasiyet, ağrıyı sürdüren iyi bilinen bir mekanizmadır. Merkezi duyarlılık, merkezi sinir sisteminin ağrı sinyallerine karşı artan duyarlılığını içerir ve genellikle ağrı tepkilerinin artmasına neden olur. Merkezi Duyarlılık Envanteri (CSI) gibi bir merkezi duyarlılık değerlendirmesinin dahil edilmesi, yapısal beyin değişiklikleriyle potansiyel korelasyonuna ilişkin değerli klinik bilgiler sağlayabilirdi.

İnekçe konuş benimle.

Çalışmada, yapısal beyin değişikliklerini ve bunların klinik semptomlarla ilişkisini analiz etmek için sağlam bir istatistiksel çerçeve kullanılmıştır. Araştırmacılar binlerce vokselde (beyin görüntülemede kullanılan küçük 3D birimler) kortikal kalınlığı ve beyin hacmini ölçtüler ve yanlış pozitiflerin oranını kontrol etmek için Yanlış Keşif Oranı (FDR) düzeltmesi uyguladılar. FDR p-değerlerini sıralar ve anlamlılık eşiğini ayarlayarak hassasiyeti korurken düşük oranda yanlış pozitif olmasını sağlar. Uzamsal olarak genişletilmiş etkilerin tespitini geliştirmek için, keyfi eşiklere ihtiyaç duymadan voksel kümelerini tanımlayan ve verilerdeki anlamlı modellere odaklanarak sonuçları iyileştiren Eşiksiz Küme Geliştirme (TFCE) kullanılmıştır. Daha fazla titizlik için, Family-Wise Error (FWE) düzeltmesi uygulanarak tüm veri kümesinde çok düşük bir yanlış pozitif olasılığı sağlanmıştır. Bu yöntem kombinasyonu (FDR, TFCE ve FWE) bulgulara yüksek güven sağlamıştır.

Beyin yapısı ve ikincil sonuçlardaki (örn. ağrı yoğunluğu, hareket açıklığı) gruplar arası farklılıklar Kovaryans Analizi (ANCOVA) kullanılarak, başlangıç değerleri ortak değişkenler olarak analiz edilmiştir. Zaman içinde gruplar içindeki değişiklikler, tekrarlanan ölçümleri hesaba katan bir Genel Doğrusal Karma Model (GLMM) kullanılarak değerlendirilmiştir. Müdahale etkilerinin büyüklüğü, küçük (0.01), orta (0.06) ve büyük etkiler (0.14+) için eşik değerlerle Kısmi Eta Kare (η2ₚ) kullanılarak ölçülmüştür. Katılımcılar yanıt verenler (≥%50 ağrı azalması) veya yanıt vermeyenler olarak sınıflandırıldı ve Mann-Whitney U testleri bu gruplar arasındaki beyin yapısı değişikliklerini karşılaştırdı. Son olarak, yapısal beyin değişiklikleri ile klinik sonuçlar (örn. ağrı yoğunluğu, engellilik, psikolojik semptomlar) arasındaki ilişkileri incelemek için Pearson korelasyon katsayıları kullanılmıştır.

İstatistiksel yöntemler titiz olsa da, çalışmanın nedenselliği değil, yalnızca korelasyonları araştırdığını belirtmek önemlidir. Manuel terapi ve spesifik egzersiz müdahalelerinden kaynaklanan merkezi sinir sistemi (MSS) adaptasyonlarının altında yatan mekanizmaları araştırmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Eve götürülecek mesajlar

Beyin Yapısı ve Ağrı - Kortikal kalınlık ve hacimdeki değişiklikler, ağrı yoğunluğu ve sakatlıktaki değişikliklerle bağlantılıdır ve merkezi mekanizmaların kas-iskelet sistemi ağrısına katkıda bulunduğunu düşündürmektedir.

Yanıtlayıcı vs. Yanıt Vermeyen Farklılıklar - Önemli ölçüde ağrı azalması (≥%50) elde eden hastalar aynı zamanda belirgin beyin yapısı değişiklikleri göstererek etkili rehabilitasyonun fiziksel iyileşmelerin ötesine uzandığı fikrini güçlendirmiştir.

Tedavi Yaklaşımının Optimize Edilmesi - Çalışma, manuel terapi ve egzersiz kombinasyonunun nonspesifik kronik boyun ağrısı için geleneksel fizyoterapiden daha etkili olduğunu göstermektedir. Maitland manuel terapi çerçevesi sağlam bir başlangıç noktası sağlarken, egzersiz reçetesi kapsamlı bir hasta değerlendirmesine dayalı olarak bireyselleştirilmelidir.

Kapsamlı Hasta Değerlendirmesi - Terapistler StarT Sırt Anketi, Tampa Kinezyofobi Ölçeği veya Ağrı Katastrofizasyonu Ölçeği gibi araçları kullanarak ağrıya katkıda bulunan psikososyal faktörleri (sarı bayraklar) değerlendirmelidir. Ayrıca, öznel değerlendirme sırasında çevresel faktörlerin göz önünde bulundurulması, tedavi stratejilerinin iyileştirilmesine yardımcı olabilir.

Referans

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Kronik nonspesifik boyun ağrısı olan hastalarda terapötik egzersiz ile birlikte manuel tedavinin beyin yapısı üzerindeki etkileri: Randomize kontrollü bir çalışma. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract