Giriş

Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmaları sporcularda önemli bir endişe kaynağıdır ve egzersiz temelli yaralanma önleme programları (IPP'ler), diz fleksiyonunu artırmak ve diz valgusunu azaltmak gibi diz hareket modellerini değiştirerek bu riski azaltmayı amaçlamaktadır. Bu programlar genellikle pliometri ve çekirdek stabilitesi gibi nöromüsküler eğitim bileşenlerinin bir karışımını içerir. Önceki çalışmalar, çok bileşenli IPP'lerin diz hareket modellerini değiştirmedeki ve ÖÇB yaralanma riskini daha da azaltmadaki etkinliğine ilişkin çelişkili kanıtlar ortaya koymuştur. Geleneksel meta-analizler, birden fazla müdahalenin aynı anda analiz edilmesindeki sınırlamalar nedeniyle farklı IPP bileşenlerinin karşılaştırmalı etkinliğini değerlendirmekte zorlanmıştır. Bunu ele almak için yazarlar, her ikisi de ACL yaralanma riski için yaygın testler olan dikey sıçramalar ve kesme hareketleri sırasında çeşitli IPP'lerin diz hareket modelleri üzerindeki etkisini değerlendirmek ve sıralamak için bir Bayesian ağ meta-analizi (NMA) kullanmaktadır. Bu araştırma, IPP'lerin hangi spesifik bileşenlerinin diz hareketini değiştirmede en etkili olduğunu açıklığa kavuşturmayı ve ÖÇB yaralanmasını önleme stratejilerini optimize etmek için yeni bilgiler sunmayı amaçlamaktadır.

Yöntemler

Bu çalışmada sistematik incelemeler ve meta-analizler için PRISMA 2020 kılavuzuna uyulmuştur. Atletik hareketler sırasında diz valgusu ve diz fleksiyonuna odaklanarak diz hareket modellerini değiştirerek ÖÇB yaralanma riskini azaltmak için tasarlanmış egzersiz temelli müdahaleleri değerlendirmeyi amaçlamıştır. Çalışmalar, düzenli spor antrenmanlarına katılan ve alt ekstremite yaralanması olmayan fiziksel olarak aktif sporcuları içeren PICOS çerçevesine göre seçilmiştir. Müdahaleler, ACL yaralanmasını önlemeyi amaçlayan egzersiz temelli programlar iken, kontrol grubu normal antrenman rutinlerini takip eden sporculardan oluşuyordu.

Uygunluk Kriterleri

ÖÇB yaralanmasını önlemeyi hedefleyen egzersiz temelli müdahalelerle ilgili çalışmalar. Çalışmaya katılan sporcularda diz fleksiyonu ve valgus biyomekanik ölçümleri, düşey sıçrama (DVJ), tek düşey sıçrama (SDVJ) ve yan adım kesme (SSC) testleri gibi hareket analiz sistemleri kullanılarak değerlendirilmiştir.

Çalışma Seçimi ve Veri Toplama

Mükerrerler tarandıktan ve tam metin makaleler değerlendirildikten sonra, veriler örneklem büyüklüğü, müdahale özellikleri ve biyomekanik sonuçlar gibi ayrıntıları içeren önceden tasarlanmış bir form kullanılarak çıkarıldı. Kayıp veriler yazarlarla birlikte takip edilmiştir. Yüksek yanlılık riski olan, yetersiz veri içeren veya kontrol grubu bulunmayan çalışmalar hariç tutulmuştur.

Önyargı Riski ve Kanıt Kesinliği

Yanlılık riski (ROB) Cochrane aracı kullanılarak değerlendirilmiş ve kanıtların kesinliği ağ meta-analizi (NMA) için GRADE yaklaşımı ile değerlendirilmiştir. Yazarlar raporlama kalitesini TIDieR ve CERT kontrol listelerini kullanarak değerlendirmişlerdir.

Veri Analizi

Diz fleksiyonu ve valgus açıları için ortalama farkları (MD'ler) hesaplamak üzere rastgele etki modelleri kullanılarak ikili meta-analizler gerçekleştirilmiştir. Farklı IPP'leri karşılaştırmak için hem doğrudan hem de dolaylı kanıtları içeren Bayesian ağ meta-analizi yapılmıştır. Egzersiz müdahalesinin potansiyel etkinliği, bir müdahalenin en etkili olarak sıralanma olasılığını ölçen kümülatif sıralama eğrisi altındaki yüzey (SUCRA) kullanılarak değerlendirilmiştir. Yüksek SUCRA değerleri daha yüksek etkililiğe işaret ederken, düşük değerler müdahalenin daha az etkili olduğunu göstermektedir. Ağ içindeki tutarlılık, düğüm bölme tekniği kullanılarak değerlendirilmiş ve gözlemlenen tutarlılığın şansa mı yoksa rastgele varyasyona mı atfedilebileceğini gösteren 0,05'lik bir P-değeri eşiği belirlenmiştir.

Harekete özgü farklılıklar hesaba katılarak atlama ve kesme testleri için ayrı analizler yapılmıştır. Küçük örneklemli çalışmaların hariç tutulması ve 3D hareket analizi sistemlerine sahip olanlara odaklanılması dahil olmak üzere duyarlılık analizleri yapılmıştır. Yayın yanlılığını değerlendirmek için huni grafikleri kullanılmıştır.

Sonuçlar

Başlangıçta belirlenen 891 kayıttan 22 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) dahil edilme kriterlerini karşılamıştır. Bu çalışmalarda 878 katılımcı incelenmiş ve 12 farklı egzersiz temelli önleme programı (IPP) değerlendirilmiştir. Katılımcılar futbol, basketbol, voleybol ve jimnastik gibi çeşitli spor dallarıyla uğraşan sporculardı. Müdahaleler 1 ila 10 hafta arasında değişmekte olup, eğitim sıklıkları haftada 2-5 kezdir.

Müdahaleler

IPP'ler nöromüsküler eğitim, çekirdek stabilite egzersizleri, pliometrik eğitim, öz-görsel ve uzman-görsel geri bildirim, dış ve iç dikkat odağı, çeviklik eğitimi ve diğer spora özgü yaralanma önleme programlarını içermektedir.

Önyargı Riski ve Raporlama Kalitesi

22 çalışmanın tamamı yeterli randomizasyon detayı sunarken, çoğu katılımcıları veya personeli körleştirmemiştir. Raporlama kalitesi yüksektir (TIDieR kontrol listesi: 20 çalışmada ≥9/12 madde raporlanmıştır). CERT puanları 9 ila 14/16 arasında değişmektedir, ancak egzersiz dışı düzenlemeler ve kontrol stratejileri eksik bildirilmiştir.

Temel Bulgular

Atlama Testleri

Dış odak talimatları (MD=26, CrI=7.5 ila 44) ve iç dikkat odağı (MD=19, CrI=0.19 ila 37) diz fleksiyonunu kontrollere kıyasla önemli ölçüde iyileştirmiştir. Çekirdek stabilite eğitimi diz valgusunu önemli ölçüde azaltmıştır (MD=-4.40, CrI=-7.7 ila -1.1). Diğer IPP'ler istatistiksel olarak anlamlı bir etki göstermemiştir.

Kesim Testleri

Müdahalelerin hiçbiri kesme hareketleri sırasında diz fleksiyonunu veya diz valgusunu önemli ölçüde etkilememiştir.

Müdahalelerin Sıralaması (SUCRA)

• Diz Fleksiyonu (Zıplama): Dış odak talimatları en üst sırada yer alırken (SUCRA=0,94), bunu iç dikkat odağı (SUCRA=0,81) izlemiştir.
• Diz Valgusu (Zıplama): Çekirdek stabilite eğitimi en etkili eğitim olmuştur (SUCRA=0,96).
• Kesim Testleri: İç dikkat odağı (SUCRA=0,66) diz fleksiyonunu iyileştirirken, çekirdek stabilite eğitimi (SUCRA=0,88) diz valgusunu azaltmak için en yüksek sırada yer aldı.

Heterojenlik ve Önyargı

Önemli bir heterojenlik veya yayın yanlılığı tespit edilmemiştir. Atlama testlerinde en üst sırada yer alan müdahaleler için kanıtların kesinliği orta düzeydeydi, ancak yanlılık ve dolaylılık riskleri nedeniyle düşürüldü.

Duyarlılık Analizi

Bulgular atlama testleri için tutarlıyken kesme testleri için anlamlı değildir.

Kanıtların kesinliği

Egzersiz temelli önleme programları, özellikle dış odak talimatları, iç dikkat odağı ve çekirdek stabilite eğitimini içerenler, atlama testleri sırasında diz mekaniklerini (diz fleksiyonu ve valgus) etkili bir şekilde iyileştirir. Ancak, bu müdahaleler testleri kesmek için daha az etkilidir. Raporlama kalitesi yüksekti, ancak körleme ve kontrol stratejisi ayrıntıları genellikle eksikti. Atlama testlerindeki en iyi müdahaleler için kanıt kesinliği orta düzeydeydi.

Sorular ve düşünceler

Tek bacakla sıçrama testi, iki taraflı sıçrama testi ve kesme hareketleri, ÖÇB yaralanma riskini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır. Bu çalışma, belirli yapılar üzerindeki aşırı kuvvetin yaralanmaya nasıl yol açtığına odaklanarak mekanistik bir yaklaşım benimsemektedir, ancak bu, atletik performansa dahil olan karmaşık etkileşimleri aşırı basitleştirebilir. Yaralanmalar çeşitli faktörlerden etkilenmektedir ve biyopsikososyal ve çevresel etkilere olan ilgi giderek artmaktadır. Yaralanmaya başka hangi faktörlerin katkıda bulunabileceğini sorgulamak önemlidir; bu da ÖÇB önleme programlarının etkinliğine ilişkin tutarsız bulguları açıklamaya yardımcı olabilir. Antrenman sıklığı ve hacmindeki değişkenlik bu tutarsızlıkları daha da artırmaktadır.

Bu müdahaleler tartışılırken birkaç ilginç bulgu ortaya çıkmaktadır. Dış ve iç dikkat odağını vurgulayan talimatların sıçrama testleri sırasında diz fleksiyonunu önemli ölçüde artırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, dış odaklanma genellikle geri bildirime bağlıdır ve kontrollü ortamlardaki bu tür gelişmelerin gerçek spor performansına dönüşüp dönüşmediği sorusunu gündeme getirir. Dış odaklanmanın motor kontrolünü geliştirdiği düşünülse de, bu faydaların gerçek hayattaki atletik görevlere aktarılıp aktarılmadığını belirlemek zordur.

Bu çalışmadaki müdahalelerin hiçbiri yan adım kesme testleri sırasında diz fleksiyonunu veya valgusunu değiştirememiştir. Araştırmacılar bunun nedeninin, yan adım ve kesme hareketlerinin çok yönlü kuvvetler ve hızlı yön değişiklikleri içermesi, bu görevleri daha karmaşık hale getirmesi ve standart müdahalelerden daha az etkilenmesi olduğunu varsaydı. Bu durum, son derece spesifik ve hareketin kendi kalitesine odaklanan, geri bildirimlerle güçlendirilmiş motor kontrol egzersizlerine ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Kesme testinde sonuç alınamamasının bir diğer olası açıklaması, katılımcıların bu görevler sırasında eklem güvenliğinden ziyade performansa öncelik vermiş olmaları ve bunun da diz üzerindeki mekanik stresi artırmış olmasıdır.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışmada kullanılan NMA, Bayes çerçevesi ve SUCRA'yı daha derinlemesine inceleyelim.

Ağ Meta-Analizi (NMA), tüm müdahaleler arasında birebir karşılaştırmalar mevcut olmasa bile, birden fazla ÖÇB önleme programını karşılaştırmak için bu çalışmada kullanılan güçlü bir araçtır. Geleneksel meta-analizlerin aksine, NMA hem doğrudan kanıtları (örn. Program B) ve dolaylı kanıtlar (örn. Program C, sonra Program C vs. Program B) müdahalelerden oluşan bir "ağ" oluşturmak. Bu sayede yazarlar, çekirdek stabilite egzersizleri ve odak tabanlı motor kontrol eğitimi gibi çeşitli programların farklı görevlerde birbirlerine karşı nasıl sıralandığını değerlendirebilmişlerdir.

Çalışmada NMA kapsamında, ön bilgileri dahil ederek ve her bir müdahalenin etkinliği için olasılıklar üreterek geleneksel sıklıkçı yaklaşımların ötesine geçen Bayesçi bir çerçeve kullanılmıştır. Bayes analizi, sonuçlardaki değişkenliği ve belirsizliği hesaba katan güvenilir aralıklar (güven aralıklarına benzer) sağlar. Bu durum, tek bir nokta tahmini yerine bir dizi olası sonucu yansıttığı için bulguları gerçek dünya ortamlarına daha uygulanabilir kılmaktadır.

SUCRA ölçeği (Kümülatif Sıralamanın Altındaki Yüzey), her bir müdahalenin %0-100 ölçeğinde ne kadar etkili olduğunu ölçerek NMA sonuçlarını bir adım öteye taşır. Daha yüksek bir SUCRA puanı, en etkili müdahale olma olasılığının daha yüksek olduğunu gösterir. Bu çalışmada, çekirdek stabilite egzersizleri gibi müdahaleler sıçrama testleri sırasında diz valgusunu azaltmada yüksek puan alırken, yan adım kesme görevleri daha düşük puanlar göstermiş ve mevcut programlar aracılığıyla iyileştirmeye karşı dirençlerini yansıtmıştır.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, ÖÇB yaralanmasının önlenmesinin karmaşıklığını ve incelikli, kanıta dayalı bir yaklaşıma duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır. Çekirdek stabilite egzersizleri ve odaklanmaya dayalı dikkat stratejileri gibi önleme programları, tek bacak ve iki taraflı atlama testleri gibi kontrollü görevler sırasında diz valgus ve fleksiyon biyomekaniklerini iyileştirebilir. Bununla birlikte, bu müdahaleler, performans taleplerinin eklem güvenliği hususlarından daha ağır basabileceği yan kesme gibi daha karmaşık görevler sırasında hareket modellerini iyileştirmede sınırlı etkinlik göstermektedir.

Klinisyenler için bu durum, müdahalelerin sporcunun sporunun özel taleplerine göre uyarlanmasının önemini vurgulamaktadır. Egzersizler, devamlılığı sağlamak için sporcuların müsabakalarda karşılaştıkları çok yönlü, yüksek riskli hareketleri taklit etmelidir. Ayrıca, bu stratejiler motor kontrolün iyileştirilmesi için umut vaat ettiğinden, harici odak ipuçlarının ve geri bildirimlerin entegre edilmesine dikkat edilmelidir. Harici odağın entegre edilmesi, yani sporcunun dikkatinin harici bir işarete yönlendirilmesi, hareketi yönlendirmek için koniler, çubuklar veya diğer ekipmanlar kullanılarak sağlanabilir. Örneğin, bir kutudan tek bacakla atlama sırasında, iniş alanının yakınına bir koni yerleştirin ve talimat verin: "İnerken diziniz koninin alt kenarına hafifçe dokunmalıdır." Bu dış odak, uygun diz hizalamasını teşvik eder ve diz valgusunu önlemeye yardımcı olur.

Son olarak, biyomekanik iyileştirmeler hayati önem taşısa da, ÖÇB yaralanmasının önlenmesi yalnızca mekaniklere bağlı olamaz. Fizyoterapistler, gerçek dünyadaki performansın ve yaralanma riskinin biyomekanik, psikolojik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonundan etkilendiğini kabul ederek ekolojik olarak bütünsel bir yaklaşım benimsemelidir.

Daha fazla bilgi edinin

Referans

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Egzersiz Temelli ÖÇB Yaralanmasını Önleme Müdahalelerinin Sporcularda Diz Hareketi Üzerindeki Etkileri : Sistematik Bir İnceleme ve Bayesian Network Meta-Analizi. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.