Giriş

Dejeneratif menisküs yırtıkları orta yaşlı ve yaşlı yetişkinler arasında yaygındır. Artroskopik parsiyel menisektomi (APM) uzun süredir standart tedavi olsa da, son çalışmalar egzersiz tedavisinin ameliyatla ilişkili riskler olmaksızın benzer ve hatta daha üstün sonuçlar sunabileceğini düşündürmektedir. Egzersiz lehine artan bu kanıtlara rağmen, beş yılın ötesindeki takip verileri seyrek kalmaktadır. Ayrıca, dejeneratif menisküs yırtığı olan orta yaşlı bireylerde her iki tedavi seçeneğinin di̇z osteoartriti (OA) gelişimi üzerindeki uzun vadeli etkisi belirsizliğini korumaktadır. Bu randomize kontrollü çalışma, APM ve egzersizin diz OA ilerlemesi ve 10 yıllık takipte genel diz fonksiyonu üzerindeki uzun vadeli etkilerini karşılaştırarak bu araştırma boşluklarını doldurmaktadır.

Yöntemler

Katılımcılar Norveç'teki iki hastaneden alınmış ve 1:1 oranında APM ya da egzersize randomize edilmiştir. Uygun hastalar 35-60 yaşları arasında, iki aydan uzun süredir travmatik olmayan tek taraflı diz ağrısı yaşayan ve doğrulanmış medial dejeneratif menisküs yırtığı olan hastalardı. Ek olarak, katılımcılarda di̇z OA'sının radyografik bulguları ya hiç yoktu ya da minimal düzeydeydi; bu da maksimum Kellgren ve Lawrence (K&L) derece 2'ye karşılık geliyordu. K&L ölçeği di̇z OA şiddetini 0 (normal) ile 4 (şiddetli) arasında sınıflandırmaktadır. APM grubuna randomize edilen hastalara stabil olmayan menisküs dokusu rezeksiyonu uygulanmış ve eklem hareket açıklığını yeniden kazanmayı ve şişliği azaltmayı amaçlayan hafif hareket egzersizlerini içeren ameliyat sonrası talimatlar verilmiştir. Egzersizler aşağıda gösterilmiştir.

Egzersize randomize edilen hastalar bir fizyoterapi kliniğinde 12 hafta boyunca haftada 2 ila 3 kez tedavi seansları gerçekleştirmiş ve haftada 1 seans fizyoterapist tarafından denetlenmiştir. Tedavi programı, alt ekstremitenin denge ve fonksiyonel stabilitesini geliştirmeyi amaçlayan aşamalı kuvvet egzersizleri ve nöromüsküler egzersizlerden oluşmuştur. Egzersizler, eğitim değişkenleri ve ilerleme yolları aşağıda gösterilmiştir.

Birincil sonuç, 10 yılda Osteoarthritis Research Society International (OARSI) atlas toplam skorunda başlangıçtan itibaren değişim ile değerlendirilen radyografik diz OA ilerlemesidir. Tibiofemoral eklemdeki eklem boşluğu daralmasını ve osteofitleri değerlendirir. OARSI toplam skoru 0 (normal) ile 18 (şiddetli OA) arasında değişmektedir. İkincil sonuç, başlangıçta 0 veya 1 olarak derecelendirilen dizlerde 10 yıl içinde K&L derecesinin ≥2 olarak ortaya çıkması olarak tanımlanan radyografik diz OA insidansıydı. En az haftada bir di̇z ağrısı yaşayan radyografik di̇z OA'sı olan katılımcılar semptomatik di̇z OA'sı olarak sınıflandırılmıştır.

Hasta tarafından bildirilen sonuçlar, Diz Yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skorunun (KOOS) beş alt ölçeğinde başlangıçtan itibaren meydana gelen değişikliklerle değerlendirilmiştir: ağrı, semptomlar, ADL, spor/rekreasyonel işlev ve yaşam kali̇tesi̇. ADL hariç tüm alt ölçeklerden elde edilen bileşik bir skor olan KOOS4 de karşılaştırılmıştır. KOOS değerleri 0 (aşırı diz problemleri) ile 100 (diz problemi yok) arasında değişmektedir. Son olarak, kuadriseps ve hamstring kası kas gücünde başlangıçtan itibaren meydana gelen değişiklikler izokinetik dinamometre kullanılarak değerlendirilmiş ve karşılaştırılmıştır. Sürekli sonuçlar (OARSI skoru, KOOS skoru ve kas gücü) için katılımcıların verileri, tedaviye niyet (ITT) tasarımı kullanılarak orijinal tedavi dağılımlarına göre analiz edilmiştir. İkili sonuçlar (diz OA insidansı), eksik verileri olan hastalar hariç tutularak tam analiz seti (FAS) kullanılarak analiz edilmiştir. Ek olarak, tedavi geçişi nedeniyle, APM grubunun egzersiz grubundan geçen hastaları içerdiği bir tedavi edildiği gibi analiz yapılmıştır. İki radyografik değerlendirici hastaların grup dağılımına kördü.

Sonuçlar

140 hasta denemeye dahil edilmiştir. İki grup başlangıçta karşılaştırılabilir özellikler göstermektedir.

Egzersize ayrılan katılımcılardan 14'ü (%20) 2 yıllık takipten önce APM almak üzere geçiş yapmıştır. APM grubundaki hiçbir katılımcı egzersize geçmemiştir.

Takip kaybı

10 yıllık takipte, başlangıçta her bir gruba ayrılan 70 katılımcıdan geri kalan katılımcı sayısı veri sağlamıştır:

Takip kaybından kaynaklanan kayıp değerler, sürekli sonuçların analizleri için istatistiksel olarak tahmin edilmiştir.

OARSI Puanı

10 yılda, ortalama OARSI toplam skor artışı, APM için 1,81 (%95 GA 1,40 ila 2,23) ve egzersiz için 1,42 (%95 GA 0,98 ila 1,87) ile hafif OA ilerlemesi göstermiştir. On yıl boyunca biriken küçük mutlak büyüklük göz önüne alındığında, bu değişikliklerin klinik olarak anlamlı olması olası değildir. Bununla birlikte, OARSI toplam skorundaki değişiklik için doğrulanmış bir MCID belirlenmemiştir. OARSI değişimindeki gruplar arası fark ITT analizinde 0,39 (%95 CI -0,19 ila 0,97) ve tedavi edilen analizde 0,57 (%95 CI -0,05 ila 1,20) olup hafifçe egzersiz lehinedir, ancak hiçbir fark istatistiksel olarak anlamlı değildir ve her iki tedavi için benzer radyografik OA ilerlemesini gösterir.

OA insidansı

Radyografik ve semptomatik diz OA insidansı her iki grupta da benzerdi. Risk oranları ve gruplar arası risk farkları egzersiz grubunda OA insidansının biraz daha düşük olduğunu gösterse de, farklar neredeyse hiçbir zaman klinik olarak anlamlı değildir ve istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır.

Hasta tarafından bildirilen sonuçlar

Her iki grup da 10 yıllık takip süresi boyunca önemli gelişmeler bildirmiştir. Birincil analizde, her KOOS alt ölçeğinin gruplar arası farkı, egzersiz grubunda elde edilen ilerlemeyi marjinal olarak desteklemiştir. Ancak bu farkların hiçbiri istatistiksel anlamlılığa veya klinik uygunluğa ulaşmamıştır, bu da tedavi seçeneğinden bağımsız olarak benzer sonuçlara işaret etmektedir.

Bu sonuçlar, aşağıdaki orman grafiğinde gösterilen işlem görmemiş analiz sonuçlarıyla tutarlıdır.

Diz kas gücü

Başlangıçtan 10 yıla kadar kas gücünde anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı olan tek fark hamstring kas gücündeki -0,07'lik (%95 GA -0,13 ila -0,01) düşüştür. Bu, egzersiz grubunun APM grubuna göre daha az güç kaybı yaşadığını gösterse de, gruplar arasındaki bu fark önemsizdir.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışma, bu alandaki uzun vadeli veri eksikliğini gideren ve klinik karar verme için daha net bir rehberlik sunan uzun takip süresi açısından özeldir. Bu denemenin daha önceki takip değerlendirmeleriyle birlikte, sonuçların zaman içindeki gelişimi ve ilerlemesi gösterilmiştir. Bununla birlikte, çalışmanın bazı sınırlamaları vardır. Uzun takip süresine, ölçülen sonuca bağlı olarak egzersiz grubunda 18-20 (%25,7-28,6) ve APM grubunda 11-14 (%15,7-20) katılımcının işten ayrılması eşlik etmektedir. Bu durum, eksik verileri ele almak için istatistiksel yöntemler kullanılmasına rağmen sonuçların belirsizliğini artırmaktadır.

Katılımcılar, radyografik di̇z OA'ları olduğunda ve 'en az haftada bir' di̇z ağrısı yaşadıklarında semptomatik di̇z OA'sı olarak sınıflandırılmıştır. Bu kriter biraz geniştir. Radyografik diz OA'sı olan hastaların OA dışındaki nedenlere bağlı olarak düzenli, düşük frekanslı diz ağrısı yaşaması mümkündür.

Hem APM hem de egzersiz, hasta tarafından bildirilen sonuçlarda benzer iyileşmeler göstermiştir ve önceki çalışmalar şunu göstermiştir APM sahte ameliyattan daha etkili değildi benzer sonuçlar için. Üçüncü bir kontrol grubunun olmaması nedeniyle, hem APM hem de egzersizde gözlenen iyileşmenin ne kadarının plasebo etkisine atfedilebileceği belirsizliğini korumaktadır. Dış geçerlilik ve genellenebilirlik ile ilgili olarak, çalışma yalnızca radyografik diz OA'sı ve medial menisküs lezyonu olmayan veya minimal olan hastaları almıştır, bu nedenle bulgular daha şiddetli OA veya yanal menisküs lezyonu olanlar için geçerli olmayabilir. Ayrıca, egzersizin sonuçları egzersiz seçimine bağlı olabilir. Bu çalışmadaki program, aşamalı direnç eğitimi ile denge ve fonksiyonel stabilite için zorlu nöromüsküler egzersizleri içerirken, yalnızca makine tabanlı kuvvet egzersizleri içeren bir program daha az olumlu sonuçlara yol açabilir. Ayrıca, müdahalenin 12 haftası boyunca, egzersiz grubu APM grubuna kıyasla daha fazla güç kazanımı yaşamış, ancak bu kazanımlar müdahale sona erdikten sonra azalmıştır. Egzersiz müdahalesinin 12 haftanın ötesine uzatılmasının daha iyi sonuçlara yol açabileceği düşünülebilir.

Yazarlar, dejeneratif menisküs yırtığı ve erken OA olan bireylerde radyografik değişikliklerin (1 OARSI derece farkı gibi) belirsiz klinik öneminden bahsetmektedir. Görüntüleme bulguları her zaman hastanın semptomlarıyla örtüşmeyebilir. Bu çalışmada bile, radyografik OA olarak sınıflandırılan hastaların kayda değer bir kısmı düzenli diz ağrısı olduğunu bildirmemiştir. 10 yılda, radyografik OA hastalarının sadece %50'si (5/10) egzersiz grubunda ve %62'si (8/13) APM grubunda düzenli di̇z ağrısı olduğunu bildirmiştir (yukarıdaki sonuçlarda ek tablo 3'e bakınız). Bu nedenle, bu çalışmanın birincil sonucu radyografik OARSI toplam skoru ile ilgili olsa da, en önemli olan hastaların yaşam kali̇tesi̇, di̇z fonksiyonu ve ağrı gibi klinik sonuçlarıdır.

İnekçe konuş benimle.

Sürekli sonuçlar için, 10 yıldaki eksik hasta verileri istatistiksel olarak tahmin edilmiş ve ITT analizinde her grupta 70 katılımcı ile tam bir analiz yapılmasına izin verilmiştir. Öte yandan, ikili sonuçlar (di̇z OA insidansı) için, ikili değişkenlerin hatalı imputasyonu sonuçları daha önemli ölçüde bozabileceğinden, eksik verileri olan hastalar FAS analizinden çıkarılmıştır. Örneğin, eksik verileri olan bir katılımcıda 10 yıl içinde di̇z OA'sının varlığı veya yokluğu yanlış sınıflandırılırsa, sonuçta KOOS skoru gibi sürekli bir değişkenin tahmin edilmesindeki küçük bir hatadan daha büyük bir olumsuz etkiye sahip olabilir.

On yıllık takip için önsel bir örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmamıştır. Kayıp verileri olan hastalar ikili sonuçların analizinden çıkarıldığından, yazarlar örneklem büyüklüğünün radyografik ve semptomatik diz OA gelişimini yeterli istatistiksel güçle analiz etmek için çok küçük olduğunu ve bunun da gruplar arası farklılıklarda belirsiz sonuçlara yol açtığını belirtmektedir. Bununla birlikte, OARSI toplam skoru, KOOS ölçekleri ve kas gücü için güven aralıkları, APM ve egzersiz arasındaki klinik olarak anlamlı farklılıkları ekarte etmek için yeterince dardı.

On dört hasta (%20) egzersizden APM'ye geçmiştir. Bununla birlikte, birincil analizde hasta verileri orijinal grup dağılımlarına göre analiz edilmiştir, bu da APM ve egzersizin gerçek etkisini çarpıtmış olabilir. Bu nedenle, OARSI skoru ve di̇z OA insidansındaki farklılıklar egzersizi birincil analize göre biraz daha fazla desteklese de, birincil analizin anlamlı olmayan sonuçlarını büyük ölçüde doğrulayan bir tedavi edildiği gibi analiz yapılmıştır.

Sonuçlarda gösterildiği gibi, analiz edilen sonuçlar için neredeyse tüm gruplar arası farklılıklar egzersiz lehinedir, ancak çoğunlukla istatistiksel olarak anlamlı değildir, bu da egzersizin toplamda APM'den marjinal olarak daha iyi performans gösterdiği izlenimini vermektedir. Ancak, bu farklılıkların neredeyse hiçbirinin klinik olarak anlamlı olmadığını belirtmek yine de önemlidir.

Eve götüren mesajlar

Dejeneratif menisküs yırtıkları için APM veya egzersizden 10 yıl sonra, radyografik diz OA'sının gelişimi ve ilerlemesinde veya diz fonksiyonuyla ilgili klinik sonuçlardaki iyileşmelerde gruplar arasında önemli bir fark bulunmamıştır. Bu çalışma, dejeneratif menisküs yırtıklarının tedavisinde egzersizin en az APM kadar etkili olduğuna, daha güvenli, invazif olmayan bir tedavi alternatifi sunduğuna ve ameliyatla ilişkili riskleri azalttığına dair daha fazla kanıt sunmaktadır.

Referans

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Dejeneratif menisküs yırtıkları için artroskopik parsiyel menisektomiye karşı egzersiz tedavisi: OMEX randomize kontrollü çalışmasının 10 yıllık takibi. İngiliz Spor Tıp Dergisi, 59(2), 91-98.