Giriş

Servikal ve lomber omurganın aksine, torasik omurga üzerinde daha az araştırma yapılmıştır. Bu nedenle, Heneghan ve diğerleri. (2016) torasik omurgayı omurganın "Külkedisi" bölgesi olarak adlandırmıştır.
Klinik olarak, torasik omurga ağrısı C7-T1 ve T12-L1 seviyeleri arasında görülür ve genellikle, ancak sadece osteoporoz, osteoartrit, Scheuermann hastalığı ve ankilozan spondilit gibi patolojilerle ilişkilidir (Briggs ve diğerleri. 2009).

Artmış torasik kifoz genellikle "kötü" duruşla ilişkilendirilir. Aynı zamanda, bu kötü duruşun genellikle hastanın ağrı deneyiminin nedeni olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, duruş ve ağrı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaları bir araya getirdik ve bulguları aşağıdaki videoda tartıştık:

Tüm bunlarla birlikte, duruş ve biyomekaniğin daha önemli olduğu bazı durumlar vardır:

Epidemiyoloji

Poliklinik ağrı kliniklerine yönlendirilen hastaların yaklaşık %5'i şunlardan muzdariptir torasik ağrı (van Kleef ve ark. 2010). Danimarka'da yapılan bir çalışmada, 20 ila 71 yaş arasındaki kişilerde 1 yıllık torasik ağrı prevalansı %13 olarak bulunmuştur (Leboef-Yde ve ark. 2009). Tarafından yapılan başka bir çalışma Briggs ve diğerleri. (2009) yaşam boyu göğüs ağrısı prevalansının %3,7 ila 77 arasında olduğunu ve bu prevalansın genç yetişkinlerde ve yaşlı kadınlarda daha yüksek olduğunu belirtmektedir. Ayrıca, 1 yıllık prevalansın %3 ila %55 arasında değiştiğini ve çoğu meslek grubunun ortalamasının %30 civarında olduğunu bildirmişlerdir.
Roquelaure ve ark. (2014) torasik ağrı insidans oranlarını incelemiş ve her 100 erkekten 5,2'sinin ve her 100 kadından 10'unun yeni bir torasik ağrı atağı geçirdiğini tespit etmiştir. Ayrıca, torasik omurga ağrısının sıklıkla bel ve boyun ağrısı ile ilişkili olması da dikkat çekiciydi.

Torasik ağrı gelişimi için risk faktörleri Roquelaure ve ark. (2014) çalışmasında ileri yaş (OR 6.0 için ≥50 yıl), uzun boylu olmak (OR 2,2), sık/sürekli gövde eğilmesi (OR 3,0), iyileşme süresi veya görev değişikliği olmaması (OR 2,0) ve araç kullanmak (OR 2,8). Kadınlarda, torasik omurga ağrısı yüksek algılanan fiziksel iş yükü ile ilişkilendirilmiştir (OR 1,9). Şaşırtıcı bir şekilde, aşırı kilolu veya obez olmak riski azaltmıştır (OR 0,5).

Torasik spinal ağrının seyri veya iyileşmeyi engelleyen veya hızlandıran prognostik faktörler hakkında henüz bir çalışma yayınlanmamıştır.

Tarama

Kanser, enfeksiyonlar, kırıklar ve merkezi nörolojik patoloji gibi genel tehlike işaretlerinin yanı sıra, torasik bölgeye özgü tehlike işaretleri de vardır. Ayrıca, ileri tedavi için aile hekimine veya ortopedi uzmanına (acil olmayan) sevk gerekebileceğinden, torasik bölgedeki spesifik ağrı sendromları hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir.

Kırıklar

Torasik bölgede, bir torasik kompresyon kırığını dışlamak için Kapalı Yumruk Perküsyon Testi ile birlikte Sırtüstü İşareti kullanılmalıdır.

Sevk Edilen Viseral Ağrı

Torasik Ağrı Sendromları

Göğüs ağrısı olan hastalarda, ağrının nedeni vakaların yaklaşık %80'inde iyi huylu olabilir ve bunun neredeyse %50'sini kas-iskelet sistemi göğüs ağrısı oluşturur (Stockendahl ve ark. 2010). Aşağıda göğüs ağrısının en yaygın kas-iskelet sistemi nedenlerinin klinik belirti ve semptomlarını sunmaktayız (Winzenberg ve ark. 2015):

Genel ve spesifik kırmızı bayrakların yanı sıra torasik bölgeye sevk edilen ağrıya neden olabilecek farklı yolları sormanın yanı sıra, hastanın semptomlarının hareketten etkilenip etkilenmediğini her zaman değerlendirmelisiniz. Bunun da ötesinde, hastanın şikayetlerinin ciddi bir şekilde ilerlemesi, altta yatan ciddi bir patolojinin başka bir göstergesi olabilir ve bu da sevk edilmeyi gerekli kılar.

Nosisepsiyon kaynağı

Herhangi bir insidans veya prevalans verisinden habersiz olmamıza rağmen, anekdot olarak, torasik omurganın genel pratiğe başvuran hastalarda göğüs ön duvarı ağrısının yaygın bir kaynağı olduğu düşünülmektedir.
Kostovertebral eklemlerin innervasyonu, bu eklemlerdeki ağrının göğsün ön kısmına yönlendirilebileceğini düşündürmektedir, ancak bu test edilmemiştir. Torasik interspinöz ligamentlerin ve paravertebral kasların (spinal sinirlerin posterior rami tarafından innerve edilen) segmental yönlendirme paternleri hipertonik salin enjeksiyonları kullanılarak araştırılmıştır; bu enjeksiyonlar göğsün anterior, lateral ve posterioruna ve göğsün alt kısmına yönlendirme yapan alt torasik segmentlere yönlendirme yaptığını göstermiştir (Winzenberg ve ark. 2015).

Dreyfuss ve diğerleri. (1994) asemptomatik bir popülasyonda T3'ten T11'e kadar torasik zigapofiz eklemlerinin ağrı sevk paternlerini değerlendirmiştir. Uyarılmış yönlendirme modellerinin, çoğu torasik bölgenin 3-5 farklı ortak yönlendirme bölgesini paylaşmasıyla önemli bir örtüşme ile tutarlı olduğunu bulmuşlardır. Çalışma, torasik faset eklemlerinin lokal ve aynı zamanda sevk edilen ağrının kaynağı olabileceğine dair ön kanıtlar sunmaktadır. Sevk edilen ağrı modelleri aşağıdaki gibi görünüyordu:

Tüm deneklerde, her eklem, enjekte edilen eklemin bir segment inferiorunda ve hafif lateralinde en yoğun uyarılmış ağrı alanına neden olmuştur. Torasik zigapofiz ağrısı, servikal ve lomber bölgeden farklı olarak, enjekte edilen eklemin 2,5 segmentten daha aşağısına yayılmamıştır. Bu iki bölge genellikle daha yaygın ve daha geniş bir ağrı referansına sahiptir. Torasik omurgada, hiçbir yönlendirici ağrı bölgesi yalnızca bir faset eklemine atfedilememiştir. Zigapofizer eklemler tek taraflı olarak dorsal ramusun medial dalı tarafından innerve edildiğinden, ağrı yalnızca tek taraflı olarak üretilmiş ve orta hattı geçmemiştir. Anterior veya lateral göğüs duvarı ağrısı görülmemiştir, ancak yazarlar ağrı yönlendirme bölgesinin semptomatik kişilerde asemptomatik kişilere kıyasla daha geniş olabileceğini savunmaktadır.
Fukuit ve diğerleri. (1997) tarafından yapılan çalışmayı Dreyfuss ve diğerleri. (1994) bel ağrısı olan hastalarda C7-T1'den T2-T3 ve T11-T12'ye kadar servikotorasik bileşke için sevk edilen ağrı paternlerini incelemişlerdir. Aşağıdaki sevk edilen ağrı bölgelerini eklerler:

Zigapofizer eklemlerin aksine, kostotransvers eklemler dorsal ramusun lateral dalı tarafından innerve edilir. Young ve diğerleri. (2009) bu nedenle asemptomatik gönüllülerde kostotransvers eklemler için sevk edilen ağrı modellerini araştırmışlardır. Yazarlar, hedeflenen eklemde lokal kalan ipsilateral ağrı hissi bulmuşlardır. Sadece T2 enjeksiyonlarından kaynaklanan ağrı, hedef eklemin yaklaşık 2 vertebra segmenti superior ve inferioruna işaret ediyor gibi görünmektedir.
Ağrı yönlendirme haritaları nosisepsiyonun yerini yaklaşık olarak belirlemeye yardımcı olabilse de, yukarıda adı geçen yazarların tümü, omurganın ağrı yönlendirme modellerinin örtüşmesi nedeniyle nosisepsiyonun tam kaynağını belirlemede yetersiz olduğunu vurgulamaktadır.

Nosisepsiyon segmentini incelemek için, etkilenen faset eklemlerinin sıkışmasına neden olacak şekilde üst torasik omurga için 3D ekstansiyonda bir intervertebral hareket değerlendirmesi yapabilirsiniz:

Orta ve alt torasik omurga aşağıdaki teknikle incelenebilir:

Kostotransvers eklemlerde, eklem kapsüllerine stres uygulamak için aşağıdaki teknikler uygulanabilir:

Bir alternatif de hasta yüzüstü pozisyondayken posteriordan anteriora doğru tek taraflı basınç uygulamaktır (PA basıncı).
Hastanın aşina olduğu ağrı provokatif test sırasında yeniden üretilmezse, nosisepsiyonun kaynağı kapsüler aparatları da dahil olmak üzere faset veya kostotransvers eklemlerde olmayabilir.

Artrojenik nosisepsiyonun yanı sıra, muayene eden kişi basınç, gerilme ve kasılma ile provoke edilebilen miyofasiyal yapılar gibi nosisepsiyonun yerel etkenlerini de göz önünde bulundurmalıdır. Yüksek ağrı şiddeti, yaygın ağrı ve uzun ağrı süresi genel olumsuz prognostik faktörler olarak tanımlanmaktadır (Artus ve diğerleri. 2017) kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarında, nosisepsiyonun kaynağı hakkında bilgi sahibi olmak, terapistin tedavi sırasında hastanın ağrı deneyimini daha spesifik bir şekilde etkilemesini sağlayabilir.

Torasik bölgenin omurganın "Külkedisi" bölgesi olarak adlandırılmasının bir nedeni vardır: torasik omurga ağrısı olan hastalarda fizyoterapötik müdahalelere ilişkin randomize kontrollü çalışmalar şeklinde sağlam kanıtlar bulunmamaktadır. Bu, tedavi yaklaşımımızı tamamen hasta öyküsü ve değerlendirmesi sırasında bulduğumuz bulgulara ve prognostik faktörlere dayandırmamız gerektiği anlamına gelir.

Heneghan ve diğerleri.  (2018) günde 7 saatten fazla oturan ve haftada 150 dakikadan daha az fiziksel olarak aktif olan deneklerin torasik hareketliliğinin azaldığını göstermiştir.
Tarafından bir inceleme Joshi ve diğerleri. (2019), artmış torasik kifozun öne doğru baş duruşu varlığı ile pozitif korelasyon gösterdiğini bulmuştur. Boyun ağrısı popülasyonunda torasik hareketlilik azalmış olsa da, duruş boyun ağrısı ve sakatlık ile aynı şekilde ilişkili değildi.

Dolayısıyla, duruş ağrı ile ilişkili olmasa da, literatür bunu göstermektedir:
- Depresyon ve kronik yorgunluk gibi psikolojik sorunlarla ilişkili olabilir (Wilkes ve diğerleri. 2017) ve ruh sağlığı genellikle birçok kas-iskelet sistemi rahatsızlığında iyileşme için olumsuz bir prognostik faktördür.
- Artmış kifoz baş üstü hareket kabiliyetini sınırlar (Barrett ve diğerleri. 2016) ve bu nedenle hastanızın belirli sporları verimli bir şekilde yapabilmesini sınırlayabilir

Aşağıda size pratikte uygulayabileceğiniz mobilizasyon yaklaşımları ve güçlendirme yaklaşımlarının bir karışımını göstereceğiz:

Torasik Mobilizasyon

Aiken ve diğerleri. (2013) kronik torasik ağrısı olan bir hastada mobilizasyon müdahaleleri hakkında bir vaka raporu sunmuşlardır. Kronik torasik ağrıda manuel terapi için ön destek sağlayan farklı mobilizasyon teknikleri kullandılar. Aşağıda, kostotransvers ve kostovertebral eklemler de dahil olmak üzere üst, orta ve alt torasik omurga için farklı MT ve kendi kendine mobilizasyon tekniklerini göstereceğiz. Boyun bölgesine benzer şekilde, PIVM değerlendirme teknikleri de tedavi teknikleri olarak kullanılabilir. Tedavi için, hedefinize ve hastanın reaktivitesine göre Maitland mobilizasyon dereceleri I-IV'ü kullanın.

Kaburga Mobilizasyonu

Torasik Güçlendirme

Pagé ve ark. (2018 ) torasik ağrısı olan hastalardaki sertliği sağlıklı bir grupla karşılaştırmıştır. Şaşırtıcı bir şekilde, yazarlar global ve terminal omurga sertliğinde sağlıklı gruba kıyasla torasik ağrı. Ağrı yoğunluğu sadece bir omurga seviyesinde omurga sertliği katsayıları ile anlamlı ve "orta derecede" korelasyon göstermiştir. Bu konuyu bel omurgasıyla ilgili bölümde daha ayrıntılı olarak ele alacağız, ancak ağrı otomatik olarak kas aktivitesinde ve sertliğinde bir artışa yol açmayabilir. Her halükarda, spinal mobilizasyon yaklaşımları nörofizyolojik mekanizmalar yoluyla ağrıyı azaltabilirken, bazı hastalar için sertliği artırmaya çalışmak gerekli olabilir. Bu, güçlendirme egzersizleri ile sağlanabilir. Farklı egzersizlerin bir örneğini burada bulabilirsiniz:

Referanslar

Aiken DL, Vaughn D. Kronik torasik ağrılı bir hastada fonksiyonel ve geleneksel mobilizasyon girişimlerinin kullanımı: bir olgu sunumu. Manuel ve Manipülatif Terapi Dergisi. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Torasik omurga postürü omuz ağrısı, hareket açıklığı ve fonksiyonu ile ilişkili midir? Sistematik bir inceleme. Manuel terapi. 2016 Aralık 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Gövde ve boyun ağrısının patolojik kökenleri: bölüm II-kardiyovasküler ve pulmoner sistem bozuklukları. Ortopedik ve Spor Fizik Tedavi Dergisi. 1990 Kasım;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Bel ağrısı ve sedanter ofis çalışanları arasında oturma davranışı ile ilişkisi. Uygulamalı ergonomi. 2019 Kasım 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Yetişkin çalışan popülasyonda torasik omurga ağrısı prevalansı ve ilişkili faktörler: bir literatür incelemesi. İş Sağlığı Dergisi. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Öne doğru baş duruşu olan bireylerde üst torasik omurga mobilizasyonu ve mobilite egzersizine karşı üst servikal omurga mobilizasyonu ve stabilizasyon egzersizi: randomize bir klinik çalışma. BMC kas-iskelet sistemi hastalıkları. 2017 Aralık;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Omurga eğrilikleri ve sağlık: sagittal omurga eğrilikleri ve sağlık arasındaki ilişkileri ele alan epidemiyolojik literatürün sistematik bir eleştirel incelemesi. Manipülatif ve fizyolojik terapötikler dergisi. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Torasik zigapofizeal eklem ağrı paternleri. Normal gönüllüler üzerinde bir çalışma. Omurga. 1994 Nisan;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Trapezius ve serratus anterior kaslarına yönelik egzersizlerin yüzey elektromiyografik analizi. Ortopedik ve Spor Fizik Tedavi Dergisi. 2003 May;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Servikal omurganın fizik muayenesinde muayene eden kişiler arası güvenilirlik. Manipülatif ve fizyolojik terapötikler dergisi. 1999 Ekim 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Torasik zigapofizeal eklemlerin distansiyonu ile indüklenen ağrı paternleri. Bölgesel Anestezi ve Ağrı Tıbbı. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Fizik tedavide ayırıcı tanı. WB Saunders şirketi; 2000. (Doğrudan bağlantı mevcut değil)

Heneghan NR, Rushton A. Torasik bölgenin neden omurganın 'Sindirella' bölgesi olduğunu anlamak. Manuel terapi. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Uzun süreli oturma ve fiziksel aktivitenin torasik omurga hareketliliği üzerindeki etkisi nedir? Birleşik Krallık üniversite ortamında genç yetişkinlere yönelik gözlemsel bir çalışma. BMJ açık. 2018 Mayıs 1;8(5):e019371.

Holder L. Lomber postür ve pelvis fiksasyonunun sırt ekstansör torku ve paravertebral kas aktivasyonu üzerindeki etkisi (Doktora tezi, Auckland Teknoloji Üniversitesi).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Mekanik Boyun Ağrısı Popülasyonunda Torasik Duruş ve Hareketlilik: Literatürün Gözden Geçirilmesi. Asya Omurga Dergisi. 2019 Ekim; 13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebral kompresyon kırıkları - tanıya yardımcı olacak yeni klinik bulgular. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Lomber, torasik veya servikal bölgelerde ağrı: yaş ve cinsiyet önemli mi? 20-71 yaş arası 34.902 Danimarkalı ikiz üzerinde yapılan toplum temelli bir çalışma. BMC kas-iskelet sistemi hastalıkları. 2009 Aralık;10(1):39.

Lee DG. Toraks biyomekaniği-araştırma kanıtları ve klinik uzmanlık. Manuel ve Manipülatif Terapi Dergisi. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Brakiyaljide servikal rotasyon lateral fleksiyon testi. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon arşivleri. 1992 Ağustos 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Kronik torasik ağrı ile omurga sertliğindeki değişiklikler: Ağrı ve kas aktivitesi ile korelasyon. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Asemptomatik yetişkinlerde torasik omurganın şekli ve hareketliliği - in vivo çalışmaların sistematik bir incelemesi. Biyomekanik Dergisi. 2018 Eylül 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Torasik omurga ağrısı olan hastalarda torasik omurga mobilizasyonunun erektör spina kas aktivitesi ve ağrı üzerindeki anlık etkileri: randomize kontrollü bir ön çalışma. Fizyoterapi. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Kostokondrit: tanı ve tedavi. Amerikan aile hekimi. 2009 Eylül 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Torasik omurgadaki manuel terapi zorluklarının daha iyi anlaşılmasına doğru. Manuel ve manipülatif terapi dergisi. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Çalışan nüfusta torasik omurga ağrısı insidansı ve risk faktörleri: Fransız Pays de la Loire çalışması. Artrit bakımı ve araştırması. 2014 Kasım;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. İç organ ağrıları, inişler ve çıkışlar. Destekleyici ve palyatif bakımda güncel görüşler. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Fokal kas-iskelet sistemi hastalıklarında göğüs ağrısı. Tıbbi Klinikler. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Aile hekimliğinde göğüs ağrısı. Toplum ortamında tanı ve uzun vadeli sonuçlar. Kanada Aile Hekimi. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Göğüs ağrısı. Ağrı Uygulaması. 2010 Temmuz;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Günlük pratikte göğüs ağrısı: ortaya çıkışı, nedenleri ve yönetimi. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Torasik omurgada hareket palpasyonunun değerlendiriciler arası güvenilirliği. Kanıta Dayalı Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Kas-iskelet sistemi göğüs duvarı ağrısı. Avustralyalı aile hekimi. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Dik duruş, depresif semptomları olan kişilerde duygulanım ve yorgunluğu iyileştirir. Davranış terapisi ve deneysel psikiyatri dergisi. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Torasik kostotransvers eklem ağrı paternleri: normal gönüllülerde bir çalışma. BMC kas-iskelet sistemi hastalıkları. 2008 Aralık;9(1):140.