Giriş

Patellofemoral ağrı, genç ve fiziksel olarak aktif kişilerde sık görülen bir kas-iskelet sistemi problemidir. Genellikle patellanın etrafında ya da arkasında hissedilen ağrı ile seyreder; sıçrama, squat ve merdiven çıkma gibi aktivitelerle çoğunlukla şiddetlenir. Patellofemoral ağrıyı anlamaya yönelik yaklaşımlardan biri biyomekanik bir perspektif üzerinden ilerlemektir. Sistematik derlemeler ve meta-analizler, patellofemoral ağrı ile dinamik diz valgusu arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Dinamik diz valgusu; yük taşıma sırasında dizin mediale yer değiştirmesini ifade eder. Bu değişmiş diz pozisyonu, alt ekstremitenin kinetik zinciri içindeki hizalama veya hareket paternlerinin yetersiz olmasından kaynaklanabilir. Özellikle aşırı kalça adduksiyonu ve internal rotasyonun yanı sıra arka ayak eversiyonu, dinamik diz valgusu ile ilişkili hareketler olarak tanımlanmıştır.

Daha önceki araştırmalar, artmış arka ayak eversiyonunun kadın koşucularda patellofemoral ağrı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Buna rağmen, patellofemoral ağrıya katkıda bulunabilecek olası biyomekanik faktörlerin kapsamını sistematik olarak ve bütüncül şekilde inceleyen bir derleme henüz yapılmamıştır. Bu nedenle, bu sistematik derleme ve meta-analiz patellofemoral ağrıda ayak bileği biyomekaniğinin katkısını değerlendirmeyi amaçladı. Ayrıca çalışma, mevcut kanıtların daha iyi yorumlanmasını sağlamak ve klinik akıl yürütmeyi ile gelecekteki araştırmalara yol göstermek için, çalışmalar arasındaki heterojenliğin olası kaynaklarını da incelemiştir.

Yöntemler

Bu çalışma, meta-analizli sistematik bir derlemedir. 

Dahil edilme kriterleri

Diz kapağı ucu ağrısı olan ve olmayan katılımcılar arasında ayak bileği biyomekaniğini inceleyen vaka-kontrol çalışmaları, prospektif çalışmalar ve klinik araştırmalar. Aşağıdaki kriterleri karşılayan çalışmalar dahil edilmeye uygundu:

• İnsan katılımcılar
• Yalnızca patellofemoral ağrı tanısı almış katılımcılar
• Kas gücü, kinematik ve eklem hareket açıklığı dahil alt ekstremite biyomekaniğinin değerlendirilmesi
• Ayak bileği ve ayak fonksiyonunun değerlendirilmesi; örneğin naviküler düşme testi ayak mobilitesi

Dışlama kriterleri

Derleme makaleler, konferans bildirileri, mektuplar ve sempozyum özetleri dışlandı. Diğer kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarına sahip katılımcıları içeren çalışmalar, distal eklem biyomekaniğini değerlendirmeyen çalışmalar ve kontrol grubu olmayan çalışmalar da dışlandı.

Çıkarılan veriler

Yayın özelliklerine ve katılımcıların demografik bilgilerine dair veriler; yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy ve fiziksel aktivite profili dahil olmak üzere toplanıp çıkarıldı. Ayrıca başlangıçtaki klinik özellikler de kaydedildi; semptom süresi, ağrı şiddeti, tek taraflı ya da çift taraflı semptomlar ve fiziksel işlev dahil.

Kontrol ve patellofemoral ağrı grupları için ortalamalar ve standart sapmalar çıkarıldı. Prospektif çalışmalar ve klinik denemeler için, ağrısız ve patellofemoral ağrı gruplarından başlangıç verileri çıkarıldı; müdahale sonrası veya değerlendirme sonrası veriler analiz kapsamına alınmadı.

Metodolojik kalite değerlendirmesi

Dâhil edilen çalışmaların metodolojik kalitesi, standartlaştırılmış ve çalışma tasarımına özgü araçlar kullanılarak değerlendirildi. Metodolojik kaliteyi 16 puanlık bir ölçek üzerinden değerlendirmek için Downs ve Black kontrol listesi kullanıldı. 9 puandan düşük alan çalışmalar düşük kaliteli olarak değerlendirildi; 10–11 puan alan çalışmalar orta kalitede kabul edildi ve ≥12 puan alan çalışmalar yüksek kaliteli olarak değerlendirildi.

Veri analizi

En az iki çalışma aynı sonucu raporladığında, çalışmalar meta-analizde birleştirildi. Kas gücü, eklem hareket açıklığı (ROM) ve kinematik sonuçlar; değerlendirilen hareket ve göreve göre ayrı ayrı analiz edildi. Farklı alt gruplar veya bir hareketin farklı fazları için veri raporlandığında, bunlar örneklem büyüklüğüne dayalı olarak ağırlıklı ortalamalar ve standart sapmalar kullanılarak birleştirildi.

Rastgele etkiler modeli kullanıldı. Etkiler, Hedges’ g ile standardize ortalama farklar (SMD) olarak ve %95 güven aralıklarıyla raporlandı. Etki büyüklükleri küçük (≤0,59), orta (0,60–1,19) veya büyük (≥1,20) olarak sınıflandırıldı. İstatistiksel anlamlılık p < 0,05 olarak belirlendi. Heterojenite, I² kullanılarak değerlendirildi; %25’in üzeri ve %50’nin üzeri sırasıyla orta ve yüksek heterojeniteyi gösterdi.

Alt grup analizleri, cinsiyet veya değerlendirme yöntemi gibi faktörlere göre yeterli veri olduğunda yapıldı. Sonuçları etkileyip etkilemediğini görmek için ayrıca çalışma bazında bırak-tek-hariç duyarlılık analizleri de yapıldı. 

Kanıt düzeyi; çalışmaların sayısı ve kalitesi, istatistiksel anlamlılık ve sonuçlardaki heterojenlik göz önünde bulundurularak güçlü, orta, sınırlı, çok sınırlı veya çelişkili olarak sınıflandırıldı.

Sonuçlar

Bu derlemede toplam 42 çalışma yer aldı. Eksik veriler veya metodolojik sınırlılıklar nedeniyle dört çalışma meta-analizden çıkarıldı. Dâhil edilen çalışmaların 41’i olgu-kontrol çalışmasıydı; biri ise prospektifti. Genel olarak 2.314 katılımcı dâhil edildi ve kadınların oranı baskındı (%70). Katılımcıların yaşları 18–35 arasındaydı ve VKİ değerleri 19 ile 27 kg/m² aralığındaydı. Semptom süresi, ağrı şiddeti ve fonksiyonel durum katılımcılar arasında belirgin şekilde değişiyordu ve heterojenliğin önemli olası kaynakları olarak değerlendirildi.

Metodolojik değerlendirme 

Dâhil edilen çalışmaların %35,6’sı yüksek kalite, %57,1’i orta kalite ve %7,1’i düşük kalite olarak sınıflandırıldı. Özellikle, Downs ve Black kontrol listesindeki dış geçerlilik kriterini karşılayan hiçbir çalışma yoktu. Ayrıca, hiçbir çalışma değerlendirici körlüğünü bildirmedi veya olası karıştırıcı faktörleri dikkate almadı.

Ayak bileği arka kısmında dışa dönme (eversion 

Patellofemoral ağrıdaankle biyomekaniği için yürüyüş, koşu veya tek ayaklı squat sırasında gruplar arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Buna karşılık, patellofemoral ağrı grubunda iniş, step-up ve step-down görevlerinde daha fazla arka ayak eversiyonu görüldü. Bu bulgular dikkatle yorumlanmalıdır; çünkü iniş analizi yalnızca iki çalışmadan elde edilirken, step-up ve step-down bulguları tek bir çalışma örneklemine dayanıyordu.

Bırak-tek-bırak (leave-one-out) analizinden sonra; her bir çalışmanın sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendirmek için tek tek çıkarıldığı bu analizde, yürüyüş ve koşu için bulguların anlamlı olmadıkları görülmeye devam etti. Genel olarak kanıtlar yürüyüş, koşu ve tek ayaklı squat için çelişkili kabul edilirken; iniş (landing), step-up ve step-down görevleri için kanıtlar çok sınırlıydı.

Kinematik ile değerlendirilen ayak bileği dorsifleksiyon ROM’u 

Yürürken, koşarken veya inişte gruplar arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Bu sonuçlara ilişkin kanıtlar çelişkili bulundu. İniş (step-down) görevinde patellofemoral ağrı grubunda daha fazla ayak bileği dorsifleksiyonu görüldü. Ancak bu bulgu yalnızca iki çalışmaya dayanıyordu; tek katılımcılı bir örneklem söz konusuydu. Bu nedenle temkinle yorumlanmalı.

Heterojenliğin olası kaynaklarını araştıran alt grup analizleri sonuçları değiştirmedi. Benzer şekilde, leave-one-out analizi heterojenliği %0’a düşürse de genel bulgular değişmedi.

Klinik testlerle ayak bileği dorsifleksiyon ROM’u 

Klinik testler sırasında ayak bileği dorsifleksiyon ROM’u (hareket açıklığı) açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Çalışmalardaki heterojenliğin bu bulgular üzerindeki etkisini inceleyen analizler de bu sonuçları değiştirmedi.

Tarsal naviküler düşme 

Dört çalışmadan elde edilen, toplam 168 katılımcıyı içeren veriler üzerinden; patellofemoral ağrı grubunda kontrol grubuna kıyasla naviküler düşüş daha yüksekti. Heterojenite düşüktü (I² = %3). Bu nedenle, bu bulgunun güçlü düzeyde kanıt sağladığı kabul edildi.

Ayak duruş indeksi

Ayak basınç indeksi açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Heterojenite ihmal edilebilir düzeydeydi; bu da dahil edilen çalışmalar arasında bulguların tutarlı olduğunu gösteriyor.

Plantar basınç 

Üç ayak bölmesi arasında (arka ayak, orta ayak ve ön ayak) hem medial hem de lateral basınç dağılımına göre gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi. Belirgin düzeyde heterojenite görüldü; bu da dâhil edilen çalışmalar arasında kayda değer metodolojik ve/veya klinik farklılıklar bulunduğunu düşündürdü. Bu nedenle kanıt düzeyi çelişkili olarak sınıflandırıldı.

Kas gücü

Yazarlar, değerlendirilen kas grupları ve kullanılan test yöntemleri arasında önemli farklılıklar olduğu için kas gücü konusunda bir meta-analiz yapamadı; bu da verilerin anlamlı şekilde bir araya getirilmesini engelledi.

Sorular ve düşünceler

Daha belirgin naviküler drop, patellofemoral ağrısı olan bireylerde tutarlı şekilde gözlendi. İniş ve step-down görevleri sırasında daha fazla rearfoot eversion da raporlandı. Bu bulgular, distal ayak mekaniğindeki değişikliklerin patellofemoral ağrıya katkıda bulunabileceğini ve patellofemoral ağrının biyomekanik paradigmasını kısmen desteklediğini düşündürüyor. Bununla birlikte, diğer biyomekanik ölçümlere ilişkin bulgular tutarsızdı.

Semptomu olan kişilerinpatellofemoral ağrıda ayak bileği biyomekaniğindedaha geniş çaplı değişiklikler göstereceği beklenebilir. Eğer bu doğruysa, patellofemoral ağrı ile asemptomatik katılımcılar arasında ayak basıncı dağılımında farklılıklar da beklenirdi. Ancak, ayak basıncı sonuçlarında anlamlı bir fark gözlenmedi.

Arka ayak eversiyonu ve ayak bileği dorsifleksiyonu ile ilgili bulgular da bazı soruları gündeme getiriyor. İniş (landing) ve step-down görevlerinde daha fazla arka ayak eversiyonu görüldü; yürüyüş, koşu veya tek bacak squat’ta ise fark bulunmadı. Step-down sırasında daha fazla ayak bileği dorsifleksiyonu raporlandı. Bu durum ilk bakışta çelişkili görünüyor; çünkü fonksiyonel görevlerde arka ayak eversiyonunun daha tutarlı biçimde gözlenmesi beklenir. Ayrıca, daha az ayak bileği dorsifleksiyonunun step-down görevinde daha fazla dinamik diz valgusu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, patellofemoral ağrısı olan kişilerde ayak bileği dorsifleksiyonunun artmasından çok azalmasını beklemek daha mantıklı olacaktır.

İlginç bir şekilde, dâhil edilen bazı ölçümler ayak pronasyonunun ilişkili yönlerini değerlendirmeye çalışıyor gibi görünüyor. Arka ayakta everziyon, ayak bileği dorsifleksiyonu, ayak basınç dağılımı ve naviküler düşüş; distal alt ekstremite mekaniklerinin farklı bileşenlerini yansıtıyor olabilir. Ancak bu ölçümler birbirinin yerine kullanılamaz ve değerlendirme yöntemi, görev gereksinimleri ve klinik bağlama göre etkilenebilir. Bu durum, çalışmalarda gözlenen tutarsız bulguları kısmen açıklıyor olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu meta-analizin bulguları ilk bakışta birbiriyle çelişiyormuş gibi görünebilir. Ayak ve ayak bileğinin patellofemoral ağrıya yaptığı biyomekanik katkının tutarsız olduğuna karar vermeden önce, daha temel bir soruyu sormamız gerekir: bu klinik testler gerçekten aynı mekanik yapıyı mı ölçüyor?

Bu derlemenin amacı, patellofemoral ağrısı olan ve olmayan kişiler arasında ayak bileği ve ayakla ilgili biyomekanik ile klinik parametrelerin farklılaşıp farklılaşmadığını belirlemekti. Bu soru, klinik açıdan son derece önemlidir; çünkü bu testleri, biyomekanik bir hipotezi doğrulamak ya da çürütmek için sık sık kullanırız. Ancak bu derlemeye dahil edilen testler, ayak bileği ve ayak mekaniğinin birbirinden farklı yönlerini değerlendiriyor; üstelik çoğu zaman çok farklı koşullar altında.

Farklı testlere daha yakından bakalım.

Naviküler drop testi: Naviküler drop testi, naviküler yüksekliğin standartlaştırılmış bir pozisyon ile gevşek ayakta duruş arasındaki değişimini değerlendirir. Bu nedenle, yük altında medial longitudinal ark deformasyonunun miktarı için bir tahmin sağlar ve ayak pronasyon hareketliliğinin indirekt bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Test basittir ve klinik olarak faydalıdır; ancak statik ve standartlaştırılmış bir pozisyonda yapılır. Dolayısıyla, ayağın dinamik olarak nasıl davrandığı hakkında sınırlı bilgi verir. Daha büyük bir naviküler drop, daha fazla pronasyon yapısal hareketliliğine işaret edebilir; fakat bu hareketin gerçekten sorunlu olup olmadığını ya da hastanın şikâyetlerine katkı sağlayıp sağlamadığını bize söylemez.

Ayak Duruş İndeksi (FPI): FPI, ayakların ayakta duruş sırasındaki genel yerleşimini değerlendirir ve ayağın daha çok pronasyon (içe basma) mı yoksa supinasyon (dışa basma) mı eğiliminde olduğunu anlamaya yardımcı olur. Ancak bu, statik bir değerlendirmedir; bu duruşun neden var olduğunu ya da fonksiyonel aktiviteler sırasında hareketi etkileyip etkilemediğini belirleyemez. Ayrıca ölçüm ve pozisyonlama, değerlendiriciden değerlendiriciye değişebilir. Buna ek olarak değerlendirme, standartlaştırılmış bir ayakta duruş pozisyonunda yapıldığı için hastanın duruşu, değerlendiricinin verdiği talimatlardan veya uyguladığı pozisyonlamadan etkilenebilir. Bu durum, ölçümle veya değerlendiriciyle ilişkili bir yanlılık olasılığını gündeme getirir; yine de hastaların değerlendiricinin beklentilerini karşılamak için bilinçli olarak duruşlarını değiştirdiği varsayılmamalıdır.

Ayak tabanı basıncı: Ayak tabanı basıncı, belirli bir görev sırasında mekanik yükün ayak üzerinde nasıl dağıtıldığını hakkında bilgi verir. Ancak ayak tabanı basıncı, ayak pronasyonunu doğrudan ölçmez. Ağrı, telafi mekanizmaları, yürüme ya da koşma stratejisi, ayakkabı, hız, görevin gereksinimleri ve bireysel hareket paternleri dâhil olmak üzere birçok faktörden etkilenebilir. Önemli olarak, bu derlemeye dâhil edilen çalışmalar; yürüyüş, koşu, sıçrama veya merdivenle ilgili görevler gibi çok farklı aktiviteler sırasında ayak tabanı basıncını değerlendirmiştir. Bu farklılıklar, test koşullarındaki değişkenliklerin çalışmalar arasında gözlenen belirgin heterojenliğin bir kısmını açıklayabilmesine yol açabilir. Daha da önemlisi, ayak tabanı basıncındaki farklılıklar; ayak duruşunda veya pronasyonda mutlaka bir farklılık olduğunu göstermez.

Arka ayak inversiyonu: Arka ayak inversiyonu, arka ayak hareketini daha doğrudan ölçen bir yöntemdir ve genellikle arka ayak pronasyonuna yönelik bir gösterge (proxy) olarak kullanılır. Ancak yorumlanması, yapılan görev/aktiviteye göre oldukça değişir. Sakin duruş sırasında arka ayak inversiyonu, koşu sırasında, inişte veya bir basamaktan/step-down sırasında arka ayak inversiyonuyla aynı anlama gelmek zorunda değildir. Hareketin büyüklüğü (genliği), zamanlaması ve hızı klinik açıdan ilgili olabilir. Bu nedenle, sadece daha fazla inversiyon görmek bunun patolojik bir hareket olduğunu ya da patellofemoral ağrıyla nedensel bir ilişki olduğunu otomatik olarak göstermez.

Bu, önemli bir klinik noktaya işaret ediyor: gruplar arasında fark olması, ölçülen değişkenin otomatik olarak klinik açıdan anlamlı olduğu anlamına gelmez. Bir test mükemmel güvenilirlik gösterebilir; ancak hastanın semptomlarıyla ilişkili olan hareketi veya yüklenme stratejisini yakalamıyorsa klinik açıdan etkisi sınırlı kalır.

Diğer önemli bir husus, bozulma (impairment) ile katkı (contribution) arasındaki ayrımdır. Patellofemoral ağrısı olan bir hastada daha fazla naviküler düşüş veya arkaayak eversiyonu görmek, bu faktörlerin ağrıya neden olduğunu göstermez. Bunlar; eşlik eden özellikler, kompansatuvar (telafi edici) stratejiler ya da patellofemoral ağrı ile birlikte görülebilen basit özellikler olabilir. Bu nedenle bir testin klinik değeri, yalnızca semptomu olmayan kişilerden hastaları ayırt edip etmemesine değil, aynı zamanda sonuçların klinik açıdan anlamlı kararlar almamıza yardımcı olup olmadığına da bağlıdır.

Son olarak, bu testler ayak pronasyonunu birbirinin yerine geçebilen ölçümler olarak görmektense, aynı yapbozun farklı parçaları olarak değerlendirilmelidir. Navicular drop (naviküler düşüş) ark deformasyonunu değerlendirir; FPI statik ayak duruşunu, plantar basınç yük dağılımını ve rearfoot eversion (arka ayak eversiyonu) ise arka ayak hareketini yansıtır. Bu ölçümler birbiriyle ilişkili olsa da, ayak mekaniğinin farklı yönlerini temsil eder. Nihai olarak, temel klinik soru sadece biyomekanik bir değişikliğin olup olmadığı değildir; gözlenen değişikliğin hastanın şikâyetleri ve klinik tablosu açısından anlamlı olup olmadığıdır.

Eve götüren mesajlar

• Patellofemoral ağrısı olan kişilerde naviküler drop değeri tutarlı şekilde daha yüksekti; güçlü kanıt ve düşük heterojenite, patellofemoral ağrı ile yük altında artan medial ark mobilitesi arasında bir ilişki olduğunu düşündürüyor.
• Patellofemoral ağrısı olan hastalarda diğer ayak ve ayak bileği biyomekaniği için elde edilen kanıtlar tutarsızdı. Arka ayak eversiyonu yalnızca bazı fonksiyonel görevlerde farklıydı; yürüyüş, koşu veya tek ayaklı squat sırasında ise tutarlı bir farklılık bulunmadı.
• Klinik ölçümler, dinamik ayak mekaniğini her zaman yansıtmayabilir. Naviküler düşme, FPI, plantar basınç ve arka ayak eversiyonu, ayak fonksiyonunun farklı yönlerini değerlendirir ve “ayak pronasyonu”nun birbirinin yerine kullanılabilecek ölçümleri olarak görülmemelidir.
• Biyomekanik bir farklılık, klinik açıdan anlamlı bir etkilenim olduğunu mutlaka göstermez. Daha fazla naviküler düşüşün ya da arka ayak eversiyonunun varlığı, bu faktörlerin bir kişide patellofemoral ağrıya neden olduğunu veya buna katkıda bulunduğunu kanıtlamaz.
• Biyomekanik testleri yorumlarken bağlam önemli. Görev seçimi, değerlendirme yöntemi, ağrı ve bireyin hareket stratejileri bulguları etkileyebilir; ayrıca çalışmalar arasında gözlenen heterojenliğe katkıda bulunabilir.
• Klinik testler, hastanın klinik tablosu (şikâyetleri ve muayene bulguları) ile birlikte yorumlanmalıdır. Hastada “anormal” ayak biyomekaniği olup olmadığını sormak yerine, belirlenen biyomekanik özelliğin hastanın şikâyetleriyle ilgili olup olmadığını ve klinik karar vermeyi bilgilendirip bilgilendirmediğini sorgulamalısınız.

Referans

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Patellofemoral Ağrısı Olan Bireylerde Ayak ve Ayak Bileği Biyomekaniği: Sistematik Derleme ve Meta-Analiz. Transl Sports Med. 2026 Tem 20;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.