Giriş

Diz osteoartriti (KOA) olan hastaların yaklaşık üçte biri, kılavuz önerileriyle uyumlu egzersizle klinik açıdan anlamlı bir ağrı azalması sağlayamıyor. Dozu iyi ayarlanmış bir programa rağmen yanıt vermeyen bir KOA hastanız olduysa, ağrı duyarlılaşması bunun nedenlerinden biri olabilir. Görüntülemede görülen yapısal hasar, belirtilerin şiddetiyle çoğu zaman örtüşmez. Ayrıca hastaların bir alt grubunda ağrı işleme süreçleri değişmiştir (basınçla ağrı eşikleri daha düşüktür ve zamansal toplamlanma kolaylaşmıştır); bu durum standart egzersiz tedavisine verdikleri yanıtı zayıflatıyor olabilir.

Peki tedaviye yanıt vermeyen bu hastalar için ne yapabilirsiniz? Bu çalışmada, temelden farklı bir yaklaşım olan davranışsal kademeli aktivite (BGA) test edildi. BGA, kuralcı egzersiz protokollerini bir kenara bırakıp anlamlı günlük aktivitelere hedefler doğrultusunda kademeli olarak yeniden katılımı temel alıyor. BGA, “Bu diz ne kadar yükü tolere edebilir?” diye sormak yerine, “Bu hasta yeniden neler yapabilmek istiyor ve ağrıyı alevlendirmeden bunu nasıl sağlayabiliriz?” diye soruyor. Standart egzersizle ilerleme kaydedemeyen ya da durumu kötüleşen hastalarla karşılaşan klinisyenler için bu çalışma, BGA’nın fark yaratıp yaratamayacağına ve bunu ağrı duyarlılaşmasının kendisini gerçekten değiştirerek yapıp yapmadığına dair ilk ipuçlarını sunuyor.

Yöntemler

Bu çalışmada kontrol grubu olmayan, tek kollu bir araştırma yürütüldü. Çalışmaya 50 yaşından büyük, radyografik olarak doğrulanmış diz osteoartriti (KOA; Kellgren-Lawrence ölçeğinde derece ≥2) bulunan ve 6 aydan uzun süredir devam eden diz ağrısı olan kadınlar alındı. Katılımcılar daha önce aerobik, direnç ve nöromüsküler egzersizlerden oluşan, kılavuzlara uygun 3 aylık bir egzersiz programını tamamlamıştı. Program, haftada 3 seans ve seans başına 40 dakika olarak uygulanmış; ancak VAS ağrı skorunda ≥%30 iyileşme sağlanamamıştı. Önceki egzersiz programı kılavuzlara dayanıyordu, ancak davranış değişikliği sağlamak amacıyla aktivite düzeyinin kademeli olarak artırılmasına yönelik standart prosedürler içermiyordu.

Burada incelenen müdahale, kişiye özel ve edimsel koşullanma temelli bir aktivite planı olarak tanımlanan 12 haftalık davranışsal kademeli aktivite (BGA) programından oluşuyordu. Müdahale, her hastanın başlıca yakınması ve kişisel hedefleri doğrultusunda planlandı; ağrı eğitimiyle birlikte haftada bir kez uygulandı (seans başına yaklaşık 40 dakika). Program üç aşamadan oluşuyordu: başlangıç, tedavi ve entegrasyon aşamaları.

Hattori T ve Matsubara T (2026) Diz osteoartriti olan kişilerde potansiyel olarak değiştirilebilir bir faktör olarak ağrı duyarlılaşması: davranışsal kademeli aktiviteden çıkarımlar. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Kaynak: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Başlangıç aşaması, başlangıçtaki aktivite düzeylerinin değerlendirildiği ve fizyoterapistlerin göreve özgü aktivite toleransını ve hareket korkusunu puanladığı bir haftadan oluşuyordu. Ağrıyla ilişkili inançlar, kısır döngü modeli kullanılarak incelendi. Fizyoterapist, hastayla birlikte uzun ve kısa vadeli aktivite hedeflerini belirledi ve kademeli ilerlemeye uygun görevleri seçti. Değerlendirilen göreve özgü aktivite toleransına göre, her katılımcı için zamana bağlı kotalar belirlendi.

Tedavi aşaması, ayaktan tedavi ortamında haftada bir kez yaklaşık 40 dakika uygulanan 12 haftalık bir müdahaleydi. Belirlenen aktiviteler zamana bağlı olarak ilerletildi; önceden tanımlanan hedeflere yaklaşmak için kotalar zaman içinde sistematik olarak artırıldı. Katılımcılara, süre hedeflerine ne eksik ne de fazla olacak şekilde uymaları söylendi. Yalnızca aktif bir inflamatuvar yanıtı (alevlenme) düşündüren belirtiler görüldüğünde, ilerleme geçici olarak durdurulup daha düşük bir düzeyden yeniden başlatılabilirdi. Günlük performansı takip etmek, öz izlemeyi kolaylaştırmak ve uyumu teşvik etmek için aktivite günlükleri kullanıldı. Konuşmaya başarılı katılım olumlu biçimde pekiştirildi.

Müdahale programının son aşaması olan entegrasyon aşamasında, aşamalı olarak ilerletilen aktiviteler katılımcıların günlük yaşamına dahil edildi. Programa bağlılıklarını uzun vadede sürdürmeleri ve fonksiyonel kazanımlarını korumaları desteklendi.

Birincil sonuç ölçütü olarak KOOS skoru kullanıldı. Minimal önemli değişim, ağrı ve günlük yaşam aktiviteleri alt ölçekleri için sırasıyla 12,4 ve 8,4 puan olarak tanımlandı. İkincil sonuç ölçütleri; diz ve ön koldaki basınç ağrı eşiği (PPT), ağrının zamansal toplamlanması (TSP) ve başlangıçta ve müdahale sonrasında 7 gün boyunca ivmeölçerle ölçülen adım sayısını içeriyordu.

• PPT ölçümü için, etkilenen dizin patellası çevresindeki standartlaştırılmış dört noktaya basınç uygulandı. Bu noktalar arasındaki en düşük eşik (basıncın ağrı olarak algılandığı nokta), lokal mekanik ağrı duyarlılığını temsil etmek üzere kullanıldı. Dizden uzak bir bölgedeki ağrı duyarlılığının göstergesi olarak, ön koldaki extensor carpi radialis longus üzerinde de PPT ölçüldü. PPT’nin yüksek olması, ağrı oluşmadan önce daha fazla basınca tolerans gösterilebildiği ve dolayısıyla mekanik ağrı duyarlılığının daha düşük olduğu anlamına gelir.
• TSP, başlangıç PPT değerinin en düşük olduğu diz bölgesinde ölçüldü. Katılımcılar önce tek bir basınç uyaranının neden olduğu ağrıyı 0-100 aralığındaki VAS üzerinde puanladı. Kalan ağrı tamamen geçtikten sonra, birer saniye arayla aynı basınçta on uyaran uygulandı. Katılımcı, onuncu uyarandan sonra ağrısını tekrar puanladı. TSP, onuncu uyarandan sonraki ağrı puanından ilk uyarandan sonraki ağrı puanı çıkarılarak hesaplandı. Daha büyük pozitif bir fark, tekrarlanan uyarımın ağrıyı daha fazla artırdığını; TSP’de azalma ise ağrı artışının daha az olduğunu gösterir. Basınç şiddeti her katılımcının PPT değerine göre kişiye özel belirlendi. Uzun süren ardıl duyumları önlemek için her değerlendirmede TSP yalnızca bir kez ölçüldü.

Hattori T ve Matsubara T (2026) Diz osteoartriti olan kişilerde potansiyel olarak değiştirilebilir bir faktör olarak ağrı duyarlılaşması: davranışsal kademeli aktiviteden çıkarımlar. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Kaynak: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Sonuçlar

Programa başlayan 32 hastanın 26’sı (medyan yaş 70,5) programı tamamladı. Programı tamamlayanlarla programı bırakanlar arasında yaş, VKİ veya ağrı süresi açısından fark yoktu. Yirmi hasta, müdahale başlamadan önce ağrı alevlenmelerinde gerektiğinde NSAİİ kullandığını bildirdi.

Hattori T ve Matsubara T (2026) Diz osteoartriti olan kişilerde potansiyel olarak değiştirilebilir bir faktör olarak ağrı duyarlılaşması: davranışsal kademeli aktiviteden çıkarımlar. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Kaynak: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Aşağıdakilerde, klinik açıdan önemli en küçük değişimi aşan iyileşmeler saptandı:

– KOOS ağrı: +15,44 puan (%95 GA 7,25 ile 23,63 arasında)

– KOOS ADL: +11,78 puan (%95 GA 2,12–21,44)

Ağrı duyarlılaşması ölçümleri de beklendiği yönde değişti: dizde ve ön kolda basınç ağrı eşikleri artarken ağrının zamansal toplamlanması azaldı. Adım sayısı günde +1.628,88 adım arttı (%95 GA: 819,62–2.438,14)

Hattori T ve Matsubara T (2026) Diz osteoartriti olan kişilerde potansiyel olarak değiştirilebilir bir faktör olarak ağrı duyarlılaşması: davranışsal kademeli aktiviteden çıkarımlar. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Kaynak: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Başlangıç ölçümleri ile KOOS puanlarındaki değişimler arasındaki korelasyon analizlerinde, yalnızca başlangıçtaki adım sayısı KOOS ADL'deki iyileşmeyle ilişkiliydi (r = 0,43, p = 0,02). Başlangıç KL derecesi, MOAKS sinovit/kemik iliği lezyonu (BML) skorları ve başlangıç PPT/TSP değerleri klinik iyileşmeyle anlamlı bir ilişki göstermedi. Müdahale süresince katılımcılar arasında NSAİİ kullanımı %76,9'dan (n=20) %30,8'e (n=8) düştü.

Hattori T ve Matsubara T (2026) Diz osteoartriti olan kişilerde potansiyel olarak değiştirilebilir bir faktör olarak ağrı duyarlılaşması: davranışsal kademeli aktiviteden çıkarımlar. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Kaynak: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Sorular ve düşünceler

Katılımcılar ortalama olarak daha az ağrı ve günlük yaşam aktivitelerinde daha az kısıtlılık bildirdi. Her iki KOOS iyileşmesine ilişkin nokta tahminleri de yazarların belirlediği minimum önemli değişim değerlerini aştı. Ancak bu, her katılımcının klinik açıdan önemli bir iyileşme yaşadığı anlamına gelmez; çünkü her iki ortalama değişime ilişkin güven aralıkları da ilgili minimum önemli değişim eşiklerinin altına indi. Dolayısıyla sonuçlar, ortalama iyileşmenin istatistiksel açıdan güvenilir olduğunu gösteriyor; ancak ortalama faydanın klinik eşiği aştığı konusunda daha az kesinlik sunuyor.

Katılımcılar, dizlerinde ve ön kollarında ağrı bildirmeden önce daha fazla basınca dayanabildi. Tekrarlanan basınç uyarımı sırasında ağrı amplifikasyonu (TSP) da azaldı. Bu sonuçlar, müdahale dönemi boyunca lokal ve yaygın ağrı duyarlılığını ölçen deneysel ölçümlerin değiştiğini gösteriyor. Bu oldukça ilginç bir bulgu ve gelecekte yapılacak kör ve kontrollü çalışmalarda daha ayrıntılı incelenmeli.

Bir aktiviteye zaman temelli yaklaşımın bir örneği nedir?

Örneğin, hastanın hedefi kesintisiz 30 dakika yürümekse, başlangıç kotası başlangıç aşamasında belirlenen mevcut yürüme toleransının biraz altında tutuldu. Ardından yürüme süresi her üç günde yaklaşık bir dakika artırıldı. Böylece hasta, 12 haftalık programın sonunda 30 dakikalık hedefe kademeli olarak ulaşabildi. Hobi ve ev işleriyle ilgili aktivitelerde tekrar sayısı veya görev süresi esas alındı.

Şekil 2 bir örnek sunuyor: başlangıç aşamasında hasta ağrı hissetmeden 1 dakika yürüyebilir; ertesi gün 20 dakika, sonraki gün 2 dakika, takip eden günlerde 17 ve 10 dakika, haftanın son gününde ise 1 dakika yürüyebilir. Program, bu aktivitelerin ortalamasını alır: 8,5 dakika. Ardından %30’luk bir “güvenlik eşiği” eklenir; sonuç yaklaşık 6 dakikadır. Hasta daha sonra 3 gün boyunca her gün tam 6 dakika yürümek üzere yönlendirilir; ne daha fazla ne daha az. Dördüncü gün süreye yaklaşık 1,5 dakika eklenir. Böylece hasta 4-6. günlerde 7,5 dakika yürür. Semptom alevlenmesi olmadığı sürece, bu 3 günde bir yapılan kademeli ilerleme haftalar boyunca sürdürülür ve sonunda önceden belirlenen hedefe ulaşılır.

Bu tedaviye yanıt vermeyen hasta grubu için en doğru yaklaşımın Davranışsal Kademeli Aktivite olduğu sonucuna varabilir miyiz?

Katılımcılara kişiye özel aktivite ilerletme, hedef belirleme, ağrı eğitimi, öz izlem, olumlu pekiştirme ve fizyoterapistle haftalık iletişim sunuldu. Bu bileşenlerin herhangi biri ya da tümü iyileşmeye katkıda bulunmuş olabilir. Çalışma, zamana dayalı ilerletmenin özgül etkisini ortaya koymuyor. Tek gruplu bir çalışma olduğu için bu konuda kesin bir sonuca varılamaz.

Yine de sonuçlar, tedavisi özellikle zor olduğu bilinen bir alt grup için gerçekten ilgi çekici bir sinyal veriyor: standart egzersiz tedavisinden daha önce “başarısız olmuş” hastalar. PPT’nin hem uygulama bölgesinde hem de ön kolda iyileşmesi ve buna TSP’deki iyileşmenin eşlik etmesi ilgi çekici. Bu, BGA’nın yalnızca dizde toleransı artırmakla kalmayıp periferik ve santral ağrı modülasyonu yollarını da etkiliyor olabileceğine işaret ediyor olabilir.

Bununla birlikte, BGA’nın sinir sistemini “duyarsızlaştırdığı” sonucuna varma eğilimine karşı koyardım. Bu, tek kollu ve kontrolsüz bir tasarımdır. Tekrarlanan QST uygulamaları tek başına, duyarlılaşmada gerçek bir azalmayı taklit eden alışma etkilerine yol açabilir. Burada gerçek bir tedavi etkisini ortalamaya regresyondan, belirtilerin doğal dalgalanmasından ya da 12 hafta boyunca klinisyenin daha fazla ilgi göstermesinin etkisinden ayırmamız mümkün değil.

Klinik açıdan benim için en dikkat çekici bulgu korelasyonla ilgili olanı (ya da daha doğrusu, korelasyon bulunmaması): radyografik hastalık şiddeti, MRI bulguları veya başlangıçtaki duyarlılaşma, kimin iyileşeceğini öngörmedi. Bunu yalnızca başlangıçtaki adım sayısı öngördü. Bu, OA rehabilitasyonunda daha genel bir örüntüyle uyumlu: Bir görüntüleme, hastanın tedaviye nasıl yanıt vereceği hakkında çoğu zaman hastanın günlük yaşamında şu anda ne yaptığından daha az bilgi verir. Duyarlılaşmış ve egzersizle yorulan diz OA’lı hastanız hâlihazırda görece aktifse, bu tek başına görüntüleme bulgularının tümünden daha iyi bir prognostik işaret olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışma için fazla heyecanlanmadan önce belirtilmesi gereken birkaç metodolojik nokta var. İlk olarak ve en önemlisi: Bu, karşılaştırma grubu olmayan tek kollu bir çalışma; dolayısıyla gözlenen değişiklikleri BGA’nın kendisine bağlayamayız. Yazarlar bunu açıkça belirtiyor ve tartışmalarını baştan sona keşifsel bir çerçevede sunuyor — sizin de bu çerçeveyi aklınızda tutmanızı öneririm.

İkinci olarak, QST sonuçları (PPT, TSP) ikincil ve keşifsel nitelikteydi; p değerleri çoklu karşılaştırmalar için düzeltilmedi. Yalnızca iki birincil KOOS sonucuna Bonferroni düzeltmesi uygulandı (α = 0,025). Altı sonuç test edildiği ve bunlardan beşine düzeltme uygulanmadığı için, özellikle duyarlılaşma bulguları temkinli değerlendirilmelidir.

Üçüncü olarak, örneklem bilinçli olarak daha önce egzersize yanıt vermeyen kişilerle sınırlandırıldı; bu da başlangıçtaki duyarlılaşma ve yapısal ölçümlerdeki değişkenliği azaltır (ranj kısıtlaması). Bu durum, KL evresinin, MOAKS skorlarının ve başlangıç PPT/TSP değerlerinin sonuçlarla neden korelasyon göstermediğini en azından kısmen açıklıyor olabilir. Kohort, daha geniş bir KOA popülasyonunda bir ilişki olsa bile, bu değişkenler açısından ilişkiyi saptayamayacak kadar homojen olabilir.

Son olarak, örneklemin Japonya’da tek bir klinikten alınmış ve tamamı kadınlardan oluşmuş olması genellenebilirliği sınırlıyor. Ayrıca BGA’nın işe yarayabileceğini açıklayan olası mekanizmalar olan kinezyofobi, katastrofik düşünme ve öz yeterlik gibi psikolojik değişkenler hiç ölçülmemiş. BGA’nın edimsel koşullanma ve korku-kaçınma modellerine dayanması göz önüne alındığında, bu kaçırılmış bir fırsat gibi görünüyor. Gelecekteki randomize kontrollü çalışmalar bunu düzeltmeli.

Eve götüren mesajlar

Konvansiyonel egzersiz yeterince fayda sağlamadığında, anlamlı günlük aktiviteler sistematik olarak artırılabilir. Kılavuzlarla uyumlu egzersize rağmen ilerleme kaydedemeyen diz osteoartriti (OA) hastalarında davranışsal kademeli aktivite, 12 hafta boyunca ağrı ve işlevde klinik açıdan anlamlı iyileşmeler sağladığı ve ağrı duyarlılaşması göstergelerinde olumlu değişimlerle birlikte görüldüğü için uygun bir sonraki adım olabilir. Bu çalışmada haftalık BGA uygulaması; kişisel açıdan anlamlı hedefler, yönetilebilir başlangıç hedefleri ve zamana bağlı kademeli ilerleme içeriyordu. Ağrı göz ardı edilmedi; ancak ağrıdaki günlük dalgalanmalar her aktivite kararını belirlemedi.

Görüntülemeden korkmayın. Röntgen veya MR’da görülen yapısal bulgular, bu yaklaşımı denemenize engel olmamalı: Bu bulgular, tedaviye kimin yanıt vereceğini öngörmedi. Başlangıçtaki fiziksel aktivite düzeyi, görüntüleme bulgularından daha yararlı bir prognostik gösterge olabilir.

Klinik iyileşme, deneysel ağrı duyarlılığındaki değişimlerle birlikte görüldü. 12 hafta sonra katılımcılar daha az ağrı ve işlev kaybı bildirdi, günlük adım sayılarını artırdı, daha yüksek basınca tolerans gösterdi ve ağrı amplifikasyonunda azalma görüldü. Bu eş zamanlı değişimler, ağrı duyarlılığının mutlaka sabit olmadığını düşündürse de BGA'nın sinir sistemini değiştirdiğini kanıtlamaz.

Sonuçlar umut verici, ancak iyileşmeye BGA’nın neden olduğunu ortaya koymuyor. Kontrol grubu yoktu; çalışma tek bir klinikten yalnızca 26 kadın katılımcıyla tamamlandı, ilaç kullanımı değişti ve birden fazla keşifsel analiz yapıldı. BGA, egzersize yanıt vermeyen seçilmiş kişiler için yararlı bir klinik seçenek olabilir. Ancak geleneksel egzersizden üstün olduğu veya ağrı duyarlılaşmasını özellikle değiştirdiği sonucuna varmak için karşılaştırmalı randomize çalışmalara ihtiyaç var.

Bununla birlikte, kontrollü çalışmalar bu değişikliklere zamanın, ilginin veya doğal dalgalanmaların değil, gerçekten BGA’nın yol açtığını doğrulayana kadar bu bulguyu klinik uygulamayı değiştirecek değil, hipotez üretmeye yönelik olarak değerlendirin.

Referans

Hattori T ve Matsubara T (2026) Diz osteoartriti olan kişilerde potansiyel olarak değiştirilebilir bir faktör olarak ağrı duyarlılaşması: davranışsal kademeli aktiviteden çıkarımlar. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792