Giriş 

Periferik sinir yaralanması genellikle cerrahi prosedürler, uzun süreli mekanik kompresyon veya iyatrojenik hasardan kaynaklanır ve nöropatik ağrı gelişimine yol açabilir. Sinir yaralanmasının şiddeti ve tipi Seddon-Sunderland-Mackinnon çerçevesi kullanılarak sınıflandırılabilir. Nöropraksi, yapısal hasar olmaksızın geçici sinirdisfonksiyonu ile karakterize edilir ve tipik olarak haftalar ila aylar içinde düzelir. Aksonotmesis, potansiyel sinir rejenerasyonuna izin veren bağ dokusu çerçevesinin korunmasıyla birlikte aksonal bozulmayı içerir. Nörotmezis, tüm nöral yapıların bozulmasıyla birlikte tam sinir transeksiyonunu temsil eder ve genellikle iyileşme için cerrahi müdahale gerektirir. Kompresyona bağlı sinir yaralanmaları, hafif demiyelinizasyondan tam yapısal bozulmaya kadar değişebilir ve her şiddet seviyesi, merkezi ağrının mekanik gelişimi için farklı sonuçlar doğurur.

Periferik sinir yaralanmasını takiben, değişen merkezi ağrı işleminin bir sonucu olarak nokiplastik ağrı gelişebilir. Bu gibi durumlarda, yalnızca periferik doku iyileşmesine odaklanan klinik yaklaşımlar yetersiz kalabilir. Bu nedenle, güvenilir ve geçerli tanı kriterlerinin geliştirilmesi, doğru bir şekilde tanımlanması için çok önemlidir sinir yaralanmasını takiben merkezi ağrı ve uygun yönetime rehberlik etmek. Bu sistematik derlemenin amacı, aşağıdaki hastalıkların klinik özellikleri ve tanı kriterlerine ilişkin mevcut kanıtları sentezleyerek bu boşluğu doldurmaktır sinir yaralanmasını takiben merkezi ağrı.

Yöntemler

Bu sistematik inceleme, sistematik incelemeler ve meta-analizler için PRISMA kılavuzlarına uymuştur. Periferik sinir yaralanmasını takiben santral ağrı duyarlılaşması için tanısal yaklaşımları değerlendiren araştırma makaleleri dahil edilmek üzere değerlendirilmiştir.

Dışlama kriterleri:

• İngilizce dışındaki dillerde yayınlanan makaleler
• Pediatrik popülasyonları (<18 yaş) içeren çalışmalar
•  Tam metnine ulaşılamayan makaleler
•  Hayvan çalışmaları
• Tanı koymadan sadece tedavi sonuçlarına odaklanan çalışmalar
• hususlar
• Üç aydan kısa süreli akut ağrıyı ele alan çalışmalar

Makaleler başlık ve özete göre taranmıştır. Veriler standartlaştırılmış bir form kullanılarak elde edilmiş ve ağrı santralizasyonunun tanımını, önerilen teşhis kriterlerini veya klinik özellikleri, değerlendirme yöntemlerini ve teşhis testlerini, çalışılan hasta popülasyonlarını, klinik belirtileri ve semptomları ve teşhis için kullanılan nicel ölçümleri içermiştir.

Yanlılık riski, onaylanmış araçlar kullanılarak bağımsız olarak değerlendirilmiştir. Randomize olmayan çalışmalar için Randomize Olmayan Çalışmalar için Metodolojik İndeks (MINORS) kullanılmıştır. Vaka serileri ve vaka raporlarının kalitesi Joanna Briggs Enstitüsü (JBI) eleştirel değerlendirme araçları kullanılarak değerlendirilmiştir. Sistematik incelemeler Sistematik İncelemelerde Yanlılık Riski (ROBIS) aracı kullanılarak değerlendirilirken, anlatı incelemeleri Anlatı İnceleme Makalelerini Değerlendirme Ölçeği (SANRA) kullanılarak değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Toplam 6.189 hastayı kapsayan 28 makale dahil edilmiştir. Bunlar 2 sistematik inceleme, 4 anlatı incelemesi, 1 vaka serisi, 1 vaka raporu, 5 kesitsel çalışma ve 15 kohort çalışmasından oluşmaktadır (Şekil 1). Yedi çalışma karpal tünel sendromu veya cerrahi sonrası ya da ampütasyonla ilişkili ağrıya odaklanırken, üçü karmaşık bölgesel ağrı sendromunu ele almıştır. Kalan çalışmalar radikülopati, travmatik veya iyatrojenik periferik sinir yaralanmaları ve diğer kronik ağrı sendromları dahil olmak üzere bir dizi durumu araştırmıştır.

Çeşitli önyargı riski değerlendirme araçlarıyla tespit edilen metodolojik kısıtlamaların çoğu, ileriye dönük örneklem büyüklüğü hesaplamalarının ve körleme prosedürlerinin yokluğunu yansıtmaktadır. Çalışmalar arasında, sinir yaralanması sonrasında farklı merkezi ağrı mekanizmaları tanımlanmıştır; ancak hepsi, genellikle merkezi sinir sistemi içindeki nosiseptif nöronların artan duyarlılığı olarak tanımlanan genel olarak benzer bir kavramsal çerçeveye dayanmaktadır. Her çalışmada kullanılan merkezi ağrı tanımlarına ilişkin ek ayrıntılar Tablo 1'de verilmiştir.

Hasta öyküsü ve fizik muayne

Klinik öykü ve fizik muayne temel tanısal bileşenler olarak ortaya çıkmıştır. Beklenen sinir veya dermatomal dağılımın ötesine uzanan yaygın ağrı varlığı, özellikle bu tür ağrı modellerinin merkezi duyarlılaşmayı gösterebileceği karpal tünel sendromunda, tutarlı bir şekilde merkezi ağrı ile ilişkilendirilmiştir. Radiküler ağrısı olan hastalarda bacak allodinisi sıklıkla gözlenirken (%60,8), aksiyel bel ağrısı olan hastalarda bu oran oldukça düşüktür (%13,3). Duyusal testler, özellikle de hafif dokunma ve termal duyu değerlendirmesi, sinir yaralanmasını takiben merkezi ağrının özelliklerini tespit etmek için önemli bir klinik muayene yöntemi olarak tanımlanmıştır.

Klinik testler

Kantitatif Duyusal Test (QST), santralize ağrının değerlendirilmesinde birincil araç olarak ortaya çıkmıştır. Basınç ağrı eşiği (PPT), koşullu ağrı modülasyonu (CPM) ve zamansal toplamı (TS) değerlendiren bir çalışma, bu objektif ölçümlerin merkezi duyarlılığın subjektif göstergeleriyle tutarlı bir şekilde korelasyon göstermediğini bildirmiştir. Buna karşılık, başka bir çalışma QST, CPM ve Merkezi Duyarlılaşma Envanteri'nin, birleştirildiklerinde merkezi duyarlılaşmanın daha kapsamlı bir değerlendirmesini sağlayan tamamlayıcı araçlar olduğunu öne sürmüştür. Pinprick testi sırasında gelişmiş zamansal toplam, merkezi duyarlılaşmanın potansiyel bir göstergesi olarak tanımlanmıştır. Ek olarak, Alman Nöropatik Ağrı Araştırma Ağı QST protokolünü kullanan bir çalışmada, hem kronik primer hem de sekonder ağrısı olan hastaların %69'unun ağrı aşırı duyarlılığının klinik kanıtlarını sergilediği bulunmuştur.

Anketler

Bu anket Merkezi Duyarlılaşma Envanteri (CSI) PainDETECT en sık kullanılan ankettir ve genellikle Ağrı Katastrofizan Ölçeği gibi diğer hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleriyle birlikte uygulanmıştır. Ağrı Felaketleştirme Ölçeği. PainDETECT yaygın olarak kullanılan bir başka anketken, DN4 anketi nöropatik ağrıyı değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmıştır.

Müdahaleler

Girişimsel tanısal yaklaşımlar 28 çalışmanın 9'unda rapor edilmiştir. Bunlar çoğunlukla periferik ve merkezi ağrı mekanizmalarını ayırt etmek için farmakolojik ajanları veya sinir bloklarını içeriyordu. Ketamin ile güçlendirilmiş sempatik bloklar ve periferik sinir blokları, semptomlara periferik katkıları düşündüren hızlı ve önemli ağrı kesici etki ile ilişkilendirilmiştir. Sodyum amital, derin ağrıyı etkilemeden seçici olarak allodiniyi azaltarak merkezi ve periferik mekanizmalar arasındaki ayrıma yardımcı olmuştur. Sadece bir çalışmada görüntüleme teşhisi kullanılmıştır: boyuna fMRI, karpal tünel sendromunda anormal somatosensoriyel bağlantı olduğunu ve ameliyattan sonra hem kalıcı hem de geri döndürülebilir değişiklikler olduğunu ortaya koymuştur.

Sorular ve düşünceler

Görüntüleme teknikleri de dahil olmak üzere mevcut tanı araçları, merkezi ağrının yalnızca dolaylı ölçümlerini sağlamaktadır. Bu durum, santralize ağrının iyi tanımlanmış bir biyolojik varlığı mı yoksa esasen klinik bir yapıyı mı temsil ettiği sorusunu gündeme getirmektedir. Birçok değerlendirme, Merkezi Duyarlılık Envanteri (CSI) gibi gözlemsel veya kendi kendine bildirilen ölçümlere dayanır; bu da anksiyete veya bilinen ağrı faktörleri gibi psikolojik faktörleri daha büyük ölçüde yakalayabilir.

yapısal düzeydeki nociception süreçlerine kıyasla daha geniş kapsamlıdır. Sonuç olarak, bu araçlar ağrının altında yatan nosiseptif mekanizmaları doğrudan değerlendirmede sınırlı yeteneğe sahip olabilir.

Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) gibi gelişmiş teknikler, değişen merkezi ağrı işleme konusunda umut verici bilgiler sunmaktadır ancak klinik uygulamada rutin olarak mevcut değildir veya kullanılmamaktadır. Periferik sinir blokları gibi girişimsel tanı yaklaşımları ağrı mekanizmaları hakkında ek bilgi sağlayabilir, çünkü yanıt eksikliği veya kısmi yanıt merkezi aracılı bir ağrı sürecine işaret edebilir. Hem periferik hem de merkezi sinir sistemlerindeki nöroplastik değişikliklerin, artan hassasiyet ve artan ağrı kolaylaştırma ile karakterize kalıcı ağrının altında yattığı varsayılmaktadır. Yatak başında doğrudan değerlendirilebilen temporal summasyon gibi klinik fenomenler bu duyarlılaşma süreçlerini yansıtabilir. Moleküler düzeyde, P maddesi ve sinir büyüme faktörü gibi nörotransmitterler ve mediatörlerin hem periferik hem de merkezi düzeylerde ağrı yollarının güçlenmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Şekil 3'te periferik sinir yaralanmasını takiben santral duyarlılaşma için önerilen tanı kriterleri özetlenmektedir.

İnekçe konuş benimle.

Dahil edilen çalışmalar arasında merkezi duyarlılaşmanın nasıl tanımlandığı konusunda önemli ölçüde değişkenlik vardır. Bu kavramsal tutarsızlık muhtemelen yanlılığa yol açarak yüksek heterojenliğe katkıda bulunmuş ve bulguların genel güvenilirliğini azaltmıştır. Daha fazla kısıtlama içeren dahil etme kriterlerinin ve daha katı dışlama kriterlerinin kullanılması bu heterojenliğin sınırlandırılmasına yardımcı olabilirdi. Ayrıca, heterojenlik alt grup analizleri, duyarlılık analizleri veya değişkenliğin tanımlayıcı ölçütleri gibi istatistiksel yaklaşımlar kullanılarak daha fazla ölçülebilir veya araştırılabilirdi.

Bir diğer metodolojik endişe, kanıt düzeyinin yazarların sonuçlarını nasıl etkilediğiyle ilgilidir. Çalışmalar vaka raporlarından sistematik incelemelere kadar çeşitlilik göstermektedir, ancak sonuçlar sentezlenirken bu farklı kanıt düzeylerinin nasıl ağırlıklandırıldığı belirsizliğini korumaktadır. Bazı sonuçların sistematik ve şeffaf bir karar verme sürecinden ziyade yazarların öznel seçimlerini yansıtması mümkündür.

Bu derlemenin keşif niteliği ve bu alandaki yüksek kaliteli verilerin muhtemel azlığı göz önüne alındığında, standart meta-analitik teknikler mümkün olmayacaktır. Bununla birlikte, yapılandırılmış alt grup analizleri -çalışmaların merkezi duyarlılaşma tanımına, altta yatan patolojiye veya çalışma tasarımına göre sınıflandırılması- heterojenliği değerlendirmek ve raporlamak için daha sistematik bir yaklaşım sağlayabilirdi.

Eve götüren mesajlar

• Periferik sinir yaralanmasından sonra, beklenen dermatom veya sinir dağılımının ötesine uzanan kalıcı ağrı, merkezi ağrı mekanizmalarından şüphelenilmesine neden olmalıdır.
• Kapsamlı bir öykü ve fizik muayne çok önemli tanı adımlarıdır. Yaygın ağrı, allodini, değişmiş ışık-dokunma veya termal his ve artmış temporal summasyon santral duyarlılaşma için anahtar klinik kırmızı bayraklardır.
• CSI, PainDETECT, DN4 ve felaketleştirme ölçekleri gibi anketler yararlı bir bağlam sağlar ancak tek başına tanı araçları olarak yorumlanmamalıdır. Doğrudan nosiseptif mekanizmalardan ziyade semptom yükünü ve ağrı etkenlerini yakalarlar.
• Kantitatif Duyusal Test yardımcı olabilir ancak kesin değildir. QST, CPM, PPT ve temporal summation değerli objektif bilgiler sunar, ancak bunlar her zaman hasta tarafından bildirilen ölçümlerle uyumlu değildir. Multimodal bir değerlendirme yaklaşımı esastır.
• Tedavi yanıtı tanısal bilgidir. Periferik odaklı müdahalelere (örn. sinir kayması, lokal doku yüklemesi) sınırlı yanıt alınması veya hiç yanıt alınmaması, merkezi aracılı bir ağrı bileşenine işaret edebilir ve klinik muhakemede bir değişikliğe yol açmalıdır.
• Periferik ve merkezi sinir sistemlerindeki nöroplastik değişiklikler - zamansal toplama ve nörotransmitter aktivitesi gibi mekanizmalar tarafından yönlendirilir - gerçek, ölçülebilir ağrı amplifikasyonunun temelini oluşturur.
• Santralize ağrıdan şüphelenildiğinde, yönetim periferik doku iyileşmesinin ötesine geçerek ağrı eğitimi, kademeli maruziyet, duyusal modülasyon ve sinir sistemini bir bütün olarak hedefleyen stratejileri içermelidir.

Bu physiotutors'u dinleyin podcast merkezi duyarlılaşma hakkında daha fazla bilgi edinmek için.

Referans

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Periferik Sinir Yaralanması Sonrası Santralize Ağrı için Tanı Kriterleri: Sistematik Bir İnceleme. Clin J Ağrı. 2026 Ocak 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.