Giriş

Bel Ağrısı, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin ağrı ve sakatlığa katkıda bulunduğuna inanılan, oldukça yaygın ve tekrarlayan bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır. Mevcut klinik öneriler, özellikle eğitim ve egzersiz müdahaleleri yoluyla hastaların kendi kendilerini yönetmelerinin teşvik edilmesini vurgulamaktadır. Bu bağlamda, bel ağrısına ilişkin hastalık algıları hasta sonuçlarında önemli bir rol oynayabilir, çünkü bunlar başa çıkma stratejilerini, duruma duygusal tepkileri ve tedaviye katılımı etkileyebilir. Ortaya çıkan kanıtlar, hastalık algılarının bel ağrısı olan bireylerde sonuçları etkileyebileceğini göstermektedir. Daha da önemlisi, hastalık temsilleri, uygun klinik yönetim yoluyla potansiyel olarak ele alınabilecek değiştirilebilir faktörler olarak kabul edilmektedir. BetterBack Bakım Modeli, bel ağrısı için fizyoterapi temelli bir yaklaşım olarak geliştirilmiştir ve diğer hedeflerin yanı sıra aşağıdakileri iyileştirmeyi amaçlamaktadır bel ağrısına ilişkin hastalık algıları ve hasta etkinliğini teşvik etmek. Bu nedenle, bu çalışma bu bakım modelinin uygulanmasının bel ağrısı olan hastalarda tedavi sonuçlarını nasıl etkilediğini araştırmaktadır.

Yöntemler

Tasarım

Bu çalışma, önceki bir klinik araştırmanın verilerinin planlanmış ikincil analizidir. Orijinal çalışma, BetterBack Bakım Modelinin (MoC) uygulanmasından sonra fizyoterapi bakımını daha önce sağlanan rutin bakımla karşılaştırarak değerlendiren tek kör aşamalı küme randomize kontrollü çalışmaydı. 

Katılımcılar ve ortam

Bel ağrısı için fizyoterapi hizmeti almak isteyen toplam 467 hasta, kamu tarafından finanse edilen 15 birinci basamak fizyoterapi kliniğinden ardışık olarak alınmıştır. Klinikler coğrafi ve organizasyonel yapıya göre üç küme halinde organize edilmiştir. Çalışmada kademeli küme randomize tasarımı kullanılmıştır, yani hastalar bireysel olarak randomize edilmemiş ancak klinik kümesine ve deneme sırasında bakım istedikleri zamana bağlı olarak rutin bakım veya BetterBack Bakım Modeli (MoC) almışlardır. Birinci kümedeki fizyoterapistler çalışmanın başında BetterBack MoC konusunda eğitim almış ve müdahaleyi uygulamışlardır deneme boyunca. İkinci kümedeki fizyoterapistler başlangıçta rutin bakım sağlamış ve daha sonra deneme ortasında eğitim almış ve ardından BetterBack MoC'yi uygulamışlardır. Üçüncü kümedeki fizyoterapistler tüm çalışma dönemi boyunca rutin bakım sunmuş ve kontrol grubu olarak görev yapmıştır.

İkincil analizler de alınan gerçek bakıma dayalı olarak gerçekleştirilmiş ve katılımcılar orijinal grup dağılımlarına bakılmaksızın kılavuza uygun veya uygun olmayan bakım alıp almadıklarına göre kategorize edilmiştir. Kılavuza uygun bakım, gereksiz görüntüleme ve uzman sevkinden kaçınma, hasta eğitimi ve egzersiz sağlama ve kanıta dayalı olmayan tedavilerden kaçınma dahil olmak üzere Bel Ağrısı için yerel olarak uyarlanmış klinik kılavuzlardaki beş temel öneriyi izlemiştir

BetterBack Bakım Modeli, İsveç sağlık hizmetleri bağlamına uyarlanmış ve aşağıdakiler gibi çeşitli destek araçları içermiştir klinik muhakeme ve değerlendirme araçları, hasta merkezli bakım yolları, bel ağrısı ve öz yönetim üzerine hasta eğitim materyalleri, grup eğitim kaynakları ve fonksiyonel restorasyon programı kaynakları. Amaç, kılavuzda önerilen bakım ile tutarlı fizyoterapi yönetimini teşvik etmektir. Tedavi süresi ve seans sayısı tıbbi kayıtlardan toplanmıştır.

Dahil edilme kriterleri

• 18 ile 65 yaş arası
• Akıcı İsveççe
• Radikülopati olsun ya da olmasın, ilk kez ya da tekrarlayan iyi huylu bel ağrısı (akut, subakut ya da kronik faz) nedeniyle fizyoterapi hizmeti almak isteyen

Dışlama kriterleri

• Mevcut malignite veya önceki 5 yıl içinde malignite
• Spinal kırık
• Spinal enfeksiyonu
• Kauda ekina sendromu
• Ankilozan spondilit veya sistemik romatizmal hastalık
• Son 2 yıl içinde spinal ameliyat
• Mevcut hamilelik veya önceki 3 ay içinde hamilelik
• Kompleks uzun süreli ağrı için multimodal/multiprofesyonel rehabilitasyona uygunluk
• Şiddetli psikiyatrik bozukluk

Arabuluculuk analizleri

Aracı değişkenler (Hastalık algısı ve Öz bakımın etkinleştirilmesi) ve sonuçlar (Engellilik ve Ağrı) sürekli değişkenler olduğunda, bir müdahalenin toplam etkisini farklı yollara ayırmak için aracılık analizi kullanılabilir (Şekil 1).

c-yolu, aracı vasıtasıyla ortaya çıkan etki de dahil olmak üzere müdahalenin sonuç üzerindeki toplam etkisini temsil eder.

a-yolu, müdahalenin potansiyel aracı üzerindeki etkisini temsil eder. Diğer bir deyişle, müdahalenin arabulucuyu değiştirip değiştirmediğini gösterir.

B-yolu, aracı ile sonuç arasındaki ilişkiyi temsil eder. Aracıdaki değişikliklerin sonucu etkileyip etkilemediğini gösterir.

Dolaylı etki (ab), müdahalenin etkisinin aracı üzerinden işleyen kısmını temsil eder. a-yolu ve b-yolunun çarpılmasıyla hesaplanır.

Doğrudan etki (c′) müdahalenin etkisinin, incelenen aracı hariç olmak üzere, diğer mekanizmalar yoluyla sonucu etkileyen kısmını temsil eder 

Dolaylı etki de iki teorik perspektif kullanılarak yorumlanabilir. Eylem teorisi, müdahalenin aracıyı (a-yolu) başarılı bir şekilde değiştirip değiştirmediğine odaklanır. Kavramsal teori, aracı unsurun sonucun gerçekten etkilenip etkilenmediğine odaklanır (b-yolu).

Eğer a-yolu güçlüyse, müdahalenin arabulucuyu etkili bir şekilde hedef aldığı anlamına gelir. Eğer b-yolu güçlüyse, arabulucunun sonucu etkileyen önemli bir faktör olduğunu gösterir.

Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri 

Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri (PROM'lar) ilk ziyaret sırasında tedavi eden fizyoterapist tarafından başlangıçta toplanmıştır. Takip verileri 3. ve 6. aylarda hastalara gönderilen posta anketleri kullanılarak toplanmıştır. 

Bu çalışmada, aracılar başlangıçta ve 3 aylık takipte değerlendirilirken, sonuçlar başlangıçta ve 6 aylık takipte ölçülmüştür. Bu zaman noktaları, tedavi, aracılar ve sonuçlar arasında doğru zamansal sıralamayı sağlamak için planlanmıştır. Katılımcı özellikleri ve potansiyel karıştırıcılar tedaviden önce değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Bu ikincil analizin birincil sonuçları, başlangıçtan 6 ay sonra engellilik ve bel ağrısı yoğunluğundaki grup farklılıklarıdır.

Engellilik Oswestry Engellilik İndeksi (ODI) kullanılarak ölçülmüştür. Ağrı yoğunluğu, 0 (ağrı yok) ile 10 (hayal edilebilecek en kötü ağrı) arasında değişen bel ağrısı için Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS-LBP) kullanılarak değerlendirilmiştir.

ODI ve NRS-LBP'de 6 ay boyunca meydana gelen değişiklikler, Bel Ağrısı olan hastalarda ağrı ve işlevdeki gelişmeleri değerlendirmek için yaygın olarak önerilen ölçümlerdir. Spesifik olmayan LBP'de klinik araştırmalar için önerilen çekirdek sonuç alanlarının bir parçasıdır.

Potansiyel arabulucu

Çalışma, BetterBack Bakım Modelinin (MoC) iki potansiyel aracıyı etkileyerek engellilik ve ağrıyı azaltacağını varsaymıştır: hastaların hastalık algıları ve öz bakımın etkinleştirilmesi.

Bel ağrısına ilişkin hastalık algıları Sağduyulu Öz Düzenleme Modeline dayanan Kısa Hastalık Algısı Anketi (BIPQ) kullanılarak ölçülmüştür. Anket, hastalığın bilişsel ve duygusal temsillerini değerlendiren dokuz madde içermektedir. Sekiz madde 0 ila 10 arasında puanlanmakta ve 0 ila 80 arasında değişen toplam puana dönüştürülmektedir; daha yüksek puanlar hastalığın daha tehdit edici bir şekilde algılandığını göstermektedir.

Öz bakımın etkinleştirilmesi, hastaların hastalıklarını anlama ve başa çıkma konusundaki algılanan yeteneklerini ölçen Hasta Etkinleştirme Enstrümanı (PEI) kullanılarak değerlendirilmiştir. Puanlar 0 ila 12 arasında değişir ve daha yüksek puanlar daha fazla etkinliğe işaret eder. PEI bir geçiş ölçütüdür ve bu nedenle başlangıçta değerlendirilmez.

Potansiyel karıştırıcılar 

Arabuluculuk analizlerinin nedensel yorumlamayı desteklemesi için, tedavi, aracılar ve sonuçlar arasındaki ilişkilerde ölçülmemiş karıştırıcıların bulunmaması da dahil olmak üzere çeşitli varsayımların karşılanması gerekir.

Ana denemede randomizasyon, tedavi gruplarının başlangıçta karşılaştırılabilir olmasını sağlamaya yardımcı olmuş, bu da muhtemelen tedavi ile aracılar ve tedavi ile sonuçlar arasındaki ilişkilerde karışıklığı azaltmıştır. Bununla birlikte, aracılar ve sonuçlar arasındaki ilişkide karışıklık hala mevcut olabilir.

Bunu ele almak için, önceki araştırmalara ve araştırma grubu içindeki fikir birliğine dayalı olarak tedavi öncesi birkaç ortak değişken potansiyel karıştırıcı olarak değerlendirilmiştir. Bunlar arasında yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, eğitim düzeyi ve ağrı süresi yer almaktadır.

Kılavuza uygun bakım ile uygun olmayan bakımın karşılaştırıldığı keşif analizinde hastalar randomize edilmemiştir. Bu nedenle, tedavi, aracılar ve sonuçlar arasındaki ilişkilerde karışıklık olabilir. Hasta özelliklerine ek olarak, fizyoterapist özellikleri (cinsiyet, yaş ve klinik deneyim) de potansiyel karıştırıcılar olarak değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Başlangıç değerlendirmeleri 467 katılımcı tarafından tamamlanmıştır. Kontrol grubunda 3 ayda kalıcılık %71 ve müdahale grubunda %75 iken, 6 ayda kalıcılık sırasıyla %56 ve %62'dir. Katılımcıların demografik özellikleri gruplar arasında benzerdi. Son olarak, tedavi eden fizyoterapistler gruplar arasında benzer klinik deneyim seviyelerine sahipti.

Genel olarak, müdahale ve kontrol grupları arasında sakatlık, sırt ağrısı yoğunluğu, hastalık algıları veya öz bakımın etkinleştirilmesi açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bununla birlikte, analiz, üç ayda hastalıkları hakkında daha uyumsuz inançlara sahip olan hastaların, altı ayda daha fazla sakatlık ve daha yüksek ağrı yoğunluğu yaşama eğiliminde olduğunu göstermiştir. Tersine, üç ayda daha yüksek öz bakım etkinliği, altı ayda daha düşük engellilik ve daha az ağrı ile ilişkilendirilmiştir. Müdahalenin kendisi doğrudan rutin bakımdan daha iyi performans göstermese de, klinik kılavuzlara uygun bakım alan hastalar daha olumlu hastalık algıları ve daha fazla öz bakım etkinliği sergilemiştir. Bu faktörler de dolaylı etkiler yoluyla daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir; bu da bakımın hasta inançlarını ve öz yönetim kapasitesini nasıl etkilediğinin uzun vadeli sonuçların iyileştirilmesinde önemli olabileceğini düşündürmektedir.

Sorular ve düşünceler

Aracılık analizinin sonuçları, fizyoterapi müdahalelerinin Bel Ağrısı olan hastalarda sonuçları etkileyebileceği mekanizmalara ilişkin önemli soruları gündeme getirmektedir. Hastalık algıları ve öz bakımın etkinleştirilmesi, engellilik ve ağrı sonuçlarıyla önemli ölçüde ilişkili olsa da, BetterBack Bakım Modeli (MoC) bu aracıları önemli ölçüde değiştirmezken, kılavuza uygun bakım yaklaşımı değiştirmiştir. Bu durum, bu faktörlerin iyileşmenin önemli belirleyicileri gibi görünmesine rağmen, BetterBack MoC'de kullanılan stratejilerin (özellikle hasta eğitimi ve egzersiz) hastaların davranışlarını anlamlı bir şekilde değiştirmek için yetersiz olduğunu göstermektedir. bel ağrısına ilişkin hastalık algıları ve başa çıkma stratejileri.

Alternatif yaklaşımlar umut verici yollar sunabilir. Örneğin, Bilişsel Fonksi̇yonel Terapi̇ (CFT), bir çalışmada vurgulandığı gibi cesaret verici sonuçlar göstermiştir. önceki inceleme, Bireyselleştirilmiş eğitim ve korkulan hareketlere kademeli olarak maruz bırakma yoluyla inançları, davranışları ve hareket kalıplarını hedef alarak bel ağrısının yönetiminde Kinezyofobiyi azaltarak ve uyumsuz inançları deneyimsel öğrenme yoluyla ele alarak, bu tür yaklaşımlar bel ağrısına ilişkin hastalık algılarını daha etkili bir şekilde değiştirebilir. bel ağrısına ilişkin hastalık algıları. 

Genel olarak bu bulgular, hastalık algıları ve öz bakımın etkinleştirilmesi gibi psikolojik ve davranışsal aracıları hedeflemek üzere özel olarak tasarlanmış müdahaleleri araştırmaya ve geliştirmeye devam etmenin önemini vurgulamaktadır. Gelecekteki araştırmalar, bu mekanizmaları daha doğrudan ele alan müdahalelerin ağrı ve engellilik sonuçlarında daha büyük iyileşmeler sağlayıp sağlayamayacağını araştırmalıdır.

İnekçe konuş benimle.

Metodolojik bir bakış açısıyla, çalışmada tedavi etkilerinin altında yatan mekanizmaları araştırmak için Yapısal Eşitlik Modellemesi (YEM) kullanılmıştır. Bu yaklaşım, araştırmacıların birkaç nedensel yolu aynı anda modellemesine ve aracılık analizi yoluyla doğrudan etkilerin (c′ yolu) yanı sıra dolaylı etkileri (ab yolu) tahmin etmesine olanak tanır. Bu çerçevede, a-yolu müdahalenin aracı üzerindeki etkisini temsil ederken, b-yolu aracı ile sonuç arasındaki ilişkiyi temsil etmektedir.

Her bir yol, bir değişkendeki değişikliklerin başka bir değişkendeki değişikliklerle nasıl ilişkili olduğunu açıklayan bir regresyon denklemine karşılık gelmektedir. Tablo 3'te sunulan sonuçlar, müdahalenin aracıları önemli ölçüde etkilemediğini göstermektedir (anlamlı olmayan a-yolları). Bununla birlikte, aracıların sonuçlarla önemli ölçüde ilişkili olması (anlamlı b-yolları), bu değişkenlerin hasta sonuçlarıyla ilişkili olduğunu ancak müdahale tarafından güçlü bir şekilde değiştirilmediğini göstermektedir.

Bir başka metodolojik husus da müdahalenin sadakatiyle ilgilidir. BetterBack MoC grubundaki fizyoterapistlerin konsültasyonlar sırasında müdahale protokolünü tutarlı bir şekilde uygulayıp uygulamadıklarını belirlemek önemlidir. Bakım modeli amaçlandığı şekilde uygulanmadıysa, bu durum gözlemlenen müdahale etkilerini azaltabilir ve anlamlı aracılığın olmamasına katkıda bulunabilir.

BetterBack Bakım Modeli protokol çalışmasının yayınlanan protokolüne göre, fizyoterapistler iki günlük bir eğitim programı, çevrimiçi bir eğitim platformuna erişim ve programın uygulanmasından üç ay sonra iki saatlik interaktif bir çalıştay almıştır. Bu önlemler bakım modelinin benimsenmesini desteklemeyi amaçlasa da, protokol, sadakat kontrolleri, konsültasyon denetimleri veya standartlaştırılmış bağlılık puanlaması gibi müdahaleye bağlılığın nicel ölçümlerini açıkça rapor etmemektedir.

Tedaviye uygunluğun sistematik olarak izlenmemesi halinde, müdahalenin klinisyenler arasında tutarlı bir şekilde uygulanıp uygulanmadığını belirlemek zor olmaya devam etmektedir.

Eve götüren mesajlar

• Hasta inançları sonuçları güçlü bir şekilde etkiler.Negatif bel hastalığına ilişkin hastalık algıları ağrı, zaman içinde daha yüksek ağrı yoğunluğu ve engellilik ile ilişkilidir. Hastaların durumlarını nasıl anladıkları iyileşme için önemlidir.
• Öz yönetim özgüveni çok önemlidir.Durumlarını yönetebileceklerini düşünen hastalar (öz bakım becerileri daha yüksek) aylar sonra daha az ağrı ve sakatlık bildirme eğilimindedir.
• Kılavuz temelli bakım inançları şekillendirebilir.Kılavuza uygun bakım alan hastalar, kılavuza uygun olmayan bakım alan hastalara kıyasla daha olumlu hastalık algıları ve daha fazla öz bakım etkinliği göstermiştir.
• Eğitim tek başına inançları yeterince değiştirmeyebilir.Geleneksel eğitim ve egzersiz programları aşağıdakileri yeterince değiştirmeyebilir bel ağrısına ilişkin hastalık algılarıBu da daha hedefe yönelik psikolojik veya davranışsal stratejilere ihtiyaç duyulabileceğini düşündürmektedir.
• Tedavinin bir parçası olarak inançları hedefleyint.Psikolojik olarak bilgilendirilmiş fizyoterapi, davranışsal koçluk ve kademeli maruziyet gibi yaklaşımlar, hasta inançlarını yeniden şekillendirmeye ve uzun vadeli sonuçları iyileştirmeye yardımcı olabilir.

Referans

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. En iyi uygulama fizyoterapisi bel ağrısı bakımında hastalık algıları ve hastanın öz bakımını etkinleştirmesi tedavi etkisinin aracıları mıdır? BetterBack denemesinde ikincil arabuluculuk analizleri. Fizyoterapi Teorisi Pratiği. 2024 Ağustos;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 Mayıs 19. PMID: 37204261.