Alt Ekstremite Arter Hastalığının Belirlenmesi: Klinik Çıkarımlar ve Testler

Giriş

Periferik arter hastalığı (PAD), 55-59 yaş arası bireylerde yaklaşık %7 olarak tahmin edilen yaygınlığı yaşla birlikte giderek artan ve 95-99 yaş arası bireylerde %25'e kadar ulaşan yaygın bir vasküler durumdur. Yüksek yaygınlığına rağmen, PAD kas-iskelet sistemi pratiğinde yeterince tanınmamaktadır. Klinik olarak, lomber radikülopati gibi nörolojik durumları taklit edebilen alt ekstremite ağrısı ve fonksiyonel kısıtlamalarla ortaya çıkabilir ve potansiyel yanlış tanıya yol açabilir.

Sıklığı ve semptomların nöromüsküloskeletal bozukluklarla örtüşmesi göz önüne alındığında, radiküler veya mekanik alt ekstremite ağrısı varsayılan geleneksel fizyoterapi müdahalelerine yanıt vermeyen hastalarda PAD düşünülmelidir. Erken teşhis alt ekstremite arter hastalığı uygun sevk ve yönetimin sağlanması için çok önemlidir.

Bu anlatı derlemesi, fizyoterapi uygulamasıyla ilgili periferik arter hastalığına genel bir bakış sağlamayı ve alt ekstremite arteriyel yetmezliği için temel klinik tarama testlerini özetlemeyi, böylece daha doğru ayırıcı teşhisi desteklemeyi ve hasta bakımını optimize etmeyi amaçlamaktadır.

Yöntemler

Bu anlatı incelemesi bir uzmanlar paneli tarafından gerçekleştirilmiştir. Bununla birlikte, inceleme, başvurulan veri tabanları, kullanılan arama terimleri veya uygulanan dahil etme ve hariç tutma kriterleri dahil olmak üzere ayrıntılı bir arama stratejisi rapor etmemektedir. Ayrıca, yazarların akademik ve profesyonel geçmişleri hakkında sınırlı bilgi sağlanmıştır, bu da inceleme sürecini bilgilendiren uzmanlığı değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.

Sonuçlar

Periferik arter hastalığı

PAD, kalpten periferik dokulara kan sağlayan arterlerin daralması veya tıkanması ile karakterize vasküler bir durumdur. PAD en sık alt ekstremiteleri etkilese de, üst ekstremiteler de etkilenebilir.

Bu durum vakaların yaklaşık %20-50'sinde asemptomatiktir. Semptomlar tipik olarak arteriyel kan akişi, özellikle fiziksel aktivite sırasında dokuların metabolik taleplerini karşılamakta yetersiz kaldığında ortaya çıkar. Bu uyumsuzluk ağrı ve fonksiyonel kısıtlama ile sonuçlanabilir.

Hasta görüşmesi

Şüphesi alt ekstremite arter hastalığı genellikle hasta görüşmesi sırasında ortaya çıkar. Semptom başlangıcı tipik olarak sinsidir ve zaman içinde giderek kötüleşir. PAD multifaktöriyel bir durumdur ve sıklıkla en az bir kardiyovasküler risk faktörü ile ilişkilidir.

Hastanın Karakteristik Özellikleri

65 yaş üstü bireylerin yanı sıra 50-64 yaşları arasında olup kardiyovasküler risk faktörleri (aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmıştır) taşıyan bireylerin de alt ekstremite arter hastalığı açısından yüksek risk altında olduğu düşünülmektedir. Epidemiyolojik veriler ayrıca erkekler arasında PAD yaygınlığının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Tıbbi geçmiş

Kapsamlı bir tıbbi geçmiş şarttır. Klinisyen, aşağıdakiler de dahil olmak üzere PAD ile ilişkili olduğu bilinen kardiyovasküler ve metabolik risk faktörlerini taramalıdır:

Şeker Hastalığı
Tütün kullanımı
Hipertansiyon
Dislipidemi
Hiperhomosisteinemi
Yüksek C-reaktif protein seviyeleri
Kronik böbrek yetmezliği

Diğer vasküler bölgelerde (örn. koroner veya karotid arterler) aterosklerotik hastalık bulunması PAD olasılığını daha da artırır.

Semptomların sunumu

PAD üç ana klinik paternle ortaya çıkabilir: klodikasyon, iskemi ve atipik ağrı.

Klodikasyon

Aralıklı klodikasyon, periferik arter hastalığı (PAD) olan semptomatik hastaların yaklaşık %10-35'inde görülür. Tipik olarak kramp, yorgunluk veya yanma olarak tanımlanan ve dinlenme ile rahatlayan egzersiz kaynaklı ağrı ile karakterizedir.

Ağrı tek veya çift taraflı olabilir ve genellikle kalça, uyluk veya baldırı etkiler. Semptom yeri genellikle arteriyel oklüzyon seviyesini yansıtır: aort tutulumu tipik olarak iki taraflı semptomlar üretirken, iliak veya femoral arter hastalığı daha yaygın olarak sırasıyla kalça, uyluk veya baldırda tek taraflı ağrıya neden olur.

İskemi

Ağrı tipik olarak ön ayağa lokalizedir ve şiddetli arter yetmezliğini yansıtacak şekilde dinlenme halinde de mevcut olabilir. Semptomlar genellikle alt ekstremite yüksekliliği sırasında kötüleşir, bu da nörolojik durumlardan ayırt edilmesini zorlaştırabilir.

Klinik tablo klasik "altı Ps "yi içerebilir: ağrı, solukluk, nabızsızlık, parestezi, felç ve uzvun çok soğuk olması. Bu tablo vasküler bir acil durum teşkil eder ve derhal tedavi edilmezse uzuv kaybının yaklaştığını gösterebilir.

Atipik ağrı

Atipik prezentasyonlar alt ekstremite arter hastalığı Kalça, uyluk veya baldırda tek taraflı veya iki taraflı rahatlık içerebilir. Semptomlar genellikle klasik kramp ağrısı yerine "baldır rahatsızlıkı" veya "kuadrisepslerde yanma hissi" gibi belirsiz terimlerle tanımlanır. Hastalar genellikle yürüme kapasitesinin azaldığını bildirir.

Atipik PAD ile ilişkili ağrı, aralıklı klodikasyona göre daha az iyi tanımlanmıştır ve klinik tanımlamayı daha zor hale getirmektedir. Atipik alt ekstremite ağrısı ile altta yatan iskemik değişiklikler arasındaki ilişkiyi daha iyi belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Fizik muayne

Alt ekstremite vasküler tarama

Kapiller dolum testi sınırlı tanısal doğruluğa sahiptir ve tek başına kullanılmamalıdır. İlk değerlendirme, her iki koldan kan basıncının ölçüldüğü ve kalp atış hızının kaydedildiği yaşamsal bulguları içermelidir. Nabız palpasyonu vasküler muayenenin önemli bir bileşenidir ve arteriyel yetmezliğin en hassas klinik belirtilerinden biri olarak kabul edilir.

Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi (ABI) daha sonra dinlenme halinde ölçülmelidir. ABI < 0,90 olması periferik arter hastalığı (PAD) için yüksek hassasiyet ve özgüllük gösterir. ABI değerleri ayrıca hastalık şiddeti hakkında da bilgi verir: 0,5 ile 0,9 arasındaki değerler tipik olarak klodikasyon, 0,2 ile 0,5 arasındaki değerler dinlenme ağrısı ve 0,0 ile 0,2 arasındaki değerler doku kaybı ile ilişkilidir.

Dinlenme ABI değeri bazı durumlarda PAD'yi saptamakta başarısız olabileceğinden, 5 dakikalık koşu bandı yürüyüşü veya tekrarlanan topuk kaldırma gibi egzersiz testleri, ABI değerlerinde egzersiz sonrası düşüşü ortaya çıkararak tanısal hassasiyeti artırabilir. 6 dakikalık yürüme testi ayrıca fonksiyonel kapasitenin temel ölçümü olarak hizmet edebilir ve efor semptomlarının başlangıcını belirlemeye yardımcı olabilir.

Klinik muhakeme

Fizyoterapistler, hastaların başvurularının karışık patolojilerden veya komorbiditelerden kaynaklanabileceğini kabul etmelidir. ABI ölçümü genel fizyoterapi uygulamasında rutin olarak yapılmasa da, kapsamlı bir hasta değerlendirmesi klinisyeni uygun vasküler ve nörolojik testlere yönlendirebilir.

Örneğin, şeker hastalığı olan ve alt ekstremite hissi azalmış hastalar, birlikte bulunan periferik arteriyel ve nöropatik durumları belirlemek için ABI, monofilament ve sinir mekanosensitivite testlerinin bir kombinasyonundan fayda görebilir. Klinik muhakeme, doğru teşhis ve uygun yönetim sağlamak için her zaman örtüşen sunumların olasılığını göz önünde bulundurmalıdır.

Yönetim

Asemptomatik hastalar veya aralıklı klodikasyon şikayeti ile başvuran hastalar ileri değerlendirme için birinci basamak sağlık hizmetlerine yönlendirilmelidir. Sigara içmek, hipertansiyon ve kilo yönetimi dahil olmak üzere kardiyovasküler risk faktörleri kapsamlı bakımın bir parçası olarak ele alınmalıdır.

Egzersiz tedavisi, kardiyorespiratuar zindeliği geliştirmeye odaklanarak PAD için ilk basamak tedavidir. Yürüyüş, en az 12 hafta boyunca haftada en az üç kez önerilen en etkili ve erişilebilir egzersiz yöntemidir. Egzersize yeterli yanıt vermeyen hastalar için vazoaktif ajanlar gibi farmakolojik seçenekler düşünülebilir.

Sorular ve düşünceler

Fizyoterapistler hastaların birincil değerlendirilmesinde ve sınıflandırılmasında giderek daha fazla yer almaktadır, ancak Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi (ABI) de dahil olmak üzere vasküler testler rutin uygulamada yeterince kullanılmamaktadır. Şu anda, fizyoterapistler arasında bu vasküler değerlendirme prosedürlerinin değerlendiriciler arası ve içi güvenilirliği hakkında sınırlı veri bulunmaktadır ve bu da standartlaştırılmış eğitim ve değerlendirme ihtiyacını vurgulamaktadır.

Farklılaştırma alt ekstremite arter hastalığı iskemik semptomlar genellikle alt ekstremite yüksekliliği ile şiddetlendiğinden, nörolojik durumlardan kaynaklanması zor olabilir. Distal sinir manevraları ile düz bacak kaldırma (SLR) gibi testler ikisini ayırt etmeye yardımcı olabilir: SLR sırasında semptomların yeniden üretilmesi vasküler yetmezlikten ziyade sinir mekanosensitivitesini düşündürür. Ek olarak, vasküler skleroz PAD'yi taklit edebilir ve bisiklete binme gibi fonksiyonel testler ayırıma yardımcı olabilir.

Doppler ultrason ABI testi için değerli bir araç olsa da, tüm fizyoterapi ortamlarında kolayca bulunamayabilir. Stetoskopla oskültasyon gibi daha erişilebilir alternatifler uygulanabilir ancak doğru değerlendirmeyi sağlamak için daha kapsamlı eğitim gerekir.

Genel olarak, bu gibi anlatı incelemeleri klinik açıdan önemli bilgiler ve pratik araçlar sağlasa da, fizyoterapide vasküler test protokollerini doğrulamak, geçerliliğini değerlendirmek ve PAD şüphesi olan hastaların birincil sınıflandırmasında özgüveni artırmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

İnekçe konuş benimle.

Çoğu anlatı derlemesinde olduğu gibi, bu çalışma da klinik açıdan önemli bilgiler sağlamakta ve fizyoterapistlere PAD'nin değerlendirilmesi ve yönetimini desteklemek için pratik araçlar sunmaktadır. Bununla birlikte, bazı metodolojik sınırlamalar göz önünde bulundurulmalıdır.

Seçim yanlılığı, bu tür bir çalışma tasarımında önemli bir endişe kaynağıdır. Açıkça tanımlanmış bir literatür tarama stratejisinin bulunmaması, aşağıdaki ihtimalleri gündeme getirmektedir kiraz toplamaYazarların bakış açılarını destekleyen çalışmalar tercihli olarak dahil edilmiş olabilir. Sonuç olarak, dahil edilen çalışmalar konuyla ilgili mevcut kanıtları tam olarak temsil etmeyebilir.

Ortak yazarların rolleri ve katkıları da dahil olmak üzere inceleme sürecine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Makalede bir çalışmaya on bir kez atıfta bulunulması, literatür taramasının kapsamının dar olduğunu ve mevcut araştırmaların küçük bir alt kümesine dayandığını düşündürmektedir.

Eve götüren mesajlar

Kas-iskelet sistemi pratiğinde PAD'yi göz önünde bulundurun: alt ekstremite arter hastalığı özellikle yaşlı yetişkinlerde yaygındır, ancak genellikle yeterince tanınmaz. Standart fizyoterapi müdahalelerine yanıt vermeyen alt ekstremite ağrısı olan hastalarda vasküler tutulum olabilir.

Yüksek riskli hastaları tarayın: 65 yaş üstü bireyler, erkekler ve kardiyovasküler risk faktörleri (şeker hastalığı, sigara içmek, hipertansiyon, dislipidemi, böbrek yetmezliği veya başka bir yerde ateroskleroz) olanlar PAD açısından değerlendirilmelidir.

Semptom kalıplarını bilin:

Klodikasyon: Egzersize bağlı baldır, uyluk veya kalça ağrısı, dinlenme ile rahatlar.
Kritik iskemi: Dinlenme halinde, uzuvların yükseklikle kötüleşen, "altı Ps" (ağrı, solukluk, nabızsızlık, parestezi, felç, yok edici soğuk) ile birlikte görülen ön ayak ağrısı vasküler acil durumu gösterir.
Atipik ağrı: Yürüme kapasitesinde azalma ile birlikte belirsiz rahatsızlık veya yanma hissi; klinik olarak tanımlanması daha zordur.

Yapılandırılmış bir değerlendirme gerçekleştirin:

Yaşamsal belirtileri ölçün (her iki kolda kan basıncı, kalp atış hızı).
Palpasyonu yapın-bu, PAD'ın hassas bir klinik göstergesidir.
Davranış Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi (ABI) Test: ABI < 0,90 PAD'ye işaret eder; değerler ayrıca şiddeti de gösterir (0,5-0,9: klodikasyon, 0,2-0,5: dinlenme ağrısı, 0,0-0,2: doku kaybı).
Dinlenme ABI'si normalse ancak semptomlar kalıcıysa egzersiz ABI'sini (koşu bandı veya topuk yükseltme) düşünün.

Karışık sunumları göz önünde bulundurun: Hastalar eşlik eden hastalıklarla başvurabilir alt ekstremite arter hastalığı ve nöropatik durumlar.

Sevk ve yönetim:

Asemptomatik veya klodikasyonlu hastaları değerlendirme için birinci basamağa yönlendirin.
Değiştirilebilir kardiyovasküler risk faktörlerini ele alın.
Birinci basamak tedavi olarak gözetimli egzersiz tedavisi (yürüyüş, ≥12 hafta boyunca 3×/hafta) reçete edin. Buna göz atın Aralıklı klodikasyon kılavuzları için Physiotutors videosu.
Egzersiz tedavisine yanıt vermeyen hastalar için tıbbi sevkı göz önünde bulundurun.