Giriş

Hafif travmatik beyin yaralanması, başa doğrudan veya dolaylı bir darbe nedeniyle meydana gelir ve beyin fonksiyonlarında sorunlara yol açar. Hastaların çoğu 14 gün içinde iyileşir, ancak bazıları yaşam kali̇telerini olumsuz yönde etkileyen uzun süreli semptomlar yaşayacaktır. Bu yaklaşan semptomlar arasında vertigo, baş dönmesi ve denge bozukluğu sıklıkla bildirilen semptomlardır. Vestibüler bozukluklar, kafa travmasının aksonal yaralanmaya (aksonal yaralanma, beyin kontüzyonları, Nekroz gibi) yol açarak iç kulakta, vestibülokoklear sinirde, vestibülospinal traktta ve merkezi vestibüler traktta yapısal değişikliklere neden olabileceği için temel neden olarak kabul edilmektedir. 

Vestibüler rehabilitasyon tedavisi (VRT), vestibüler semptomların yönetimi için temel bir yaklaşımdır ve hafif travmatik beyin hasarı sunumu göz önüne alındığında özellikle ilgili bir yaklaşım olarak ortaya çıkmaktadır. VRT 3 farklı mekanizma aracılığıyla etki eder: adaptasyon, ikame ve alışkanlık. 

VRT'nin etkisi geniş çapta araştırılmış olsa da, bu sistematik inceleme kanıtlara yeni bir genel bakış sunmaktadır. Yüksek kalitede araştırmaların zemine dahil edilmesi rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Yaralanması için vestibüler semptomlarin yöneti̇mi̇nde strateji̇ler

Yöntemler

Meta-analizleri içeren bu sistematik literatür taraması için, RKÇ'lere ilişkin mevcut literatür sistematik olarak araştırılmıştır. Kontrollü çalışmalar ve kohort çalışmaları dahil edilmiştir. VRT'nin farklı modaliteleri dahil edilmiştir (ev temelli, grup seansları...). 

Birincil sonuç, çeşitli onaylanmış araçlar kullanılarak değerlendirilen vestibüler semptomların şiddetiydi: Baş Dönmesi Handikap Envanteri (DHI), Vestibüler/Oküler Motor Tarama (VOMS), Sarsıntı Sonrası Semptomlar Ölçeği (PCSS) ve Denge Hatası Puanlama Sistemi (BESS).

DHI, baş dönmesinin fiziksel, duygusal ve işlevsel alanlar üzerindeki kendi algılanan etkisini değerlendiren 25 maddelik bir ankettir ve puanları 0 (handikap yok) ile 100 (şiddetli handikap) arasında değişmektedir.

VOMS, vestibüler ve oküler motor bozukluklarını, düz takip, yatay ve dikey seğirmeler, yakınsama, yatay vestibülo-oküler refleks (VOR) ve görsel hareket hassasiyeti (VMS) dahil olmak üzere belirli görevler sırasında semptom provokasyonu yoluyla değerlendirir.

PCSS, hastaların beyin sarsıntısıyla ilişkili 22 semptomun şiddetini 0 ila 6 arasında derecelendirdiği ve maksimum 132 puanla sonuçlanan öznel bir semptom ölçeğidir.

BESS, sert ve köpük yüzeylerde gerçekleştirilen farklı statik duruşlar sırasında denge hatalarını sayarak postüral stabiliteyi değerlendirir. Her bir duruş, yüzey başına maksimum 30 hata olmak üzere en fazla 10 hataya izin verir. Değiştirilmiş bir versiyon (mBESS) sadece sert bir yüzeyde dengeyi değerlendirir.

İkincil sonuç, normal fonksiyona dönmek için temizlenen bireylerin sayısıdır.

Veri çıkarımı ve yanlılık riski değerlendirmesi

Tam metin makalelerden elde edilen veriler arasında çalışma tasarımı, katılımcıların temel özellikleri, vestibüler hastalıkların türü ve sıklığı rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Yaralanması için, takip süresi ve bildirilen sonuçlar. Veri çıkarma ve önyargı riski değerlendirmesi, standartlaştırılmış bir veri toplama formu kullanılarak iki hakem tarafından bağımsız olarak gerçekleştirilmiştir.

Randomize kontrollü çalışmalarda yanlılık riski Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) aracı kullanılarak değerlendirilirken, randomize olmayan klinik araştırmalar ve kohort çalışmaları ROBINS-I aracı kullanılarak değerlendirilmiştir.

İstatistiksel analizler 

Farklı çalışmalardan elde edilen sonuçları birleştirmek için rastgele etkiler modeli kullanılmıştır. Sürekli sonuçlar için %95 güven aralığı (CI) ile standardize edilmiş ortalama fark (SMD) hesaplanırken, kategorik sonuçlar için %95 CI ile risk oranları (RR) kullanılmıştır. P-değeri 0,05'in altında olduğunda sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Çalışmalar arasındaki istatistiksel heterojenlik I² istatistiği ve χ² testi kullanılarak değerlendirilmiş, I² değerlerinin %50'den büyük olması önemli heterojenliğe işaret etmiştir. Bir sonuç için ikiden fazla çalışma dahil edildiğinde, çalışma kalitesinin sonuçlar üzerindeki etkisini incelemek için bir hassasiyet analizi yapılmıştır.

Her sonuç için ayrı meta-analizler yapılmış ve VOMS değerlendirmesinin beş alanı için alt grup analizleri gerçekleştirilmiştir. Az sayıda çalışma mevcut olduğu için yayın yanlılığı huni grafiği kullanılarak değerlendirilememiştir.

Kanıtların kesinliği 

Kanıt kalitesi GRADE kriterlerine göre dört olası derecelendirme ile değerlendirilmiştir: yüksek, orta, düşük ve çok düşük. Kanıt kalitesi şu faktörlere göre değerlendirilmiştir: önyargı riski, tutarsızlık, dolaylılık ve kesin olmama.

Sonuçlar

Araştırmada başlangıçta 515 makale tespit edilmiş ve mükerrerler çıkarıldıktan sonra 475'i başlık ve özet açısından tarama yapılmıştır. 44 tam metin makale uygunluk açısından değerlendirilmiş ve bunlardan 8'i nitel senteze dahil edilmiştir. Bunlardan 6 çalışma meta-analiz kriterlerini karşılarken, 2 kohort çalışması heterojenliği önlemek için hariç tutulmuştur. Havuzlanmamış çalışmalar, meta-analiz bulgularını desteklemek veya zıtlaştırmak için anlatısal olarak özetlenmiştir.  

Nitel analize toplam 460 katılımcı dahil edilirken, meta-analize 270 katılımcı dahil edilmiştir. Nitel senteze dahil edilen sekiz çalışmadan üçü yetişkinlere, ikisi ergenlere, biri pediatrik popülasyonlara, biri hem ergenlere hem de yetişkinlere odaklanmış, biri ise tüm yaş gruplarından katılımcıları içermiştir.

Beş çalışma, terapist rehberliğindeki seansları ve ev tabanlı egzersizleri birleştiren bireyselleştirilmiş bir rehabilitasyon yaklaşımı uygulamıştır. Bu müdahaleler arasında kanalit yeniden konumlandırma, alışma egzersizleri, bakış stabilizasyonu/adaptasyonu, ikame stratejileri ve denge yeniden eğitimi yer almıştır. Buna ek olarak, üç çalışma mobilizasyon, manipülasyon ve yumuşak doku tekniklerini içeren servikal ve torasik Manuel terapiyi içermiştir.

Müdahalelerin süresi 4 ila 8 hafta arasında değişmektedir ve sadece iki çalışma, müdahaleden sonra 1 ila 6 ay arasında değişen izleme süreleri ile takip değerlendirmelerini içermektedir.

Nitel analizlere dahil edilen 6 çalışma, RKÇ tasarımları nedeniyle düzey 2 kanıt olarak kabul edilmiştir. Dahil edilen kohort çalışmaları seviye 3 kanıt olarak kabul edilmiştir. 

Dahil edilen 6 RKÇ arasında, 2 çalışma tahsisat gizleme eksikliği nedeniyle yüksek yanlılık riskine sahipken, çoğu çalışmada katılımcı ve değerlendirici körlüğü yoktu, ancak amaçlanan müdahalelerden sapmalar açısından düşük riskli kabul edildi. Yalnızca 1 çalışma 3. alanda yüksek riske ve 2. ve 5. alanlarda bazı endişelere sahipti. Genel olarak, 6 RKÇ'den 2'si yüksek riskli olarak değerlendirilmiştir.

2 kohort çalışmasından biri tüm alanlarda düşük yanlılık riskine sahipken, diğeri sonuç ölçümünde yüksek risk göstermiş ve genel olarak ciddi risk değerlendirmesine yol açmıştır.

Sonuçlar 

DHI

Etkisi rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Yaralanması için Baş Dönmesi Handikap Envanteri (Dhi) skorları üzerindeki etkisi 5 çalışmada (n = 206) değerlendirilmiştir. 4 çalışmanın birleştirilmiş analizi tedavi sonunda küçük ama anlamlı bir iyileşme göstermiştir.

4 aylık takipte, 2 çalışma (110 katılımcı) gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varmıştır.

Meta-analizden çıkarılan çalışmalar, tedavi sonrası önemli iyileşmeler bildirmiş ve yetişkinlere kıyasla çocuklarda daha fazla fayda gözlemlenmiştir. 

Vestibüler/Oküler Motor Tarama

İki RKÇ (n = 81) vestibüler rehabilitasyon tedavisinin (VRT) VOMS skorları üzerindeki etkisini değerlendirmiş ve genel olarak anlamlı bir iyileşme göstermiştir.

Alt grup analizi, yatay vestibülo-oküler refleks ve görsel hareket hassasiyetinde anlamlı iyileşmeler gösterirken, diğer alanlarda anlamlı değişiklikler göstermemiştir.

Ek olarak, nitel senteze dahil edilen bir çalışma, yatay ve dikey seğirmeler sırasında semptom provokasyonunda bir azalma olduğunu bildirmiştir. 

Beyin Sarsıntısı Semptom Ölçeği

Dört çalışma (n = 214) beyin sarsıntısı sonrası semptomları değerlendirmiştir, ancak bir çalışma farklı bir anket nedeniyle havuz analizinden çıkarılmıştır. Havuzlanmış sonuçlar, vestibüler rehabilitasyon tedavisinden sonra PCSS skorlarında anlamlı bir iyileşme olduğunu göstermiştir 

Bakiye değer bozukluğu: Denge Hatası Puanlama Sistemi.  

97 katılımcıyı içeren iki çalışmada denge, BESS kullanılarak değerlendirilmiştir. Havuzlanmış analiz VRT grubunun puanlarında daha büyük bir düşüş olduğunu göstermiştir, ancak etki istatistiksel olarak anlamlı değildir. 

Ayrı bir çalışmada, VRT'den sonra dengede önemli bir iyileşme olduğu bildirilmiştir. 

İşe/sporaya dönüş analizleri

İki RKÇ, VRT de dahil olmak üzere bireyselleştirilmiş multimodal müdahalelerin spora/işe dönüş üzerindeki etkisini değerlendirmiştir. Her iki çalışmada da müdahale grubundaki katılımcıların daha hızlı iyileştiği ve aktiviteye dönme olasılıklarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Meta-analiz, 8 haftaya kadar tıbbi temizlenme için 3,15'lik bir risk oranı göstermiştir; müdahale grubunun %78,3'ü temizlenirken, kontrol grubunun %37,5'i temizlenmiştir.

Hassasiyet değerlendirmesi

Yanlılık riski yüksek olan çalışmalar çıkarılarak hassasiyet analizleri gerçekleştirilmiştir. DHI için tedavi sonundaki etki anlamsız hale gelmiştir. PCSS için anlamlı iyileşme değişmeden kalmıştır.

Sorular ve düşünceler

Hafif travmatik beyin hasarı (mTBI) olan hastalarda çeşitli yaralanma mekanizmaları ve çok çeşitli klinik sunumlar nedeniyle, semptomlar bir bireyden diğerine büyük farklılıklar gösterebilir. Bu değişkenlik, rehabilitasyona kişiselleştirilmiş, bütüncül bir yaklaşımın önemini vurgulamaktadır. Bu bağlamda, son derece katı araştırma protokolleri hastaların semptomlarının karmaşıklığını yakalamakta başarısız olabilir ve bu nedenle vestibüler tedavinin gerçek etkinliğini değerlendirme yeteneğini sınırlayabilir. rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Yaralanması için.

Gelecekteki araştırmalar, mTBI semptomlarının çok boyutlu doğasını daha iyi hesaba katmayı amaçlamalıdır. Bu, temel semptom faktörlerinin tanımlanmasını, bu boyutları yakalamak için standartlaştırılmış değerlendirme araçlarının geliştirilmesini ve hasta sınıflandırmasının iyileştirilmesini içerir. Bu tür yaklaşımlar, daha hedefli ve bireyselleştirilmiş rehabilitasyon müdahalelerine rehberlik etmeye yardımcı olabilir.

VRT'nin spora veya normal işleve dönüş üzerinde net bir etkisinin olmaması, bazı çalışmalarda kullanılan tedavi protokollerinin sınırlı bireyselleştirilmesini de yansıtabilir. Spora veya işe dönüş, her bireyin faaliyetlerinin kendine özgü fiziksel ve bilişsel taleplerine bağlıdır ve tipik olarak kapsamlı bir başlangıç değerlendirmesi gerektirir. Araştırmalarda kullanılan standartlaştırılmış protokoller bu son derece bireysel gereksinimleri tam olarak karşılamayabilir.

Son olarak, önceki bulgular Baş Dönmesi Handikap Envanteri'nin (DHI) duygusal alanının, vestibüler testin ardından fiziksel ve fonksiyonel alanlardan daha az iyileşme eğiliminde olduğunu göstermektedir. rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Hasarı için. Bu gözlem, VRT'nin tek başına duygusal semptomlar üzerinde sınırlı bir etkiye sahip olduğunu ve mTBI'dan iyileşen bireyler için daha kapsamlı, multidisipliner bir rehabilitasyon yaklaşımına duyulan ihtiyacı daha da desteklediğini gösterebilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu derlemede az sayıda çalışma yer almaktadır ve her çalışmada nispeten az sayıda katılımcı bulunmaktadır; bu da bir meta-analiz için önemli sınırlamalar getirmektedir.

Çalışmalar küçük örneklem boyutlarına sahip olduğunda, sonuçları rastgele değişkenliğe daha açıktır. Sonuç olarak, gerçek etki ikisinin arasında bir yerde olsa bile, bir çalışma büyük bir tedavi etkisi bildirirken, diğeri çok az etki bulabilir veya hiç etki bulamayabilir. Bu küçük çalışmalar bir meta-analizde birleştirildiğinde, standartlaştırılmış ortalama fark (SMD) veya risk oranı (RR) gibi birleştirilmiş tahminler bu nedenle yanlı veya aşırı tahmin edilmiş olabilir.

Meta-analizler genellikle heterojenliği veya çalışmalar arasındaki değişkenliği ölçmek için I² istatistiğini kullanır. Bununla birlikte, dahil edilen çalışmaların sayısı az olduğunda, I² aralarındaki gerçek değişkenliği olduğundan düşük gösterebilir. Bu durum, aslında sonuçlar, metodoloji veya katılımcı özellikleri açısından önemli ölçüde farklılık gösterebilecekleri halde, çalışmaların tutarlı veya homojen olduğu gibi yanlış bir sonuca varılmasına yol açabilir.

Ayrıca, çalışmalar arasında sonuçların raporlanma biçiminde de farklılıklar bulunmaktadır. Bazı çalışmalar başlangıçtaki değişiklikleri rapor ederken, diğerleri müdahaleden sonraki nihai ortalama değerleri sunmuştur. Raporlamadaki bu tutarsızlıklar, sonuçların yorumlanmasında ve karşılaştırılmasında farklılıklara katkıda bulunmuştur.

Eve götüren mesajlar

Vestibüler rehabilitasyon hafif TBH sonrası değerli bir müdahaledir

Vestibüler rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Yaralanması için DHI, VOMS ve PCSS gibi sonuçlarda gözlenen iyileşmelerle birlikte baş dönmesi ve beyin sarsıntısı sonrası semptomların azalttığı görülmektedir. 

Vesti̇büler si̇stemin hedeflenmesi belirli bozuklukları iyileştirebilir

VRT, yatay vestibülo-oküler refleks (VOR) ve görsel hareket hassasiyeti dahil olmak üzere vestibülo-oküler defisitler için özellikle etkili görünmektedir. Bu bulgular bakış stabilizasyonu, alışkanlık ve adaptasyon egzersizlerinin önemini vurgulamaktadır. rehabilitasyon Hafif Travmatik Beyin Yaralanması için programlar.

Dengedeki iyileşmeler daha az nettir

Sonuçlar, mTBI sonrası denge iyileşmesinin birden fazla sisteme (vestibüler, servikal, görsel ve Sensorimotor) bağlı olabileceğini ve daha geniş rehabilitasyon stratejileri gerektirebileceğini göstermektedir.

Multimodal rehabilitasyon hastaların aktiviteye daha erken dönmesine yardımcı olabilir

VRT'yi diğer müdahalelerle (servikal manuel terapi veya bireyselleştirilmiş egzersiz gibi) birleştiren programlar, mevcut kanıtlar sınırlı ve belirsiz olmasına rağmen, hastaların daha hızlı iyileşmesine ve spora veya işe daha erken dönmesine yardımcı olabilir.

Rehabilitasyon bireyselleştirilmelidir

Hafif TBH sonrası semptomlar, yaralanma mekanizmasına, etkilenen sistemlere ve hasta özelliklerine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Fizyoterapistler, bireysel değerlendirme bulgularına dayalı olarak vestibüler, servikal ve fonksiyonel rehabilitasyonu entegre eden kişiselleştirilmiş rehabilitasyon programlarına öncelik vermelidir.

Hastayı vestibüler semptomların ötesinde ele alın

Vestibüler rehabilitasyon fiziksel ve fonksiyonel semptomları iyileştirme eğilimindedir, ancak duygusal yönler (baş dönmesi ile ilgili anksiyete veya korku gibi) daha az iyileşebilir. Bu, psikolojik veya bilişsel destek içerebilen bütüncül, multidisipliner bir yaklaşımın önemini vurgulamaktadır.

Vestibüler rehabilitasyon hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Bunu dinleyin Physiotutors podcast bölümü. 

Referans

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Hafif Travmatik Beyin Yaralanmasında Vestibüler Rehabilitasyon Tedavisinin Etkinliği: Sistematik Bir İnceleme ve Meta-analiz. J Baş Travma Rehabil. 2024 Mar-Nisan 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.