Giriş

Yaygın şekilde desteklenen ve önerilen bir yaklaşım olmasına rağmen, fizyoterapistlerle yapılan yakın tarihli bir anket spora dönüş testlerinin klinik ortamlarda düzenli olarak uygulanmadığını ortaya koydu. Bu nedenle, bunun en önemli sebeplerinden biri de mevcut ekipman eksikliği. Bu, sorunlu bir bulgu; çünkü spora dönüş test bataryasını—kuvvet, performansa dayalı ölçütler ve öz bildirimle diz fonksiyonunu içeren—geçmek, anterior çapraz bağ (ACL) yeniden yaralanma riskinin azalmasıyla ve spora dönüş oranlarının artmasıyla ilişkilidir. Bu çalışmanın yazarları, bu tutarsızlığın önündeki engellerden birinin; pahalı izokinetik dinamometreler gibi uzman ekipmanların kullanıldığına dair bildirilen durum olduğunu vurguladı. Ancak bu ekipmanlar fizyoterapi pratiğinde mevcut değildir. Bu engeli aşmak için, gerçek hayatta uygulanabilir ve etkin şekilde hayata geçirilebilecek, fizyoterapiye uygun spora dönüş değerlendirmeleri geliştirmeye yönelik pek çok deneme yapıldı. Yine de, bunları kullanırken emin olmalıyız: klinik ortamda uygulanan spora dönüş test bataryaları, altın standart incelemelerle karşılaştırıldığında geçerli mi? Bu nedenle bu çalışma, klinik ortamda yapılan spora dönüş test bataryasının altın standartla kıyaslandığında nasıl performans gösterdiğini ve testi geçenlerde artık kuvvet ya da biyomekanik eksikliklerin kalıp kalmadığını inceledi. 

Yöntemler

Bu, daha önce tek taraflı ACL rekonstrüksiyonu (ACLR) uygulanmış olan 10-25 yaş arası atletleri içeren kesitsel bir çalışmaydı; ameliyatla aradan 5-15 ay geçmişti. Katılımcıların, kesme-dönüş (cutting-and-pivoting) gerektiren sporlara geri dönme hedefi vardı (ör. futbol, basketbol, voleybol, jimnastik, hokey, dövüş sporları vb.; seviye 1 veya 2 sporlar).

Daha önce ya da dizde yapılan cerrahi, multiligament rekonstrüksiyonu ve/veya anlamlı ek cerrahi işlemleri olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar, ister fizyoterapistleri isterse cerrahlarıtestleri fiziksel olarak yapabildiklerine karar verdiğinde, klinik temelli spora dönüş test bataryasına davet edildi. Test bataryası özellikle gerçekçi ve fizyoterapi klinikleri için erişilebilir olacak şekilde tasarlanmıştır. Katılımcıların aşağıdakilerin TÜMÜNÜ geçmesi gerekiyordu:

• Her biri için %90’dan fazla ekstremite semetri indeksi (LSI):
  • İzometrik kuadriseps kuvveti: Klinik ortamda uygulanan izometrik kuadriseps testi, laboratuvar dinamometrisine basit ve düşük maliyetli bir alternatif olarak tasarlandı. Katılımcılar, kalça yaklaşık 80° fleksiyonda olacak şekilde bir diz açma makinesine oturdu ve diz 90° fleksiyonda sabitlendi. Göğüs ve uyluk sabitleme kayışlarıyla tespit edilirken, makine koluna bağlanan bir kantar/askı kantarı, maksimal izometrik diz ekstansiyonu sırasında kuvveti ölçtü. Katılımcılar, üç ısınma denemesi ardından üçer adet maksimal 5 saniyelik kasılmayı tamamladı; kaydedilen en yüksek kuvvet değeri dikkate alındı.
  • 1RM diz açma kuvveti (izotonik): Klinikte uygulanan izotonik test, aynı diz açma makinesi kurulumunu kullandı; ancak dinamik kuvveti 1 tekrar maksimumu (1RM) diz açma ile değerlendirdi. Katılımcılar, direnci tam hareket açıklığı üzerinden başarılı bir tekrarı tamamlayamayacak noktaya gelene kadar kademeli olarak artırarak dizlerini 90° fleksiyondan tam ekstansiyona doğru açtı. Tamamlanabilen en ağır başarılı tekrar kaydedildi. 
  • Tek sıçrama
  • Üçlü sıçrama
  • Çapraz sıçrama
  • 6 metre zamanlı hop
• :%90 üzeri puan alın:
  • IKDC
  • Küresel Derecelendirme Ölçeği (GRS)

Eğer atletler başarısız olursa, ek rehabilitasyon aldılar ve 4-6 hafta sonra tekrar test edildiler. Geçmeleri halinde, iki hafta içinde laboratuvar testlerine geçtiler.

Laboratuvar Testleri

İzometrik Kuadriseps Testi

Laboratuvarda katılımcılar, Biodex izokinetik dinamometre kullanılarak test edildi. Belirgin şekilde sabitlenmeleri için gövde, pelvis ve uyluk; kayışlar ile stabilize edilirken katılımcılar dik oturtuldu ve kalçaları 90° fleksiyonda tutuldu. İzometrik test için diz 90° fleksiyonda sabitlendi ve katılımcılardan, araştırmacıların hem maksimal torku hem de tork gelişim hızını (RTD) değerlendirebilmesi amacıyla “olabildiğince sert ve hızlı” tekmelemeleri istendi; bu sırada maksimal kasılmalar yaptılar.

İzotonik Quadriseps Testi

Laboratuvarda yapılan izotonik test, aynı düzenekle uygulandı; ancak dinamometre diz hareketini saniyede 60° sabit hızda kontrol etti. Katılımcılar diz ekstansiyonu ve fleksiyonu için beşer kez maksimal tekrar gerçekleştirdi. Böylece araştırmacılar, standartlaştırılmış koşullarda kuadriseps ve hamstring torkunu ölçebildi. 

Düşük Zıplama Testi

Katılımcılar, hareket paternleri bir 3D hareket yakalama sistemi ve kuvvet platformları kullanılarak analiz edilirken, çift taraflı ve tek taraflı düşey dikey sıçrama (drop vertical jump) görevlerini gerçekleştirdi. Katılımcıların üzerinde bulunan yansıtıcı işaretleyicilerin hareketlerini izlemek için 16 adet hareket yakalama kamerası ve iki adet kuvvet platformu kullanıldı. Katılımcılar çift taraflı düşey dikey sıçramaları (BDVJ) ve tek taraflı düşey dikey sıçramaları (UDVJ) gerçekleştirdi; bu veriden araştırmacılar şunları analiz etti:

• Diz fleksiyon momentleri (DFM)
• Yer reaksiyon kuvvetleri (GRF)
• Diz ekstansiyon gücü (KEP)
• Zıplama yüksekliği
• Reaktif güç indeksi (RSI)

Sonuçlar

Toplam 69 sporcu dahil edildi, ancak sadece 53’ü klinik bazlı RTS bataryasını başarıyla geçerek laboratuvar testlerine devam etti. Katılımcıların ortalaması 17 yaşındaydı; ACLR ameliyatı 10 ay önce yapılmıştı ve 8 aydan fazla fizik tedavi sürecini tamamlamıştı.

Ağızdan fizyoterapi kliniğinde yapılan test sonuçları, aşağıdaki tabloda gösterildiği gibi, yaralanan ekstremitenin sağlam ekstremite ile benzer kuvvet düzeylerine ve hop testi performansına ulaştığını ortaya koydu.

Laboratuvar testleri, klinik RTS kriterlerini karşılamış olmasına rağmen önemli eksikliklerin kaldığını ortaya koydu. Yaralanan taraftaki izometrik kuadriseps kuvveti ortalama olarak, sağlam tarafa kıyasla %7,6 daha düşüktü; izotonik kuadriseps kuvveti ise ortalama olarak %4,9 daha düşüktü.

Üstelik katılımcıların yaklaşık %30’u izometrik testte hâlâ <%80 LSI’ye sahipti ve %11’i %85-90 aralığında LSI’ye ulaştı; bu da önerilen >%90 eşiğinin altında. Hastaların neredeyse yarısı, vücut ağırlığına normalize edilen önerilen 3 Nm/kg izometrik diz ekstansiyonu torkuna ulaşamadı. Klinik ortamda yapılan test sonuçları kabul edilebilir görünse de, altın standart laboratuvar testine bakıldığında birçok kişide anlamlı eksikler olduğu görüldü.

Yeniden yapılandırılan uzvun analizinde patlayıcı (eksplozif) kapasitede önemli farklılıklar tespit edildi:

• İlk hızlanma döneminde tork gelişimindeki %6,3’lük açık (0-100 ms)
• Gecikmiş hızda tork gelişiminin (100-200 ms) geç döneminde %20,9’luk açık

Geç RTD açığının büyüklüğü özellikle dikkat çekiciydi; bu da kalıcı bir fizyolojik boşluğa işaret ediyor. Bu bulgular, tepe kuvvet üretimi klinik simetri standartlarını karşılasa bile, atletik hazır oluş için gerekli olan o kuvveti hızla üretebilme yeteneğinin hâlâ belirgin şekilde kısıtlı kaldığını vurguluyor.

Hareket analizi bulguları şunu ortaya koydu: yaralanan ekstremite, sağlam tarafa kıyasla sürekli olarak yetersiz yükleme (underloading) paternleri sergiliyordu. ACLR uygulanan ekstremite şunları gösteriyordu:

• Daha düşük vertikal yer reaksiyon kuvveti
• Diz altı fleksiyon momentleri
• Diz alt kısmında uzatma gücü
• Daha düşük zıplama yüksekliği
• Daha düşük reaktif güç indeksi

Sorular ve düşünceler

Test bataryası, ACLR sonrası 5 ila 15 ay içinde uygulandı ve bu durum fiziksel hazır oluş düzeyinde geniş bir farklılaşmayı yansıtıyor olabilir. Ayrıca, hastaların rehabilitasyon geçmişinin bileşenlerini anlamaya yönelik herhangi bir arka plan bilgisi verilmedi. Tork gelişim hızı (RTD) ve iniş mekaniği yeterince yeniden kazandırılmadığında, bunların rehabilitasyon programının bir parçası olup olmadığı sorgulanabilir. 

RTD, üretilen kuvvet miktarına sadece değil kuvvetin ne kadar hızlı üretilebildiğine de yansır.

Yazarlar RTD’yi şu şekilde ayırdı:

• Erken RTD: 0-100 ms
• Geç RTD: 100-200 ms

Erken RTD (0-100 ms), sinir sisteminin kası ne kadar hızlı aktive edebildiğini yansıtır; bu yüzden iniş, yön değiştirme (cutting) veya yavaşlatma/deceleration gibi hızlı tepkilerde özellikle önemlidir. Geç RTD (100-200 ms), aktivasyondan sonra kasın kuvvet oluşturmaya ne kadar hızlı devam edebildiğini yansıtır ve daha çok kasın gerçek kuvvet kapasitesinden etkilenir. Bu çalışmada atletler, tepe kuvvettekine kıyasla geç RTD’de çok daha büyük eksikler gösterdi. Bu da kuvvet üretebildiklerini ancak sporun gerektirdiği talepler için yeterince hızlı olamadıklarını düşündürüyor.

Bunun önemi şu: sportta kesme, iniş ve yavaşlatma (decelerasyon) görevleri son derece hızlı şekilde gerçekleşir. Bir sporcu zamanla yüksek kuvvet üretebilir; ancak bunu sporla ilişkili görevler sırasında yeterince hızlı üretemezse yine de başarısız olabilir.

Sıçrama, dönme ve kesme mekaniği bu seviye 1 ve 2 sporlar için özellikle önemli olduğundan, RTD’nin muhtemelen tepe güce göre daha önemli bir kriter olabileceğini öne sürebiliriz; ancak bu, düzenli bir fizyoterapi kliniğinde mümkün olmaz. Bu bulgular, bazı daha yüksek riskli sporcuların RTS öncesinde ek olarak laboratuvar temelli değerlendirmeden fayda görüp görmeyeceği sorusunu gündeme getiriyor. Böylece, (ince) farklılıklar, gerçekten henüz hazır olmayabilecek birini “serbest bırakmadan” önce klinikte hâlâ tespit edilip üzerinde çalışılabilir—biz de bunu bilmeden. 

Gelecekteki çalışmalar, pliyometrik müdahalelerin mi yoksa hız temelli direnç antrenmanının mı bu kalıcı RTD eksikliklerini daha etkili şekilde ele aldığını araştırmalıdır; bu tür araştırmalar, rehabilitasyon protokollerini daha da geliştirmede gerekli ve klinik açıdan anlamlı bir adım olmaya devam etmektedir.

İnekçe konuş benimle.

Yazarlar, tutulan ve tutulmayan uzuvlar arasındaki farkları karşılaştırmak için eşleştirilmiş t-testi kullandı ve çoklu karşılaştırmalardan kaynaklanabilecek yanlış pozitif bulguların riskini azaltmak için Benjamini-Hochberg yanlış keşif oranı düzeltmesini uyguladı.

Bu çalışma kesitseldi ve bu metodolojinin bir sınırlılığı var: yalnızca belirli bir zaman noktasındaki tek bir ölçümü yakalar; ilerlemeyi takip etmek için uzun dönem bir izlem bulunmaz. Ayrıca, rekonstrükte edilen tarafta gerçek bir toparlanmadan ziyade, yaralanmamış ekstremitedeki nispi güç azalmasının sonucunda ortaya çıkmış olabileceği ihtimali de göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu makale, klinisyenlerin mutlaka dikkate alması gereken kritik bir tutarsızlığa dikkat çekiyor:

• Maksimum kuvvet kapasitesi ile
• Nöromüsküler patlayıcılık ve hareket kalitesi

Klinik ortamda yapılan ölçüm, nispeten kontrollü veya daha yavaş görevlerde pik çıktıları ve simetriyi etkili şekilde yakalasa da, spordaki karmaşık doğayı yansıtmayabilir. Atletik katılım; yüksek hız, kısa tepki süreleri ve eksantrik ile konsantrik fazlar arasında hızlı geçişler altında performans gerektirir. Bu nedenle, tork gelişim hızının (rate of torque development) önemi küçümsenemez; çünkü ACL yaralanma mekanizmaları genellikle ilk temasın ardından milisaniyeler içinde gelişir. Kuvveti hızla üretememek çoğu zaman sporcuyu telafi edici yüklenme stratejilerine zorlar. Özellikle, gözlenen hareket asimetrileri pik kuvvet yetersizliklerine kıyasla orantılı olarak daha büyüktü; bu da sadece maksimum kuvveti geri kazandırmanın biyomekanik davranışı normalleştirmek için yeterli olmadığını düşündürüyor.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, fizyoterapi kliniği temelli spora dönüş test bataryalarının faydalı ve klinik açıdan değerli olduğunu gösteriyor; ancak hikâyenin tamamını anlatmayabilir. Bu çalışma, “geçen” sporcuların—yani yaygın klinik kriterlerde başarılı olanların—buna rağmen patlayıcı quadriceps fonksiyonunda azalma, iniş mekaniğinde değişiklik ve ameliyatlı bacağın kalıcı şekilde yetersiz yüklenmesi sergileyebildiğini gözlemledi. En büyük klinik çıkarım şu: Basit kuvvet ve hop testlerinde sağlanan simetri, yüksek düzey nöromüsküler fonksiyonun yeniden kazanıldığı anlamına gelmeyebilir. Bu nedenle, klinik ortamda uygulanan test bataryaları ACLR sonrası sporcularda gerçeğin tamamını yansıtmayabilir. 

Referans

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Klinik Tabanlı Dönüş Spor Test Bataryasını Geçen ACLR Sonrası Hastalarda Quadriseps Gücü ve Hareket Paternleri. Orthop J Sports Med. 2026 10 Şub;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Düzeltme (Erratum) şu yayında: Orthop J Sports Med. 2026 26 Mar;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.