Giriş

Yayılan boyun ve kol ağrısı yaşayan hastalarla fizyoterapi pratiğinde sıklıkla karşılaşılmaktadır ve etkili bir teşhis koymada önemli bir rol oynamaktayız. Yayılan ağrı birçok patolojiden kaynaklanan bir semptom olabileceğinden, ağrılı servikal radikülopatinin somatik kaynaklı ağrı gibi diğer nedenlerden ayırt edilmesi, hem prognoz hem de yönetim stratejileri farklılık göstereceğinden çok önemlidir. Servikal radikülopati, servikal sinir kökünün sıkışması veya iltihaplanmasının sinirde iletim bloğuna yol açtığı, parestezi gibi duyusal değişikliklere ve/veya motor lifler tutulduğunda güçsüzlüğe ve reflekslerin azalmasına neden olan bir durumdur. İçinde 2018'de yapılan bir önceki çalışmada, Thoomes ve ark. 2016'ya kadar ağrılı servikal radikülopati teşhisinde fizik muayne testlerinin tanısal doğruluğu değerlendirilmiştir, ancak kanıtlar düşük kalitededir. Aradan 10 yıl geçtiği için, mevcut inceleme bu süre zarfında kanıt temelinin güçlenip güçlenmediğini bulmaya istekliydi. Bu sistematik derlemenin temel amacı, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran hastalarda ağrılı servikal radikülopatiyi somatik kaynaklı ağrı gibi diğer yayılan kol ağrısı kaynaklarından ayırt etmede fizik muayne testlerinin klinik faydasını değerlendirmektir.

Yöntemler

Altı elektronik veri tabanında literatür taraması yapılmış, orijinal bir incelemeden (Mart 2016'ya kadar olan arama tarihleri) ve güncellenmiş bir aramadan (Mart 2016 - 5 Haziran 2025) elde edilen sonuçlar birleştirilmiştir. Uygun çalışmaları belirlemek için PICOS formatı kullanılmıştır:

• Katılımcılar (P): Servikal radikülopati olduğundan şüphelenilen, teşhisi bir tıp uzmanı tarafından klinik olarak konulan ve/veya tıbbi görüntüleme (MRG veya BT) ile doğrulanan hastalar.
• İndeks Testi (I): Servikal radikülopatiyi tanımlamak için tanısal doğruluğu değerlendirmeyi amaçlayan fizik muayne testleri.
• Karşılaştırıcı/Referans Standardı (C): İndeks test(ler)inin sonuçları (1) tanısal görüntüleme (MRG, BT veya miyelografi) veya (2) cerrahi bulgulardan oluşan bir referans standart ile karşılaştırılmıştır.
• Sonuç (O): Hassasiyet, özgüllük, pozitif prediktif değer veya negatif prediktif değer gibi tanısal doğruluk sonuçlarını bildiren çalışmalar dahil edilmiştir.
• Ortam (S): Birinci ve ikinci basamak kesitsel çalışmalar uygun bulunmuştur.

Kullanılan çalışmalar tek referans standardı olarak elektromiyografi (EMG) hariç tutulmuştur. Sağlıklı kontrolleri içeren vaka-kontrol tasarımları da hariç tutulmuştur.

Veri Analizi

Hassasiyet, özgüllük, pozitif olabilirlik oranı (LR+) ve negatif olabilirlik oranı (LR-) hesaplanmıştır. Klinik faydayı artırmak için, Pozitif Tahmin Değerleri (PPV) ve Negatif Tahmin Değerleri (NPV) dört potansiyel ön test olasılığı (%5, %15, %30 ve %50) üzerinden hesaplanmıştır. Bir testin ardından olasılıktaki değişimi görsel olarak göstermek için Fagan nomogramları da oluşturulmuştur.

Sonuçlar

Ulaşılan 1300'den fazla çalışmadan 8'i dahil edilmeye uygun bulunmuştur. Önceki incelemeyle karşılaştırıldığında, üç yeni çalışma dahil edilmiştir. Aşağıdaki testler için tanısal doğruluk araştırılmıştır:

Spurling'in testi

Beş çalışma Spurling'in testini içermektedir, ancak hepsinde testin uygulanmasında biraz farklı yöntemler kullanılmış ve bu da sonuçların yorumlanmasında zorluklara yol açmıştır. 

• Özgüllük: Yüksek özgüllüğe ilişkin düşük kesinlikte kanıtlar 0,84 ila 1,00 (%95 CI aralığı: 0.56-1.00).
• Hassasiyet: Çok düşük kesinlikte kanıt, aşağıdakiler arasında değişmektedir 0,38 ila 0,98 (%95 CI aralığı: 0.22-0.99).
• LR+ ve LR- için kanıtların kesinliği çok düşüktü.

Üst Ekstremite Nörodinamik Gerginlik (ULNT) testleri

Median sinir yanlılığı ile ULNT 1'i araştıran 3 çalışmadan elde edilen birleştirilmiş kanıtlar, a için çok düşük kesinlikte kanıtlar bulmuştur:

• Havuzlanmış Hassasiyet: 0.70 (%95 CI 0.60-0.79). (Düşük kesinlikte kanıt).
• Havuzlanmış Özgüllük: 0.71 (%95 CI 0,63-0,79). (Düşük kesinlikte kanıt).
• LR+: 2.45 (%95 CI 1.79-3.36).
• LR+: 0.42 (%95 CI 0.30-0.59).

İki çalışma, en az bir testin pozitif olması kriteri ile dört ULNT testinin bir kombinasyonunun kullanılmasına ilişkin, yine çok düşük kanıt kesinliği ile birleştirilmiş kanıtlar sunmuştur:

• Havuzlanmış Hassasiyet: 0.97 (%95 CI 0,88-0,99). Bu şu şekilde sınıflandırılır yüksek hassasiyet.
• Havuzlanmış Özgüllük: 0.51 (%95 CI 0,40-0,62). Bu şu şekilde sınıflandırılır düşük özgüllük.
• LR+: 1.99 (%95 CI 1.57-2.52).
• LR-: 0,06 (%95 CI 0,02-0,25)

Tartışmada yazarlar, 4 ULNT'nin tümünün kombinasyonunu kullanan ve 4 testin tümü pozitif olduğunda neredeyse sonsuz bir LR+ bildiren büyük bir çalışmaya işaret etmektedir. 4 ULNT'den 3'ünün pozitif olduğu bu büyük çalışmada LR+ değeri 12,89'dur ve bu da durumun ekarte edilmesini sağlar. 4 testten yalnızca 1'i pozitif çıktığında, LR- 0,08'dir ve servikal radikülopatiyi ekarte etme yeteneği verir.

Omuz Abdüksyon işareti

İki çalışma bir havuzda toplanmış ve çok düşük kesinlikte kanıt sağlamıştır:

• Havuzlanmış Hassasiyet: 0.49 (%95 CI 0,39-0,60). Bu şu şekilde sınıflandırılır düşük hassasiyet.
• Havuzlanmış Özgüllük: 0.76 (%95 CI 0,66-0,84). Bu şu şekilde sınıflandırılır ılımlı özgüllük.
• LR+: 2.08 (%95 CI 1.32-3.27).
• LR-: 0,66 (%95 CI 0,52-0,85)

Kol Sıkma Testi

Sadece bir çalışmadan elde edilen kanıtlar çok düşük kesinlikte kanıt sağlamıştır:

• Yüksek hassasiyet: 0.97 (%95 CI 0,93-0,98)
• Yüksek özgüllük: 0.97 (%95 CI 0,95-0,98)

Çekiş testi

Sadece bir çalışmadan elde edilen kanıtlar çok düşük kesinlikte kanıt sağlamıştır:

• Düşük hassasiyet: 0.33 (%95 CI 0,13-0,61)
• Yüksek özgüllük: 0.97 (%95 CI 0,83-0,99)

Boyun Kasırgası testi

Sadece bir çalışmadan elde edilen kanıtlar çok düşük kesinlikte kanıt sağlamıştır:

• Yüksek hassasiyet 0.85 (%95 CI 0,74-0,93)
• Yüksek özgüllük 0.87 (%95 CI 0,76-0,94)

Sorular ve düşünceler

Yeni dahil edilen üç çalışmanın yanlılık riski, 2018 derlemesinde tanımlanan beş çalışmadan daha düşük olmasına rağmen, kanıt tabanı çok düşük kalitede kalmıştır. O halde bu derlemenin bulgularını kendi uygulamalarımızda nasıl kullanmalıyız? 

Bu bulguları klinik karar verme sürecimize rehberlik edecek güncel bir "en iyi kanıt" sentezi olarak kullanabiliriz, ancak tanısal kanıt olarak değil. Bu testler, kapsamlı bir öykü alma ve duyusal değişiklikler, motor değişiklikler ve refleks değişikliklerinin nörolojik muayenesine yardımcıdır. Dolayısıyla, bu fizik muayne testleri ağrılı servikal radikülopatiyi diğer yayılan boyun ve kol ağrısı nedenlerinden ayırt etmede yardımcı olabilir. Ancak bu testler tek başına aşağıdakiler için kullanılamaz Servikal radikülopatiyi kesin olarak teşhis edebilir veya ekarte edebilir.

Testler daha ziyade, öykü alma sırasında formüle ettiğiniz hipotezinizi desteklemek veya çürütmek için kullanılabilir. Diyelim ki bir hasta boyun ve kol ağrısı ile geldi. İşte iki örnek:

Örnek 1

Bu hasta trapezius ve kürek kemiğinde rahatsız edici, yaygın bir ağrı ve kolun yan tarafında ara sıra karıncalanma olduğunu bildiriyor. Güçsüzlük veya spesifik duyu kaybı yok. Semptomlar çoğunlukla uzun süreli oturma ve genel boyun pozisyonları ile şiddetlenir, ancak spesifik boyun hareketleri (kombine ekstansiyon/yanal fleksiyon gibi) ile şiddetlenmez.

Ağrı belirsiz olduğundan ve sürekli olarak "lansinasyon" veya "elektriklenme" olmadığından, duyusal şikayet dermatomal olmadığından ve motor kayıp olmadığından, ağrılı bir servikal radikülopati için test öncesi olasılığın düşük olduğunu varsayarsınız. Birinci basamakta çalışıyorsunuz ve test öncesi olasılığın %20 olduğunu varsayıyorsunuz. Ardından, ağrılı servikal radikülopati olasılığını ekarte etme konusunda daha fazla özgüven kazanmak için yüksek hassasiyete sahip bir test seçeceksiniz. 

Dört ULNT kombinasyonunu kullanıyorsunuz ve hepsi negatif çıkıyor. Yüksek Hassasiyet (0,97) ve düşük LR- (0,06) nedeniyle bu, ağrılı servikal radikülopatiyi ekarte etmek (SnOUT) için en iyi testtir. Yani muayeneniz somatik ağrıya veya çok hafif, kompresif olmayan bir sinir tahrişine işaret ediyor. Nomogramınız son test olasılığının yok denecek kadar az olduğunu gösteriyor.

Örnek 2

Bu hasta yakın zamanda ön kol ve elden aşağıya doğru belirli, dar bir şerit halinde (dermatomal patern) yayılan "şok edici" veya "elektrik" ağrısının başlangıcını bildirmiştir. Sakarlık veya hafif bir güçsüzlük hissinden şikayetçi (ancak objektif güçsüzlük henüz doğrulanmadı). Semptomlar başın arkaya ve yana konulmasıyla kolayca şiddetlenmekte ve genellikle sabah ilk iş olarak daha kötü hissedilmektedir.

Ağrının niteliği ve dağılımı doğrudan bir sinir kökü sorununa (radiküler ağrı) işaret ettiğinden ve güçsüzlük altta yatan servikal radikülopati (iletim bloğu) için yüksek risk faktörü olduğundan, ağrılı bir radikülopati için test öncesi olasılığın %30 olduğunu varsayıyorsunuz. 

Burada, yüksek özgüllüğe sahip bir test seçersiniz. Spurling testinin bildirilen özgüllüğü yüksektir, ancak tek bir havuzlanmış değer sağlanmamıştır. Muayeneniz Spurling testinin pozitif sonuçlandığını ortaya koyuyor. Ağrılı bir servikal radikülopatinin giderek daha olası hale geldiğinden şüphelendiğiniz için nörolojik muayene yaparsınız. Nomogramda bir güçsüzlük buluyorsunuz C6 miyotom ve duyusal bir eksiklik C6 dermatomve Biceps Brachii refleksi azalır. Şüphelerinizi daha da artırıyorsunuz. ULNT'ler 4 testten 3'ünün pozitif olduğunu gösteriyor ve bu derlemedeki büyük bir çalışmanın 12'den fazla LR+ bulduğunu biliyorsunuz. Şimdi verileri nomograma girdiğinizde, son test olasılığının yaklaşık %80 olduğunu görürsünüz. Artık hastayı güvenle pratisyen hekimine veya uzmanına yönlendirebilirsiniz.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışmanın en önemli sınırlaması az sayıda çalışma her bir endeks testi için mevcut olup, kanıt tabanını kısıtlamaktadır. Bu durum, araştırmacıları rastgele etkili modeller yerine sabit etkili modeller kullanmaya yöneltmiş, bu da diğer ortamlara, popülasyonlara veya farklı test uygulamalarına genellenebilirliği sınırlamıştır. 

İdeal olarak, rastgele etkili bir model tercih edilen modeldir, çünkü klinik gerçekliği varsayar Örneğin, gerçek hassasiyetin çalışmanın yapıldığı yere bağlı olarak farklı olduğunu varsayarak.

• Birinci basamak bir klinikte (hastaların hafif vakalarının olduğu) gerçek hassasiyet %80 olabilirken, ikinci basamak bir cerrahi klinikte (hastaların ağır vakalarının olduğu) gerçek hassasiyet %95 olabilir.
• Bu varyasyonu hesaba katan rastgele etkiler modeli küresel bir ortalama hesaplar (örneğin %87,5) ve ayrıca bu "gerçek hassasiyetin" farklı klinik türleri arasında ne kadar değiştiğini tahmin eder. Bu nedenle bulgular genelleştirilebilir. Ortalama %87,5'lik hassasiyeti güvenle aşağıdakilere uygulayabilirsiniz herhangi bir hasta içinde herhangi bir çünkü model gerçek dünyadaki varyasyonu hesaba katmıştır.

Ancak, tisistematik inceleme, her bir test için yalnızca birkaç çalışma mevcut olduğundan, seyrek veriler nedeniyle sabit etkili bir model kullanmak zorunda kalmıştır. Bununla birlikte, tSabit model, tüm çalışmalarda yalnızca tek bir gerçek hassasiyet olduğunu ve bildirilen herhangi bir farkın yalnızca rastgele hatadan kaynaklandığını varsaymaya zorlanmaktadır.

• Birinci Basamak Kliniğindeki gerçek hassasiyetin şu şekilde olduğunu varsaymak zorundayız olmalı Cerrahi Klinikte olduğu gibi. Klinikler arasındaki gerçek dünya varyasyonunu tahmin etmeye çalışmadan ağırlıklı bir ortalama hesaplar.
• Model, hasta popülasyonları arasındaki bilinen farklılıkları (örn. ikinci basamak vs. birinci basamak) veya testin yapılma şeklindeki farklılıkları göz ardı ettiğinden, elde edilen havuzlanmış hassasiyet genellenebilir değildir.

Öncelikle metodolojik eksiklikler (yanlılık riski), geniş güven aralıkları (kesin olmama) ve klinik heterojenlik nedeniyle, tüm testlerin tüm sonuçları için kanıtların kesinliği çok düşüktü. Bu durum, mevcut literatüre dayanarak kesin sonuçlara varılamayacağı anlamına gelmektedir. Dahil edilen tüm çalışmalar ikinci basamak sağlık hizmeti ortamlarında gerçekleştirilmiştir, bu da ikinci basamak hastalarının daha ciddi şikayetleri olabileceğinden bulguların birinci basamağa uygulanabilirliğini sınırlamaktadır.

Eve götüren mesajlar

Ağrılı servikal radikülopati için fizik muayne testlerinin tanısal doğruluğuna ilişkin kanıtlar seyrektir ve kanıtların kesinliği tüm sonuçlar için çok düşüktür. Bununla birlikte, klinisyenler Spurling testinin ve kombine dört Üst Ekstremite Nörodinamik Testinin (ULNT'ler) sonuçlarını klinik muhakemeye yardımcı olarak kullanabilirler. En iyi kanıt sentezi, pozitif bir Spurling testinin pozitif bir dört testli ULNT kümesi ile birlikte ağrılı servikal radikülopati teşhisi olasılığını artırdığını göstermektedir. Pozitif bir küme için spesifik kriterler değişiklik göstermektedir: dört ULNT testinden birinin pozitif olması kriteri en hassas olanıdır (ağrılı servikal radikülopatiyi dışlamak için iyidir), dört ULNT testinden dördünün pozitif olması ise en özgüllük gösteren kriteridir. Negatif Spurling testi ile birlikte küme için negatif sonuçlar, ağrılı servikal radikülopatiyi ekarte etme olasılığını artırabilir. Bu bulgular az sayıda çalışma ile sınırlıdır, yani birleştirilmiş tahminler yalnızca bu derlemede incelenen belirli popülasyonlar ve testler için geçerlidir ve tüm çalışmalar ikinci basamak sağlık hizmetleri ortamlarında gerçekleştirildiği için birinci basamak gibi diğer ortamlara güvenilir bir şekilde genelleştirilemez. Mevcut kanıtların düşük kesinliği, ağrılı servikal radikülopatiyi ayırt etmede fiziksel testlerin değerini daha kesin olarak belirleyebilecek yüksek metodolojik değerli çalışmalara olan acil ihtiyacın altını çizmektedir.

Referans

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Ağrılı servikal radikülopati için fizik muayne testlerinin tanısal doğruluğu: sistematik bir inceleme ve meta-analizin güncellenmesi. BMC Kas-iskelet Sistemi Disord. 2026 Şubat 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub baskı öncesinde. PMID: 41680685.