Plantar Fasiit | Plantar Fasiopati | Tanı ve Tedavi
Plantar Fasiit | Plantar Fasiopati | Tanı ve Tedavi
Giriş ve Patomekanizma
Plantar fasiit, plantar topuk ağrısının bir şeklidir ve yetişkinlerde yaygın bir sorundur. Şiddetli ağrıya yol açarak önemli ölçüde sakatlığa ve günlük aktivitelerde bozulmaya neden olabilir. İnflamasyon etken faktör olmadığından, plantar fasiit teriminin yerine artık plantar fasiopati adı verilmektedir. Bir hastanın topuğunda hangi yapıların ağrıya yol açtığını bilmemiz gerekmez. Sadece tanı kesinleşene kadar patognomik terimleri kullanabiliriz.
Patomekanizma
Topuk altında ağrısı olan hastalarda histolojik inceleme ve tıbbi görüntüleme, birden fazla dokunun tutulabileceğini ortaya koymuştur. Bununla birlikte, görüntüleme bulguları ile semptomlar arasında bir ilişki yoktur. Altta yatan olası nedenleri daraltmak için algoritmik bir yaklaşım kullanılabilir.
Plantar fasiopati, plantar topuk ağrısının en yaygın nedenlerinden biridir. Plantar fasya posteromedial kalkaneal tüberositeden çıkar ve ayağın longitudinal kemerini oluşturmak için her bir metatarsal başa eklenir. Tekrar tekrar aşırı yüklendiğinde, plantar fasya kalınlaşabilir ve dejeneratif değişiklikler gösterebilir.
Epidemiyoloji
Hem hareketsiz kişiler hem de sporcular plantar topuk ağrısından etkilenir. Plantar fasiopati kategorisinde, en çok etkilenenler obez veya aşırı kilolu olma eğiliminde olan orta yaşlı kadınlardır. Olası nedenler arasında, plantar fasiopatinin (daha önce plantar fasiit olarak bilinir) nüfusun 10'da 1'inde plantar topuk ağrısına neden olmaktan sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Klinik Tablo
Risk Faktörleri
Aşağıdaki risk faktörleri tanımlanmıştır:
- Sınırlı ayak bileği dorsifleksiyon ROM'u: Medial plantar fasya üzerindeki yükleri artıran overpronasyona neden olduğu öğretilir.
- Sert ayak
- Aşırı pronasyon veya aşırı supinasyon
- Yüksek ayak kemeri - düşük kemer
- Yüksek BMI
- Tekrarlayan aşırı yüklenme - (yüksek çalışma hacmi)
- Koşarken sivri uçlu ayakkabı giymek
- Uzun süre ayakta durmak
- İntrinsik ayak ve baldır kası gerginliği
Belirtiler ve Semptomlar
En yaygın semptom, istirahat sonrası ilk adımlarla kötüleşen zonklayıcı medial plantar topuk ağrısıdır. Ağrı genellikle birkaç dakika hareket ettikten sonra geçer, ancak ağırlık taşımaya devam ederseniz geri gelebilir. Keskin, batıcı ağrı tipik olarak medial kalkaneal tüberositeyi ve plantar fasyanın medial tarafını palpe ederken hissedilir. Bu keskin ağrı hissi tipik olarak günün ilk adımını atarken veya uzun süre dinlendikten sonra da bildirilmektedir. Daha şiddetli vakalarda ağrı yürüme ve dinlenme sırasında da görülebilir.
Muayene
Provokasyon testleri
Irgat Testi:
Ayak bileği ve ayak hareketliliğinin incelenmesi. Özellikle dorsifleksiyon ve büyük ayak parmağı ekstansiyonu hareket aralığı bozulabilir (halluks rigidus) ve Windlass mekanizmasını sınırlayabilir.
Irgat mekanizması biyomekanik olarak aşağıdaki şekilde açıklanmaktadır:
Plantar fasyanın ırgat mekanizması, plantar fasya ile metatarsofalangeal eklem (MPJ) arasında kemer desteğine yardımcı olan ve ayağın yere çarpmasından kaynaklanan darbe enerjisinin bir kısmını emmek için deforme olan biyomekanik bir bağlantıdır. İdeal ırgat mekanizması, ayak dorsifleksiyonunu kemer formundaki bir değişiklikle doğrudan ilişkilendirebilmek için plantar fasyanın neredeyse sabit bir uzunluğa sahip olduğunu varsayar. Ayak parmağı dorsifleksiyona hareket eder ve hareketin itme fazı sırasında metatarsal başı bastırır, bu da plantar fasyayı sıkılaştırır. Yürüme sırasında kemer yayı enerji toplayıp serbest bırakırken, plantar fasya da aynı şekilde uzar ve sonra kısalır.
Ayırıcı Tanılar
- Kalkaneal stres kırıkları yaygın plantar topuk ağrısına neden olabilir ve tekrarlayan aşırı yüklenme ile ortaya çıkar, bu nedenle örneğin koşucularda, askerlerde vb. daha fazladır. Pozitif bir sıkma testi kalkaneusun medial ve lateral taraflarında hassasiyet ortaya çıkarabilir.
- Topuk yağ yastığı atrofisi: Kalkaneusun orta kısmında yer alan merkezi plantar topuk ağrısı, çıplak ayakla yürüme ve sert yüzeylerde daha fazladır.
- Tarsal tünel sendromu: plantar ayakta ağrı, karıncalanma ve uyuşma.
- S1 radikülopati
- Sistemik nedenler
Tedavi
Tedavinin ilk aşamaları göreceli dinlenme, ağırlaştırıcı aktivitelerden kaçınma ve güçlendirme egzersizlerine odaklanır. Plantar fasyanın gerilmesi, anti-enflamatuar ilaçlar ve buz kullanımı ile birlikte yaygın olarak bildirilmektedir. Prefabrik veya özel yapım ortezler, kemer bantlama, gece atelleme ve fizik tedavi, daha konservatif yöntemlerle birleştirilebilen etkili tedavilerdir. Hastayı patolojinin kendi kendini sınırlayan doğası hakkında eğitebilirsiniz.
DiGiovanni tarafından 2003 yılında yapılan 1 RKÇ'de plantar fasya germe Aşil tendonu germeden daha etkili bulunmuştur. Bununla birlikte, 2015 yılında Rathleff ve arkadaşları tarafından yapılan daha yeni bir çalışma, her iki grupta da iyileşme olmasına rağmen, yüksek yükte güçlendirmenin ağrı ve işlevde daha hızlı iyileşmeye yol açtığını bulmuştur.
Hastalara egzersizleri üç ay boyunca gün aşırı yapmaları söylenmiştir. Her topuk yükselişi 3 saniyelik bir konsantrik faz (yukarı çıkma) ve 3 saniyelik bir eksantrik faz (aşağı inme) ve ardından en üstte 2 saniyelik bir izometrik duraklama içeriyordu. Yüksek yükte güçlendirme kademeli olarak yapılmıştır. Maksimum 12 tekrardan (RM) oluşan üç set ile başladılar. Hastanın uygun formu koruyarak tam hareket aralığı boyunca 12 kez kaldırabileceği maksimum ağırlık miktarı 12RM olarak tanımlanır. İki hafta sonra, sırt çantasında kitap taşıyarak yük artırıldı ve tekrar sayısı 10RM'ye düşürülürken set sayısı dörde çıkarıldı.
Diğer muhafazakar yaklaşımlar şunları içerir
- Medial ark desteği için ortezler: hem reçetesiz satılan hem de kişiye özel tabanlık etkilidir
- Medial ark desteği için bantlama
- Ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT)
- Kortikosteroidler sıklıkla ağrı ve enflamasyonu tedavi etmek için reçete edilir. Plantar fasiit enflamatuar bir süreçten ziyade dejeneratif bir süreç olmasına rağmen, kortikosteroidlerin kısa süreli terapötik etkisi olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, plantar topuk ağrısının bir başka nedeni olan yağ yastığı atrofisine yol açabilir.
Referanslar
Trojian T, Tucker AK. Plantar Fasiit. Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):744-750. PMID: 31194492.
Tu P. Topuk Ağrısı: Teşhis ve Yönetim. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.
