Araştırma Diz 13 Haziran 2022
Ebert ve diğerleri. (2022)

ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası hızlandırılmış ve kontrollü rehabilitasyon

Site görüntüsü 6

Giriş

ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmış hastalarla çalışırken takip edilmesi gereken rehabilitasyon zaman dilimlerine muhtemelen aşinasınızdır. Rehabilitasyonda atılacak bu farklı adımlar büyük ölçüde doku revaskülarizasyonunun süreci ve zaman dilimi tarafından belirlenir. Ancak, önceden belirlenmiş bu zaman dilimlerine uyulduğunda bile, güç ve kas fonksiyonlarında zayıf iyileşme sorunları ortaya çıkmakta ve hatta bazı bireyler ameliyat edilen ÖÇB'lerini yeniden yırtmaktadır. Birçok hastanın, programa dahil edilen ciddi yetersiz yükleme ve yetersiz karmaşıklık ile yetersiz rehabilitasyon aldığı sıklıkla bildirilmektedir. Ancak bazı prosedürler sıklıkla ertelendiğinden, bu durum iyileşmenin daha az optimal olmasında da etkili olabilir. Bu çalışmada, ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası güç ve fonksiyonel simetriyi artırmak için hızlandırılmış bir ÖÇB rehabilitasyon protokolü ile ilerlemelerin mevcut zaman dilimlerine göre geciktirildiği bir kontrol programı karşılaştırılmıştır. İlgilenilen birincil sonuç, hızlandırılmış programın iyileşen ÖÇB için güvenli olup olmadığını görmek için greft gevşekliğiydi.

 

Yöntemler

Bu randomize kontrollü çalışmaya, yırtık ÖÇB'nin cerrahi rekonstrüksiyonu yapılan 16-45 yaş arası 44 hasta dahil edilmiştir. "İpsilateral semitendinosus ve gracilis hamstring tendonları kullanılarak kalıntı koruyucu, çift demet tekniği kullanıldı. Anteromedial demet çift semitendinosus ve posterolateral demet çift gracilis tendonu kullanılarak yeniden yapılandırıldı."

Rehabilitasyon gözetim altında ve özel bir poliklinikte gerçekleştirilmiştir. İlk aşamalar standardize edilmiş ve tolere edilen erken dolaşım ve ROM egzersizleri olarak ağırlık taşımayı içermiştir. Bundan sonra, hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolünü takip eden grup, kontrol kolundakilere göre farklı aşamalarda daha hızlı ilerlemiştir. Rehabilitasyon adımlarının bir karşılaştırması aşağıdaki resimde görülebilir.

hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolü
Kimden? Ebert ve diğerleri, Phys Ther Sport (2022)

 

Gözetimli seanslar, aşamalı ve bağımsız ev/spor salonu temelli rehabilitasyon ile desteklenmiştir. Gözetimli bileşen ilk 4 ay boyunca haftada 3-4 kez, 4-6. aylarda haftada 2-3 kez ve 6-12. aylar arasında yine haftada 3-4 seans olarak gerçekleştirilmiştir. Dozaj genellikle başlangıçta kas dayanıklılığına (15-20 tekrardan 2-3 set), ardından kuvvete (6-12 tekrardan 3-4 set) ve daha sonra güç/gerilme-kısalma döngüsü egzersizlerine (8 tekrardan 5 set) odaklanmıştır. Her seansta 8-15 egzersiz yapılmıştır.

Atlama ve sıçrama egzersizlerinin başlatılması, tek bacak çömelme hareketlerindeki (75°-90° aralığında) yeterliliğe göre belirlenmiş, en az 15 tek bacak baldır kaldırma ve en az 10 tek bacak çömelme hareketi (75°-90° aralığında) yapılabildiğinde aralıklı düz koşuya izin verilmiş, ayrıca atlama ve sıçrama aktiviteleri sırasında ağırlık kabulünde ve sağlam mekaniklerde yeterlilik görülmüştür.

Ameliyat sonrası 9 aydan önce spora dönülmemesi ve minimum objektif ölçümlerin düzgün bir şekilde yapılması tavsiye edilmiştir. Bunlar arasında aşağıdakiler için %90'a eşit veya üzerinde bir minimal uzuv simetri endeksi elde etmek de yer almaktadır:

  • Tam aktif diz ekstansiyonu ve fleksiyonu
  • Tepe diz ekstansör ve fleksör gücü
  • Atlama testleri
    • 1) mesafe için tek atlama (SHD, m),
    • 2) 6 m zamanlı atlama (6MTH, s),
    • 3) mesafe için üçlü atlama (THD, m)
    • 4) mesafe için üçlü çaprazlama atlaması (TCHD, m)

Ameliyat sonrası 6, 9, 12 ve 24. aylarda yan yana greft gevşekliği bir artrometre kullanılarak anterior tibial translasyon testi ile ölçülmüştür. Bu, ilgilenilen birincil sonuç değişkeniydi.

 

Sonuçlar

Başlangıçta gruplar karşılaştırılabilirdi. 24. ayda, hızlandırılmış ve kontrol grubu arasında yan yana greft gevşekliği açısından bir fark bulunmamıştır. Tepe diz ekstansör gücü LSI, ameliyat sonrası 6, 12 ve 24. aylarda hızlandırılmış grupta daha yüksekti.

hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolü
Kimden? Ebert ve diğerleri, Phys Ther Sport (2022)

 

Post-hoc t-testleri, SHD için LSI değerinin, uygulamayı takip eden kişilerde önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir. hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolü Ameliyat sonrası 6. ve 9. aylarda TCHD için önemli ölçüde daha yüksek LSI değerinin yanı sıra hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolü 6. ve 9. aylarda. Hızlandırılmış hastaların önemli ölçüde daha büyük bir yüzdesi, tüm fiziksel ölçümler (4 sıçrama testinin tümü ve diz ekstansör ve fleksör gücü) için %90'ın üzerinde bir LSI göstermiştir. Bir "test bataryası" şeklinde birleştirildiğinde, Hızlandırılmış (Kontrol) gruptaki hastaların önemli ölçüde daha yüksek bir yüzdesi tüm zaman noktalarında fiziksel testlerin tamamını "geçmiştir" (örneğin, bu oran 6. ayda %10,5'e karşı %50,0 ve 24. ayda %33,3'e karşı %81,8'dir).

hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolü
Kimden? Ebert ve diğerleri, Phys Ther Sport (2022)

 

Genel olarak, Hızlandırılmış (%77,3) hastaların Kontrol (%59,1) hastalarına kıyasla önemli ölçüde daha büyük bir yüzdesi ameliyattan 12 ay sonra Seviye 1 veya 2 pivot sporlarına katılıyordu. 24. ayda her iki gruptaki katılımcıların %86'sı pivot spor aktivitelerine geri dönmüştür.

 

Sorular ve düşünceler

Hızlandırılmış gruptaki daha fazla hasta 1. veya 2. seviye pivot sporlarına katılmıştır ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı olmakla birlikte 24. ayda kaybolmuştur. Bu, 24 ayda kontrol grubundaki katılımcıların, hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolünü takip eden hastalarla bu tür sporlara katılımı mümkün kılacak aynı işlevsel kilometre taşlarına ulaştığı anlamına gelecektir. Ancak 1. yılda, hızlandırılmış grubun %77'sine kıyasla kontrol hastalarının yalnızca %59'u seviye 1 ve 2 pivot sporlarına katılıyordu. Bu, https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ adresinden erişilebilen pratik bir çevrimiçi uygulamaya sahip, hasta tarafından bildirilen bir sonuç ölçümü olan ACL-RSI ile gösterilmiştir . Dolayısıyla, sonuçlar hızlandırılmış programın ardından gevşeklikte bir fark olmadığını ve diz ekstansör gücünün iyileşmesinde ve pivot sporlara katılımda anlamlı bir fark olduğunu gösterdiğinden, bu programın güvenilirliği kanıtlanmış görünmektedir.

Yazarlar, 6 ve 9. aylarda hızlandırılmış grupta mesafe için tek atlama (SHD) ve mesafe için üçlü çapraz atlama (TCHD) için önemli ölçüde daha yüksek uzuv simetri indeksleri bulmuşlardır. Ameliyat edilen uzuv, etkilenmeyen bacağın işlevsel kapasitesine yaklaştıkça, bu durumun kişinin dizine olan güvenini artırmış olması makul görünmektedir. Bu durum, diz ekstansör gücündeki daha hızlı artışlarla birlikte, pivot sporlara katılmaya hazır olma durumunun artmasına katkıda bulunmuş olabilir.

Aşağıdaki grafiklerle ilgili bir yan not: 

Mesafe için Tek Atlama grafiği, hızlandırılmış grup için ameliyatlı ve ameliyatsız bacak için atlama mesafesinde bir artış olduğunu, ancak kontrol grubu için ameliyatlı bacakta küçük bir artış olduğunu göstermektedir. Ayrıca, ameliyat edilmemiş uzuv sıçrama mesafesinde bir azalma gösterir. Ekstremite simetri indeksi, etkilenen bacağın skorunun etkilenmeyen bacağın skoruna bölünmesi ve sonucun 100 ile çarpılmasıyla hesaplanır. Dolayısıyla bu, payda azaldıkça LSI'daki gerçek iyileşmeyi olduğundan fazla tahmin etmiş olabilir.

Bu açıklama aynı zamanda mesafe için üçlü sıçrama, tepe diz ekstansör torku ve mesafe için üçlü çapraz sıçrama için de geçerlidir. Etkilenmemiş bacakta bir azalma görüldüğünde, bu LSI puanını haksız bir şekilde artıracaktır. Bunu fark ettiğinizde, artan LSI'yi yorumlamamanızı öneririm. Elbette, çalışma ayları boyunca, bu sıçrama testleri için LSI'da bir artış görülmektedir, ancak etkilenmemiş bacağın sıçrama performansında bir düşüş göstermesi durumunda, belirli bir zaman noktasında gelişmiş bir LSI'yı sıçrama performansında gerçek bir artışa bağlamak yanlış olacaktır. Burada LSI'daki yanlış gelişmeleri düzeltmek için sonucu başlangıçtaki sonuçla karşılaştırmak daha ilginç olacaktır. Bu çalışmadan ve gelecekteki çalışmalardan elde edilen LSI'ları yorumlarken bunu akılda tutmak önemlidir.

Fiziksel sonuçlar bir "test bataryasında" birleştirildiğinde, kontrol grubu yapılandırılmış ve aşamalı bir rehabilitasyon programı izlemesine rağmen, her zaman noktasında testlerden en az birinde %90 eşiğine ulaşamayan çok büyük bir hasta oranı vardı. Örneğin, 24. ayda bu oran kontrol grubunda üçte ikiyken, ileri grupta %20'den azdı ve fiziksel testlerden en az birinde minimum %90 LSI değerini karşılayamıyordu.

hızlandırılmış ACLR rehabilitasyon protokolü
Kimden? Ebert ve diğerleri, Phys Ther Sport (2022)

 

İnekçe konuş benimle.

Yukarıda belirtilen önlemlerin yanı sıra, bu çalışma mükemmel bir kurguya sahiptir. Güç hesaplamaları önceden yapılmış ve gerekli sayıda hasta dahil edilmiştir. Niyet-tedavi analizi yapılmış ve grup dağılımına kör bağımsız bir değerlendirici sonuçları toplamıştır. Çalışma küçük bir örneklemi kapsamakla birlikte, gelecekteki çalışmalar için üzerine inşa edilebilecek önemli sonuçlar elde etmiştir.

Cerrahi prosedürler tek bir cerrah tarafından gerçekleştirilmiş ve çalışma 2 farklı hastanede yapılmıştır. Bu nedenle, cerrahi prosedürlerde tekdüzelik olduğunu varsayabiliriz. Rehabilitasyon özel bir poliklinikte gerçekleştirilmiş ve kim tarafından yapıldığı belirtilmemekle birlikte gözetim altında tutulmuştur.

Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, egzersizlerin yüklenmesinin 1RM testi ile belirlenmediği, "her bir hastanın her yeni egzersize girişi ve egzersiz toleransı ve her seferinde egzersiz seti için gereken tekrarları tamamlama yeterliliği sırasında öznel olarak vaka bazında belirlendiğidir ." Bunun avantajları ve dezavantajları olabilir, ancak özellikle yeni ameliyat edilmiş bu hastalarda, 1RM testi iyileşmekte olan ÖÇB bağlamında uygunsuz olacaktır. İlerlemeler, aşağıdakileri içeren faktörlerin bir kombinasyonuna dayanmaktadır:

  • Ameliyattan sonraki zaman,
  • Eşzamanlı cerrahi (ameliyat sonrası erken aşamalarda),
  • O noktaya kadar gerçekleştirilen faaliyetlerin yeterliliği,
  • kuadriseps kontrolü,
  • ağrı/efüzyon ve diz ROM'u (örn. bisiklete binmeye başlama genellikle hastanın aktif diz ROM'unun tam bir pedal devri için yeterli olmasına göre belirlenmiştir)

Spora dönüşe izin vermek için (9 aydan fazla gecikme önerilmiştir), tam aktif diz ekstansiyonu ve fleksiyon ROM LSI ⋝90%, pik izokinetik diz ekstansör ve fleksör gücünde ⋝90% LSI ve hop testlerinde ⋝90% LSI restorasyonu gerekliydi. Gerçi bu daha çok bir tavsiyeydi ve buna uyulup uyulmadığı belirtilmemişti.

 

Eve götürülecek mesajlar

ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben hızlandırılmış bir ÖÇB rehabilitasyon protokolü iyileşmekte olan grefte zarar vermemektedir çünkü kontrol grubuna kıyasla hızlandırılmış rehabilitasyon programı alan grup arasında gevşeklik sonuçlarında herhangi bir fark gözlenmemiştir. Güç ve fonksiyonel kapasitenin iyileşmesini önemli ölçüde artırdı ve daha fazla hasta ameliyat sonrası 12. ayda pivot sporlara dönebildi.

 

Referans

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Otolog hamstringler kullanılarak yapılan ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrasında yapılandırılmış hızlandırılmış ve kontrollü rehabilitasyon yolu, greft gevşekliğini artırmadan fiziksel sonuçlarda daha erken iyileşme göstermektedir: Randomize kontrollü bir çalışma. Phys Ther Sport. 2022 Mayıs 16; 55: 271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub baskıdan önce. PMID: 35605339.

RTS'DE BAŞARILI OLMAK İÇİN BİLMENİZ GEREKENLER

ÜCRETSİZ ACL Spora Dönüş Webinarı

ACL Rehabilitasyon Uzmanımız Bart Dingenen tarafından hazırlanan bu Ücretsiz Web Seminerini izleyin. Sporcunuzu spora geri döndürmek için başarılı stratejiler konusunda size rehberlik edecektir.

Acl spora dönüş web semineri cta
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin