Giriş

Artık pek çok klinisyen MRG'de gözlemlenen lezyonların her zaman ağrı ile korelasyonunun olmadığını farkındadır. Daha şimdiden 1994, Jensen ve ark. asemptomatik bireylerin lomber omurgasında sıklıkla disk çıkıntıları ve çıkıntıları görüldüğünü göstermiştir. Bu durum daha sonra Brinjikji ve ark. 2015. İçinde 1998, Matsumoto ve ark. asemptomatik kişilerde de yüksek oranda servikal omurga disk anormallikleri olduğunu göstermiştir. 2008 yılında di̇z için de benzer bulgular ortaya çıkmıştır Englund ve ark. Orta yaşlı ve yaşlı kişilerde diz MRG'sinde çok sayıda tesadüfi menisküs bulgusuna işaret etmiştir. Daha sonra, Okada ve ark. (2019) 10 yıllık bir takipin ardından, torasik omurgada disk değişikliklerinin ağrısı olmayan kişilerde de yaygın olduğu sonucuna varılmıştır. Bu bulgular, yaşlanmanın etkisinin ve omurgada yaşa bağlı değişikliklerin gelişiminin daha iyi anlaşılmasına yol açmıştır. omurgada yaşa bağlı değişiklikler.

Bu çalışmaların çoğu omurgada gözlemlenmiştir. Diğer vücut bölgelerinde çok daha az araştırma yapılmıştır. Örneğin, omuzda bu konuda benzer çalışmalar yapılmıştır, ancak bunlar metodolojik olarak daha zayıftır ve daha az kesinlik ile sonuçlanmıştır. Bu nedenle, mevcut çalışma, sağlam kanıt ihtiyacını dikkate alarak, genel bir asemptomatik denek örnekleminde tesadüfi rotator manşet anormalliklerinin yaygınlığını belirlemek istemiştir.

Yöntemler

Bu kesitsel gözlemsel çalışma, 2023-2024 yılları arasında Finlandiya'da yürütülmüş ve 2000 yılından bu yana Finlandiya'da yürütülen ulusal temsili boyuna bir çalışma olan Sağlık 2000 araştırmasının katılımcılarını içermiştir. Bu kohort boyuna olarak takip edilmekte ve verileri önemli bir epidemiyolojik kaynak oluşturmaktadır.

Bu çalışmaya dahil edilen katılımcılar Sağlık 2000 anketinden alınmıştır ve dahil edildikleri sırada en fazla 75 yaşında olmaları gerekmektedir. Bu katılımcıların MRG almak için beş üniversite hastanesinden birine erişebilmeleri gerekiyordu. 

Bu çalışmaya katılmayı kabul eden katılımcıların tıbbi geçmişleri ve omuz semptomları hem anketler hem de yapılandırılmış bir görüşme yoluyla standart bir değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Katılımcılara geçtiğimiz hafta içinde 24 saatten uzun süren (kalıcı ya da aralıklı) omuz semptomları yaşayıp yaşamadıkları sorulmuştur. Yanıtlarına göre katılımcılar asemptomatik veya semptomatik olarak sınıflandırılmıştır. Geçmişte omuz semptomları öyküsü tüm katılımcılardan alınmıştır.

Ayrıca, omuz ağrısı ve fonksiyonunun değerlendirilmesi Omuz Ağrısı ve Engellilik İndeksi (SPADI), Sabit Murley Omuz skoruve Öznel Omuz Değeri. İkincisi, katılımcıdan genel omuz fonksiyonunu 0 ile %100 arasında derecelendirmesini isteyen bir sorudur; 0 "Fonksiyon yok" ve 100 tamamen fonksiyonel (normal) bir omuzu temsil eder. 

Daha sonra, hastalar bir omuz ve dirsek cerrahı tarafından klinik muayeneden geçirilmiştir. MRG görüntüleri ancak bundan sonra elde edilmiştir. Bu görüntüler, standartlaştırılmış değerlendirme formları kullanılarak 3 radyologdan 2'si tarafından bağımsız olarak değerlendirilmiştir. Bu radyologlar demografik bilgiler ve klinik muayeneler konusunda kördü. 

Dört rotator manşet tendonun (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis ve teres minör) her biri ayrı ayrı Zlatkin sınıflandırması.

• Her bir tendonun durumunu sınıflandırmak için kriterler şunlardı:

1. Tendinopati: Sıvıya duyarlı MRG sekanslarında sinyal artışı ve/veya inhomojenite ile gösterilir.
2. Kısmi -Kalınlık Yırtığı (PTT): Ardışık ikiden fazla görüntüde tendon dokusunun herhangi bir yüzeyine veya tendon yerleştirmesine uzanan sıvı dolu bir defekt olarak yorumlanır.
3. Tam Kalınlıkta Yırtık (FTT): Tendonun her iki yüzeyine uzanan ve böylece subakromiyal boşluk ile glenohumeral eklemi birbirine bağlayan bir defekt gerekir.
4. Normal: Herhangi bir anormal durum gözlenmedi.

• Genel Omuz Sınıflandırması:
  1. Her bir MRG bulgusu için omuz temel alınarak sınıflandırılmıştır. en ciddi anormallik dört ayrı rotator manşet tendonunun herhangi birinde tespit edilmiştir.
  2. Bir sıralı şiddet ölçeği en şiddetli bulguyu belirlemek için kullanılmıştır:
     1. Tam Kalınlıkta Yırtık (FTT) (En Şiddetli)
     2. Kısmi Kalınlıkta Yırtık (PTT)
     3. Tendinopati
     4. Normal Tendon

Hesaplama amacıyla kişi başına yaygınlık Çalışmanın sonuçlarında rotator manşet anormalliklerinde, daha şiddetli anormalliğe sahip omuz kullanılmıştır.

MRG değerlendirmesini sonuçlandırmak için glenohumeral ve akromi̇oklavi̇küler eklemlerin yanı sıra biseps tendonunun uzun başındaki anormallikler de araştırıldı. 

Sonuçlar

Toplam 602 katılımcı çalışmaya dahil edilmiş ve katılımcılara klinik omuz muayenesi ve bilateral MRG uygulanmıştır. Örneklem kadın ve erkekler arasında eşit olarak dağılmıştır. 110 katılımcı (%18) mevcut omuz semptomları bildirmiştir ve asemptomatik grupta 294 katılımcı (%60) daha önce omuz semptomları öyküsü bildirmiştir. 

Dahil edilen 602 katılımcıdan 595'inde (%98,7) MRG rotator manşet anormallikleri tespit etmiştir. Bunların %25'inde tendinopati, %62'sinde kısmi kalınlıkta yırtık ve %11'inde tam kalınlıkta yırtık vardı. 

Anormallikler en sık supraspinatus tendonunda (590 - %98) görülürken, bunu infraspinatus (517 - %86), subscapularis (499 - %83) ve teres minör (68 - %11) tendonları takip etmiştir. Kısmi veya tam kalınlıkta yırtık varlığı baskın omuzda daha yaygındı. Tam kalınlıkta yırtığı olan 70 katılımcının 26'sında (%37) iki taraflı yırtık vardı.

Yazarlar, rotator manşet anormalliklerinin yaygınlığında yaşa bağlı net bir ilerleme olduğunu gösterebilmiştir. Genç hastalarda daha hafif bulgular görülürken, yaşlı katılımcılarda daha ileri düzeyde anormallikler (kısmi veya tam kalınlıkta yırtıklar) görülmüştür. Genç bireylerde tendinopati daha yaygınken, kısmi veya tam kalınlıktaki yırtıklar 55 yaş ve üzeri grupta daha yaygın hale gelmiştir. 

Semptomatik ve asemptomatik omuzlarda rotator manşet anormalliklerinin popülasyondaki yaygınlığı araştırıldığında, yazarlar 1204 omuzdan 1076'sının (%90,6) asemptomatik ve 128'inin (%10,4) semptomatik olduğunu bulmuşlardır. Rotator manşet anormallikleri asemptomatik omuzların %96'sında ve semptomatik omuzların %98'inde gözlenmiştir. Bu da %1,8'lik (%95 GA -%2,9 - %4,7) bir yaygınlık farkına yol açmıştır. Semptomatik ve asemptomatik bireylerde tendinopati bulgularının ve kısmi kalınlıktaki yırtıkların yaygınlığı benzerdi. Tam kalınlıktaki yırtıklar semptomatik omuzlarda (%14,6) asemptomatik omuzlara (%6,5) kıyasla daha yaygındı ve %8,1'lik (%95 GA %1,8 ila %15,1) anlamlı bir yaygınlık farkına yol açtı. 

Doksan altı tam kat yırtık 70 kişide sayılmıştır. Bunlardan 26 katılımcıda iki taraflı tam kalınlıkta yırtık vardı. Bu 96 tam kalınlıktaki yırtıktan 75'i (%78) asemptomatik omuzlarda tespit edilmiştir. Bilateral tam kalınlık yırtığı olan 26 katılımcıdan 17'si (%66) her iki omuzda da semptom olmadığını, 5'i (%19) ise sadece 1 omuzda semptom olduğunu bildirmiştir. 

Önemli olarak, klinik olarak ilgili 2 potansiyel karıştırıcı (diğer omuz yapılarında görüntüleme anormalliklerinin varlığı ve pozitif klinik Rotator Manşet testleri) ayarlandıktan sonra, asemptomatik ve semptomatik katılımcılar arasındaki tam kalınlık yaygınlıkındaki fark artık gözlenmemiştir (yaygınlık farkı %0,8, %95 GA -%3,4 ila %6,0). Ayrıca, yırtık boyutunun hesaba katılması da bu sonucu değiştirmemiştir. 

Daha önce omuz semptomları öyküsü olan (418) ve olmayan (658) katılımcılarda, tam kalınlıkta yırtıkların yaygınlığı daha önce öyküsü olanlarda daha fazlaydı.

Sorular ve düşünceler

Metinde, yazarlar belirttiğinde belirgin bir çelişki ortaya çıkmaktadır: "Tam kalınlıktaki yırtıklar semptomatik omuzlarda (%14,6) asemptomatik omuzlara (%6,5) kıyasla daha yaygındı. Önemli olarak, gözlenen tam kalınlıktaki yırtıkların %78'i (96'sının 75'i) asemptomatik omuzlarda tespit edilmiştir." Bununla birlikte, çelişkili değildir: 

• Asemptomatik grup (1.076 omuz) semptomatik gruptan (128 omuz) yaklaşık 8,4 kat daha büyüktür. Asemptomatik grubun çok büyük olması nedeniyle, düşük bir yaygınlık oranı (%6,5) bile çok daha küçük semptomatik gruptaki daha yüksek yaygınlık oranından (%14,6) daha yüksek mutlak tam kalınlık yırtığı sayısı vermektedir.

• Bu ikinci ifade, çalışmanın temel bulgusudur: Bir hastada ağrı varsa tam kat yırtıkların bulunma olasılığı daha yüksek olsa da, genel popülasyonda bir MRG'de bulabileceğiniz tam kat yırtıkların büyük çoğunluğu tamamen tesadüfidir ve semptomlara neden olmaz. 
  • Toplam tam kalınlıkta yırtıklar bulundu: 96
  • mutlak asemptomatik sayısı tam kalınlıkta yırtıklar: 75
  • mutlak semptomatik hasta sayısı tam kalınlıkta yırtıklar: 21
  • Oran: 75/96 = yaklaşık %78

İlk ifadeye bakacak olursak, ağrısı olan 100 kişi ile ağrısı olmayan 100 kişiyi rastgele seçecek olsaydınız, ağrısı olan grupta iki kat daha fazla tam kat yırtık bulacaktınız. Görünüşe göre tam kat yırtıklar gerçekten de semptomlarla ilişkilidir. ANCAK mutlak sayı, gözlenen tam kat yırtıkların %78'inin asemptomatik omuzlarda tespit edildiğini ortaya koymaktadır. Tam kat yırtık gösteren bir MRG raporu aldığınızda, kendinize şu soruyu sormalısınız: "Genel popülasyonda, bu bulgu semptomlara neden olmadan ne sıklıkla görülür?" Bu çalışmadaki tüm tam kat yırtıkların %78'i sessiz olduğu için cevap "çoğu zaman "dır. 

Gerçekçi bir bakış açısıyla, birçok insanın MRG'de tesadüfi rotator manşet anormallikleri göstermesi şaşırtıcı değildir. Bir de şunu düşünün: Hepimiz ders kitaplarından mükemmel anatomiyi öğrendik, ancak hiçbirimiz artan yaşın "mükemmel" anatomiyi nasıl değiştirdiğini öğrenmedik. Bu asemptomatik genel popülasyon örnekleminde tesadüfi rotator manşet anormalliklerinin yüksek yaygınlığının da gösterdiği gibi, MRG'de görülen değişiklikleri yırtık, kusur veya patoloji olarak etiketlemek her zaman güvenilir değildir. Sadece bu örneği düşünün:

Yaşları 41 ile 76 arasında değişen bir grup insan üzerinde çalışıyorsunuz. Tıpkı rotator manşet yırtığı gibi, gri saç da normal, yaşa bağlı dejenerasyonun bir işaretidir. Yaşlandıkça beklenen ve neredeyse garanti edilen bir durumdur. Gri bir saçın ortaya çıkması, vücudunuzun yaşlandığının görünür bir işaretidir. Saçınızın "hasarlı" olduğu ya da her gördüğünüzde endişelenmeniz gerektiği anlamına gelmez. Bu sadece 20'li yaşlarınızdaki "mükemmel" baş resminden bir değişikliktir. Saçınıza olan şeyin aynısı omuzunuzun içinde de oluyor. Çalışma, 50 yaşındaki bir kişinin MRG'sinde bir tür rotator manşet anormalliği görülme olasılığının neredeyse %99 olduğunu gösteriyor. Vücudunuzun yaşlandığını mükemmel bir şekilde açıklayan yapısal bir değişikliktir, ancak otomatik olarak şu anlama gelmez:

Ağrınızın kaynağı budur, omuzunuz "hasarlı" veya "kırıktır." veya kolunuzu kullanmayı bırakmanız gerekir. MRG'de yırtık bulunması, vakaların büyük çoğunluğunda tesadüfi bir bulgudur

Gri saç sorun olmadığında, ancak saçın altındaki kafa derisi ciddi şekilde tahriş olduğunda, kanadığında veya enfekte olduğunda. Saçın rengi önemsizdir; önemli olan altta yatan cilt problemidir.

• Tam kalınlıktaki yırtık sorun değildir, ancak omuzun işlevi ciddi şekilde bozulmuştur. Hastanın uyumlu, pozitif klinik testleri vardır (örn. belirli hareketlerde şiddetli güçsüzlük veya tendona yük bindiğinde şiddetli ağrı). Eylem: Yırtık artık klinik olarak önemlidir çünkü test edebileceğiniz işlevsel bir sorunla uyumludur.

Elbette bu, yavaş ortaya çıkan bulgular için geçerlidir. Düşme gibi ani ve yüksek enerjili bir travma geçirdiğinizde, bu elbette akut travmatik bir yırtığa yol açabilir. Ancak bu çalışmanın konusu bu değildi. Kısacası, dikkatiniz resimden (MRG) hastanın performansına (klinik muayene) kaymalıdır. Ağrısız bir yırtık gri bir saçtır. Hareket sırasında derin güçsüzlük ve ağrıya neden olan bir yırtık klinik olarak önemli bir sorundur.

Tendinopati gençlerde daha yaygındı ve ilerleyen yaşla birlikte tendonopatilerin yaygınlığı azalırken, diğer yandan kısmi kalınlıktaki yırtıkların yaygınlığı arttı. Tendinopati gelecekte daha kötü sonuçların habercisi midir? Bu çalışmaya bakarak bunu söyleyemeyiz, çünkü bu çalışmada kesitsel bir tasarım kullanılmış, zaman içinde sadece bir anlık görüntü analiz edilmiş ve insanlar boyuna takip edilmemiştir. Ancak bu, bence bir takip çalışması için uygun bir soru olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışmada gerçekten göze çarpan şey, karıştırıcı değişkenler için yapılan ayarlamalardı. Çalışma, üç hiyerarşik model oluşturarak demografik faktörler (yaş gibi) ve diğer görüntüleme anormalliklerinin (ağrı rotator manşet dışındaki kaynaklardan kaynaklanabildiğinden) yanı sıra klinik testleri de ayarlayarak, metodolojik olarak daha zayıf olan önceki çalışmalara kıyasla kanıtlarda önemli ölçüde daha fazla kesinlik sağlamıştır.  

Bu bulguları nasıl yorumlamalıyız? Bir fizyoterapist olarak, görüntüleri her zaman hastanın şikayetiyle ilişkilendirebilmeli ve böylece bir anormallik riskinin zaten farkında olmalısınız. Örneğin, genel nüfustan 50 yaşındaki bir kişide rotator manşet anormalliği olma ihtimali neredeyse %99'dur (41-76 yaş arası genel nüfustan 602 omuzdan 595'i, yani %98,7'si). Bu sadece normal yaşlanmadır.

Bir hastada ağrı olduğunda, yırtığı sadece MRG'ye bağlayamazsınız. Çalışma, ağrısı olan ve olmayan kişiler arasındaki şiddetli yırtık farkının, kendi klinik muayenenizden elde ettiğiniz bulguları (belirli hareketlerle ağrı gibi) dahil ettiğiniz anda ortadan kalktığını göstermektedir. Başka bir deyişle: Klinik muayeneniz resimden daha önemlidir." Aynı durum diğer omuz yapılarındaki anormalliklerin varlığı için de geçerlidir. Tam kalınlıktaki yırtık farkının ayarlamadan sonra anlamsız hale gelmesi, ağrı ile tam kalınlıktaki başlangıç ilişkisinin aslında karıştırıcı bir etki olduğunu kuvvetle düşündürmektedir. 

• Tam kalınlıkta yırtığı olup ağrı da bildirenlerde, tam kalınlıkta yırtığı olup ağrısı olmayanlara kıyasla başka yapısal sorunların (akromi̇oklavi̇küler eklem osteoartriti, glenohumeral osteoartrit veya superior labrum anormallikleri gibi) görülme olasılığı daha yüksekti. Yani, ağrı muhtemelen bu diğer yapılardan (veya bunların bir kombinasyonundan) kaynaklanıyordu ve tam kalınlıktaki yırtık yalnızca birlikte var olan, tesadüfi bir bulguydu. Tam kalınlıktaki yırtıklar, araştırmacılar gerçek suçluları istatistiksel olarak izole edene kadar "çağrışım yoluyla suçlu" idi.
• Aynı durum pozitif klinik rotator manşet testleri için de geçerlidir. Ağrısı olan tam kat yırtığı olan bir hastanın klinik testte pozitif bir bulguya sahip olma olasılığı, ağrısı olmayan tam kat yırtığı olan bir hastaya göre daha yüksektir. Bu, klinik muayenenin mevcut ağrının görüntüleme bulgusundan daha iyi bir belirleyicisi olduğu anlamına gelir. 

Eve götüren mesajlar

Neredeyse 40 yaşın üzerindeki her insanda bir çeşit rotator manşet anormalliği veya yırtığı vardır. 50 yaşında bir hastada MRG'de bir şey çıkma ihtimali neredeyse %99'dur. Bu sadece normal, yaşa bağlı bir değişikliktir ve bir hastalık teşhisi değildir. MRG'deki rotator manşet anormalliği, çoğu durumda gri bir saçın dahili eşdeğeridir. Vücudunuzun yaşlandığını teyit eder, ancak ağrıya neden olmaz. "Gri saça" yalnızca hastanın işlevinin ciddi şekilde tehlikede olduğunu gösteren uyumlu, pozitif klinik testleri varsa dikkat etmeniz gerekir. Ağrısız bir yırtık gri bir saçtır; ağrı ve güçsüzlükle birlikte bir yırtık klinik olarak önemli bir sorundur. Bu çalışma, kendi klinik muayenenizden elde ettiğiniz bulguları hesaba kattığınızda görüntüleme sonucunun ağrıyla olan ilişkisini kaybettiğini kanıtlamıştır. Elleriniz, gözlemleriniz ve spesifik testleriniz mevcut ağrının resimden daha iyi bir belirleyicisidir.

Referans

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Manyetik Rezonans Görüntülemede Tesadüfi Rotator Manşet Anormallikleri. JAMA Intern Med. 2026 Şubat 16: e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub baskı öncesinde. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.