Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Doğum yapan anneler doğum sırasında çeşitli engellerle karşılaşırken, doğum kasılmalarıyla ilişkili rahatsızlığın yoğunluğu kesinlikle en zor olanlardan biridir. Rahatsızlığın şiddeti doğum ilerledikçe artma eğilimi göstererek annede yorgunluk ve anksiyeteye neden olur ve bu durum uterus kasılmalarının kalitesini bozabilir. Doğum sırasında ağrıyı kontrol altına almak için WHO tarafından farmakolojik olmayan yöntemlerin kullanılması önerilmektedir. Bu seçeneklerden biri, pelvisi açmaya yardımcı olmak için bir İsviçre topu kullanmaktır. İsviçre topu üzerinde aktif pelvik hareketler, doğumun ilerlemesini hızlandırarak doğum yapan kadınlara yardımcı olabilir. Pelvis, doğum sırasında fetal duruş ve inişin bir sonucu olarak sürekli uyum sağlar. Anteversiyon, retroversiyon, nutasyon ve karşı-nutasyon gibi aktif pelvik hareketler, üst ve alt pelvik çapların genişlemesine ve doğumun başlangıcında fetüs perineye ulaşana kadar pelvisin açılmasına yardımcı olabilir. Bu egzersizler ve biyomekanik değişiklikler, hızlı ve rahat bir doğumun gerçekleştirilmesinde kritik öneme sahiptir. Sonuç olarak, İsviçre topu üzerindeki dinamik pelvik hareketler doğuma yardımcı olma ve anne ve yenidoğan sağlığını iyileştirme potansiyeline sahiptir. Bu nedenle, bu çalışmada doğum sırasında İsviçre topu kullanılarak yapılan aktif pelvik hareketler ve bunun anne ve yenidoğan sonuçları üzerindeki faydası araştırılmıştır.
Bu pragmatik RKÇ, birinci aşama doğumun aktif evresinde olan, yani doğum yapmaya başlamış olan hamile kadınları içermektedir. Kadınların ayrıca düşük riskli, tam süreli bir hamileliğe sahip olmaları gerekiyordu; bu da önemli bir tıbbi sorun veya erken doğum olmadığı anlamına geliyordu. Ayrıca, çalışma sadece sefalik prezentasyonda tek bir fetüs taşıyan kadınları kapsamaktadır; bu da doğum sırasında bebeğin başının önce çıktığı anlamına gelmektedir.
Çalışmaya dahil edilen kadınlar müdahale veya kontrol grubuna rastgele atanmıştır. Müdahale grubu İsviçre topunu kullandı ve bir protokolü izleyerek mümkün olduğunca çok kullanmaya teşvik edildi. Kontrol grubundaki katılımcılar olağan bakım almıştır. Ayrıca İsviçre topunu da kullanabildiler ancak belirli egzersizler yapmaları söylenmedi veya bu yönde teşvik edilmediler.
Bu doğum sırasındaki aktif pelvik hareketler bir İsviçre topu. Bu çalışmadaki müdahale, pelvik biyomekanik egzersizleri yapmak için topun kullanılmasını içermektedir. Deney grubundaki hamile kadınlar, servikal dilatasyondan bağımsız olarak, her bir kadının doğum eylemindeki ilerleyişine göre uyarlanmış ve buna dayalı olarak İsviçre topuyla bu egzersizleri yapmaya teşvik edilmiştir.
Egzersizler, bebeğin doğum kanalı düzlemindeki pozisyonuna göre uyarlanmıştır.
Bebeğin başı pelvik girişe ulaşır
Fetüs İstasyonu
Bebeğin başı pelvis girişindeyken aşağıdaki egzersizler uygulandı:
Bu egzersizler sakroiliak eklemlerin açılmasını teşvik ederek pelvik girişin açılmasını artırır, sakrumun karşı-nutasyon hareketini kolaylaştırır ve fetüsün aşağı doğru ilerlemesini teşvik eder.
Fetüs Pozisyonu
Fetüs sağ veya sol oksiput posteriorda veya sağ veya sol oksiput transvers pozisyondaysa (aşağıdaki resme bakın), yerçekimini iptal etmek için aşağıdaki pozisyonlar tutuldu:
Bu egzersizler fetüsün rotasyonuna yardımcı olur, sakroiliak eklemlerin açılmasını teşvik eder ve pelvik girişin açılmasını artırarak sakrumun karşı-nutasyon hareketini kolaylaştırır.
Servikal efasman/dilatasyon
Serviksin efasmanını teşvik etmek için yapılan egzersizler (aşağıdaki resme bakınız) şunları içeriyordu:
Erken ıkınma dürtüsü
Doğum yapan kadının erken ıkınma dürtüsü olması durumunda - yani bebek hala daha yüksek bir istasyondayken ve 8-10 cm dilatasyona ulaşmadan önce aşağı doğru ıkınma dürtüsü - yerçekimini iptal etmek için aşağıdaki egzersizleri yapması teşvik edildi:
Bu pozisyon fetüsün ağırlığının baskısını azaltarak erken ıkınma dürtüsünü azaltır.
Bebeğin başı pelvik çıkışa ulaşır
Fetüs İstasyonu
Kadınlar topun üzerine, iskiyumlarının üzerine, öne doğru eğilerek ve kalça-diz açısı > 90° olacak şekilde oturdular.
Performans sergilemeleri için teşvik edildiler:
Bu egzersizler fetüsün aşağı inmesini ve sakrum nutasyon hareketinde iskiyumun açılmasını teşvik eder.
Topun üzerinde hafifçe zıplama hareketinin müdahaleye dahil edilmediğini belirtmek gerekir. Araştırmacılar, bu egzersizi yapmanın pelvik bölgedeki yumuşak dokulara daha fazla yük bindireceğini ve potansiyel olarak şişmeye katkıda bulunacağını varsaymışlardır. Bunun nedeni, bebeğin başının zaten pelvik taban kaslarından geçiyor olmasıdır.
Fetüs Pozisyonu
Fetüs sağ veya sol oksiput posteriorda veya sağ veya sol oksiput transvers pozisyondaysa (aşağıdaki resme bakın), yerçekimini iptal etmek için aşağıdaki pozisyonlar tutuldu:
Servikal efasman/dilatasyon
Anterior ve posterior servikste efasmanı arttırmak için aşağıdaki hareketler önerilir:
Sağ ve sol servikste efasmanı artırmak için aşağıdaki hareketler önerilir:
Kontrol grubu yalnızca doğumun ilerlemesine ilişkin belirti ve semptomların izlenmesini ve farmakolojik olmayan ağrı yönetimini içeren rutin bakım almıştır. Bu kadınların İsviçre topunu kullanmalarına izin verilmiş, ancak kendilerine özel bir talimat verilmemiştir. Ayrıca ayağa kalkabiliyor, etrafta dolaşabiliyor ve sıcak duş alabiliyorlardı.
Her iki grupta da ortam mümkün olduğunca doğal tutulmaya çalışılmış, dolayısıyla pragmatik bir deneme seçilmiştir. Müdahale grubundaki bir kişi hiçbir şekilde belirli bir egzersizi yapmak zorunda bırakılmamış ya da kontrol grubundaki bir kişinin İsviçre topu üzerinde bazı hareketleri yapması yasaklanmamıştır.
Sonuç ölçütleri şunlardı:
İki yüz kadın çalışmaya dahil edilmiş ve rastgele müdahale veya kontrol gruplarına ayrılmıştır. Başlangıçta kadınlar benzer özelliklere sahipti.
Birincil sonuca bakıldığında, doğumun ilk aşaması müdahale grubunda 392 dakika, kontrol grubunda ise 571 dakika sürmüştür. Bu da müdahale grubundaki sürenin 179 dakika kısaldığı anlamına gelmektedir.
İkincil sonuçlar göz önüne alındığında:
Lawrence ve diğerleri, 2013 ve Gupta ve diğerleri, 2017 tarafından yapılan iki Cochrane incelemesi, annenin tercih ettiği pozisyonların kullanılmasının doğum süresini 1 saatten fazla hızlandırabileceği sonucuna varmıştır. Bu durum mevcut çalışma tarafından da doğrulanmış ve bu çalışmadaki süre azalması bunun da ötesine geçmiştir. Cochrane çalışmasında hareket özgürlüğüne izin verilmiş ve yürüyüş teşvik edilmiştir. Bu denemede, birincisi doğruydu ancak kadınlar ayrıca içinde bulundukları doğum aşamasına ve bebeğin pozisyonuna göre uyarlanmış özel egzersizler yapmaya teşvik edildi.
Planlı bir sezaryen için planlanan veya epidural analjezi ya da oksitosin alan kadınlar hariç tutulmuştur. Dik durmakta güçlük çeken veya fetal mortalite görülen kadınlar da bu RKÇ'den çıkarılmıştır.
Yazarlara göre, daha hızlı doğumun ardında önerilen etki mekanizması, bebeğin daha kolay inebilmesi ve dönebilmesi için pelvisi açmak ve pelvis çapını genişletmek üzere sakrumun nutate ve counternutate olmasına yardımcı olan hareketlerde yatmaktadır. Kalçalar dış rotasyondayken, sakroiliak eklemlerdeki nörofilamentlerin gevşediği ve bunun da ağrının hafiflemesine yol açtığı tahmin edilmektedir. Ancak, atıfta bulunulan kaynak sakrum-perineum ısı terapisinin ağrı üzerindeki etkisini inceleyen bir RCT 'dir ve bu çalışmada önerilen etki mekanizması hakkında herhangi bir şey belirtilmemiştir.
Bu pragmatik bir deneme olduğu için, kadınlar İsviçre topu üzerinde egzersiz yapmaya teşvik edilmiş, ancak buna zorlanmamıştır. Ne yazık ki, kaç kadının müdahale grubunda belirtilenler dışında başka stratejiler/davranışlar benimsediği ve bunların nelerden oluştuğu konusunda hiçbir fikrimiz yok.
İkincil sonuçlardaki (yorgunluk ve anksiyete) değişiklikler MCID'yi aşmıştır ve dolayısıyla klinik olarak anlamlıdır. Aynı durum, aynı zamanda kontrol grubuna göre 2,7 ila 2 puan daha düşük olan ağrı sonuçları için de geçerliydi. Stresli ve acı dolu anlarda kadınlara tecrübeli birinin eşlik etmiş olması, muhtemelen bu iki sonuç üzerinde olumlu etkilere sahip olacaktır.
Memnuniyet, doğumdan sonraki 24 saat içinde değerlendirilmiştir. Bunun mutluluktan etkilenmesi ve muhtemelen doğumdan sonraki aşırı mutluluk duygularından etkilenmesi ve dolayısıyla olumlu anlamda bir önyargı vermesi çok muhtemeldir.
Bir klinik araştırmanın değerlendirilmesinde kriterlerden biri, müdahale grubu prosedürleri hariç olmak üzere, müdahale grubu ile kontrol grubuna eşit muamele edilip edilmediğinin kontrol edilmesidir. Örneğin, aynı ölçümlerin aynı anda yapılması gerekecektir. Bu çalışmada kontrol grubu, doğum boyunca kendilerine eşlik eden profesyonel bir fizyoterapist olmadığı için dezavantajlı durumdaydı. Hiçbir müdahalede bulunulmamış olsalar bile, kontrol grubunda bulunmamalarına kıyasla müdahale grubunda bulunmaları bir fark yaratabilirdi. Ancak yazarlar, kontrol grubundaki bakımın Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiyelerine göre verilmesini sağlamışlardır.
Uyumun %100 olduğu bildirilmiştir; bu çok iyi bir orandır, ancak bu kadınlar doğumları sırasında sadece 1 kez takip edildikleri için şaşırtıcı değildir. Önerilen egzersizleri yapmanın dışında, onlardan çok fazla bir şey istenmedi. Araştırmacılar hedeflenen örneklem büyüklüğüne ulaşmayı ve bu örneklemi çalışma boyunca korumayı başarmışlardır, çünkü takip kaybı yaşanmamıştır.
Bu çalışmada, doğum sırasında aktif pelvik hareketler İsviçre topu kullanılarak araştırılmış ve doğumun ilk aşamasının süresi incelenmiştir. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, doğumun ilk aşamasının süresinin 179 dakika kısaldığı tespit edilmiştir. Bu büyük bir farktır ve 2013 yılında yapılan bir Cochrane incelemesi ile tutarlıdır. Güven aralığı nispeten dardır ve alt sınır sıfır değerini aşmamaktadır, dolayısıyla etkinin doğru ve önemli olması muhtemeldir.
Ek referanslar
Avrupa'nın 1 numaralı kronik ağrı araştırmacısı Jo Nijs 'in Beslenme ve Merkezi Duyarlılaşma hakkındaki bu ÜCRETSİZ video konferansını izleyin. Hastaların hangi yiyeceklerden kaçınması gerektiği muhtemelen sizi şaşırtacak!