Posterior Tibialis Tendon Disfonksiyonu | Fizyoterapistler için Tanı ve Tedavi

PTTD olarak kısaltılan posterior tibialis tendon disfonksiyonu, yetişkinlerde edinilmiş düztabanlık deformitesinin ve medial ayak bileği ağrısının başlıca nedenidir. Kronik aşırı kullanım ve daha sonraki aşamalarda tendon dejenerasyonunu engelleyebilecek tendon iltihabından kaynaklanır. Evre I ve II posterior tibialis tendon disfonksiyonu prevalansı 40 yaş üstü kadınlarda %3,3-%10 olarak bildirilmiştir. Bu prevalans yaşla birlikte artmaktadır.

Posterior tibialis tendonunda veya çevresinde (tendinit veya tenosinovit) iltihabi bir süreç genellikle semptomların temelinde yatar. Örneğin ayağın aşırı pronasyonuna bağlı olarak tekrarlayan mikrotravmanın bu durumun temelinde yattığı tanımlanmıştır.

Bu durum posterior tibialis tendonunun işlevini kaybetmesine ve medial longitudinal arkın çökmesine yol açar. Bu, medial ayak ve ayak bileği bağları üzerindeki gerginliği artırır. Yavaş yavaş, medial ligamentler (deltoid ligament ve kalkaneonaviküler ligament) uzar ve düztabanlık deformitesi oluşur. Giderek kronikleşebilir ve tendonda dejeneratif değişiklikler eşlik edebilir. Akut travma nadiren PTTD'nin nedenidir.

4 aşama tanımlanmıştır:

• Evre 1, posterior tibialis tendonunun seyri boyunca medial malleolün arkasında şişlik ve hassasiyet ile kendini gösterir. Ayak esnektir ve medial longitudinal ark korunur. Bu aşamada hafif bir güçsüzlük ve ayağın ters dönmesiyle birlikte ağrı olabilir.
• Evre 2'de daha az şişlik görülür, ancak medial longitudinal ayak kemerinde çökme belirginleşir. Bu aşamada ayak esnektir ve düztabanlık düzeltilebilir. Ayağı ters çevirmek ve plantarfleks yapmak giderek zorlaşır veya neredeyse imkansız hale gelir ve tek bacak topuk kaldırma etkilenebilir.
• Evre 3'te yorgunluk, bacakta ağrı ve yürüme kapasitesinde azalma belirgin hale gelir. Düztabanlık deformitesi sertleşir ve düzeltilemez. Ayağı ters çevirme ve plantarfleks yapma yeteneğinin kaybı ayırt edici işarettir.
• Evre 4 ile birlikte, sabit düztabanlık deformitesinin yanı sıra, sinüs tarsiye karşı fibular sıkışma nedeniyle lateral ayak bileği ağrısı gelişebilir. İnstabilite ve topallama mevcut olabilir.

Klinik Sunum ve Muayene

İşaretler ve Belirtiler

Aşağıdaki belirti ve semptomlar posterior tibialis tendon disfonksiyonunun göstergesi olabilir:

• Medial arka ayakta ve tendonun seyri boyunca kademeli olarak başlayan ağrı ve şişlik, hastalar yardım aramadan önce genellikle aylar veya yıllar boyunca mevcuttur
• Hastalar ilerleyen aşamalarda ayak kemerinde düzleşme yaşayabilir
• Genellikle uzun yürüyüşlerde ayak ağrır ve yürüme kapasitesi bozulur
• Spora katılım neredeyse imkansız hale gelir
• İlerleyen aşamalarda fibulanın sinüs tarsi üzerine sıkışmasına bağlı olarak lateral ayak bileği ağrısı da görülebilir

Muayene

Ayakta medial malleolün arkasında şişlik belirtileri görülüyor. Tendonun palpasyonunda medial malleolün arkasındaki seyri ve naviküler tüberositeye insersiyosu boyunca hassasiyet görülür. Daha sonraki aşamalarda, "çok fazla ayak parmağı işareti" belirginleştikçe medial longitudinal arkta düzleşme görülebilir.

Aktif muayene aşağıdakileri ortaya çıkarabilir:

• Ayak parmakları üzerinde durmakta zorluk
• Ayağı ters çevirme ve plantar fleksiyonda ağrı ve zorluk
• Pozitif bir naviküler damla testi

Düztabanın esnek mi yoksa sert mi olduğunu belirlemek için ayak bileği ve subtalar eklemin hareketliliği değerlendirilebilir.

Tedavi

Ross ve arkadaşları, 2018, posterior tibial tendon disfonksiyonunun konservatif yönetimi için yüksek kaliteli araştırmaların azlığını göstermiştir. Bununla birlikte, aşağıdaki ilkeler kullanılabilir.

Zayıflamış tibialis posterioru güçlendirmek ve medial longitudinal ayak kemerini iyileştirmek için ilerleyici direnç egzersizleri, durumun daha da ilerlemesini önlemek için erken aşamalarda önerilir.

Baldır gücünü (yeniden) kazanmak ve tendon adaptasyonunu teşvik etmek için yavaş ve ağır direnç antrenmanı.

Germe-kısaltma döngüsü egzersizleri hastayı daha zorlu aktivitelere yeniden başlatmak için

Medial longitudinal arkın korunmasında tibialis posterioru desteklemek için tibialis anteriorun güçlendirilmesi. Ayak kemeri ortezlerle pasif olarak daha fazla desteklenebilir. Sert bir ayak gelişimini önlemek için talokrural, subtalar ve orta ayak eklemi mobilizasyonları.

Referanslar

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. İngiltere'de 40 yaş üstü kadınlarda semptomatik posterior tibialis tendon disfonksiyonu prevalansı. Ayak Bileği Cerrahisi. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Ekim 1. PMID: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior disfonksiyonu: erişkin edinsel düztabanlığın yaygın ve tedavi edilebilir bir nedeni. BMJ. 2004 Aralık 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. PMID: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior Tibialis Tendon Disfonksiyonu: Değerlendirme ve Yönetime Genel Bakış. Ortopedi. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. PMID: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Posterior Tibial Tendon Disfonksiyonu: Genel Bir Bakış. Open Orthop J. 2017 Temmuz 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. PMID: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Posterior tibial tendon disfonksiyonunun ortezler ve dirençli egzersiz ile cerrahi olmayan tedavisi: randomize kontrollü bir çalışma. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Kasım 20. PMID: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Erken dönem tibialis posterior tendinopatisi için eksantrik egzersiz programının etkisi. Foot Ankle Int. 2009 Eylül; 30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. PMID: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Yapılandırılmış nonoperatif yönetim protokolü ile tedavi edilen evre I ve II posterior tibial tendon disfonksiyonu: ortez ve egzersiz programı. Foot Ankle Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. PMID: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Evre I posterior tibial tendon disfonksiyonu ile ilişkili biyomekanik ve klinik faktörler. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Ekim; 41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Posterior tibial tendon disfonksiyonu için egzersiz: randomize klinik çalışmaların ve klinik kılavuzların sistematik bir incelemesi. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Eylül 19; 4(1): e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. PMID: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Ayak ve ayak bileği tendon bozuklukları, bölüm 3: posterior tibial tendon. Am J Sports Med. 2010 Ekim; 38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. PMID: 20351200.