Giriş

Kronik plantar topuk ağrısı veya plantar fasiopati, tedavisi zor bir durum olabilir. Durumun doğası gereği kendi kendini sınırladığı varsayılmış ve bu da genellikle bekle ve gör yaklaşımlarının önerilmesine yol açmıştır. Yakın zamanda, ileriye dönük bir çalışma, 10 (!) yıllık bir takipte çalışılan popülasyonun yaklaşık yarısında devam eden semptomları vurgulamıştır. Görünen o ki, kendi kendini sınırlayan doğal seyre bağlı olarak herkes semptomların ortadan kalktığını görmeyecek ve iyileşme yörüngeleri bireyler arasında farklılık gösterecektir. Bilinen etki faktörleri arasında VKİ veya cinsiyet gibi değiştirilemeyen bazı demografik faktörler de bulunmaktadır. Tedavinin hedef alabileceği değiştirilebilir faktörler hakkında çok az şey bilinmektedir. Bu nedenle, bu çalışma klinik faktörleri biyopsikososyal bir çerçevede incelemiş ve bunların 12 ay boyunca kronik plantar topuk ağrısı, fonksiyon ve yaşam kali̇tesi̇ndeki değişikliklerle nasıl ilişkili olduğunu değerlendirmiştir. Bu şekilde, mevcut çalışma nöropatik semptomların varlığı, ayak bileği plantar fleksör gücü veya ağrı katastrofizasyonu gibi değiştirilebilir biyopsikososyal faktörler ile kronik plantar fasiopati arasındaki ilişkileri araştırarak ayağın ötesine bakmıştır.

Yöntemler

Araştırmacılar, Tazmanya'nın güneyindeki bir toplum ortamında 12 ay boyunca boyuna takip edilen prospektif bir kohort çalışması kullanmışlardır. Katılımcılar, kronik plantar topuk ağrısı teşhisi olan kişilerdi.

Katılımcılar 18 yaş ve üzeri, en az 3 aydır devam eden ve ağırlık taşıma fonksiyonu ile şiddetlenen topuk altı ağrısı olan hastalar dahil edilmiştir. Bilateral semptomlar olması durumunda en semptomatik topuk değerlendirilmiştir. Önceki üç ay içinde ayak/ayak bileği kırığı veya ortopedik ayak ameliyatı öyküsü, mevcut ayak bileği ağrısı, yakın zamanda ayak travması veya hareketliliği veya aktiviteyi kısıtlayan diğer durumlar bildiren katılımcılar hariç tutulmuştur. Önceki altı ay içinde kortikosteroid veya başka bir enjeksiyon, şok dalgası tedavisi veya steroid iyontoforezi almış olanlar da hariç tutulmuştur.

Sonuçlar ve maruziyetler başlangıçta ve 12. ayda değerlendirilmiştir. Ölçülen temel klinik faktörler şunlardı:

• Ağrı Felaketleştirme İnançları Ağrı Felaketleştirme Ölçeği (PCS) kullanılarak değerlendirilmiştir. Ağrı Felaketleştirme Ölçeği (PCS). 20'den yüksek puan klinik olarak önemli ağrı felaketleştirme olarak kabul edilmiştir.
• Nöropatik Semptomlar painDETECT anketi kullanılarak ölçülmüştür (skor aralığı 1 ila 38). 19 veya daha fazla skor, ağrının "muhtemelen nöropatik" bir bileşeni olduğunu göstermek için kullanılmıştır.
• Fiziksel ölçümler elde edildi:
  • Vücut Kitle İndeksi (VKİ, kg/m²) ve Bel Çevresi (santimetre).
  • Maksimum İzometrik Ayak Bileği Plantarfleksör Kuvveti (kilogram), alt ekstremite dizin etrafından elastik olmayan bir kemerle dijital bir tartıya bağlanarak otururken ölçülmüştür.
  • Ayak bileği ve birinci metatarsofalangeal eklem (MTPJ) dorsifleksiyon hareketliliği (derece), sırasıyla orta-ön kaval kemiği üzerinde yerçekimi inklinometresi ile ve ayak sirtüstü pozisyonda plantigrad haldeyken gonyometrik ölçümlerle ölçülmüştür.
• Yakalanan Psikolojik/Semptom Tanımlayıcıları şunlardı:
  • Depresyon: 9 maddelik Hasta Sağlık Anketi (PHQ-9) ile değerlendirilmiştir.
  • Çok Bölgeli Ağrı: Kontrol listesi ile topuk dışındaki vücut bölgesi ağrılarının toplamı olarak kaydedilir ve 0 ile 7 arasında değişir.
  • Sabah Sertliği semptomları ve Komorbiditeler (şeker hastalığı, romatoloji hastalıkları).
  • Fiziksel Aktivite: Ardışık 7 gün boyunca bele takılan tek eksenli bir ivmeölçer ile ölçülür, günlük adım sayısı ve orta ila şiddetli, hafif ve sedanter aktivitelerdeki dakikalar raporlanır.

Ana sonuçlar şunlardı Ayak Ağrısı ve Fonksiyonu, Ayak Sağlık Durumu Anketi'nin (FHSQ) ağrı ve fonksiyon alanları kullanılarak değerlendirilmiştir. Skorlar 0 ile 100 arasında değişmekte olup, yüksek skorlar daha az ağrı ve daha iyi fonksiyonu temsil etmektedir. En az 13 puanlık bir iyileşme, ağrı alanı için minimum önemli farkı karşılamak veya aşmak olarak kabul edilmiştir. Yaşam Kali̇tesi̇ 6 Boyutlu Yaşam Kali̇tesi̇ Değerlendirme Ölçeği (AQoL-6D) ile ölçülmüştür. Skorlar 0 ile 100 arasında değişmekte olup, yüksek olan daha iyidir.

Sonuçlar

Çalışmada başlangıçta 220 katılımcıdan veri toplanmış, bunlardan 210'u anketleri geri göndermiş ve 202'si en az 1 yıl sonra klinik yeniden değerlendirmeye katılmıştır. Ortanca takip süresi ilk değerlendirmeden itibaren 406 gündü (çeyrekler arası aralık 373 ila 430 gün). Ortalama FHSQ ağrı skorlarındaki gelişim 48.8/100'den 75.9/100'e yükselerek ağrının azaldığını göstermiştir. Ayak fonksiyonu %31 oranında iyileşerek 65,7'den 86,13'e, yaşam kali̇tesi̇ ise %7 oranında iyileşerek 76,4'ten 81,6'ya yükselmiştir. 

Takipte, katılımcıların %21'i artık plantar topuk ağrısı yaşamadığını bildirirken, %67'si ağrının en az 13 puanlık minimal klinik olarak önemli farkla iyileştiğini belirtmiştir. Yazarlar, başlangıçta katılımcıların %21'inin tedavi gördüğünü bildirirken, bu oranın takipte %7'ye düştüğünü belirtmiştir. 

Tam olarak ayarlanmış çok değişkenli modellerde, hem painDETECT hem de ağrı felaketleştirme skorlarındaki artış 12 ay boyunca ağrıda daha az iyileşme ile ilişkilendirilmiştir (sırasıyla etkileşim β = -.79 [%95 GA = -0.10 ila -1.48] ve etkileşim β = -.39 [%95 GA = -0.01 ila -0.77]). 

Bu sonuçlardaki daha yüksek puanlar, sonuçlar felaket inançlarının varlığını (PCS > 20) (etkileşim β = -15 [%95 GA = -28,5 ila -1,4]) veya "muhtemelen nöropatik" (painDETECT ≥ 19) olduğunu gösterdiğinde (etkileşim β = -15,8 [%95 GA = -29,9 ila -1,7]) 12 ay boyunca daha az iyileşen daha kötü başlangıç ağrı puanlarıyla ilişkilendirilmiştir. 

Felaketleştiriciler, felaketleştirici olmayanlara kıyasla daha az ağrı çözünürlüğüne sahipti. "Muhtemelen nöropatik" ağrı tablosu olan kişilerde, nöropatik semptomları olmayan kişilere kıyasla 12 ay boyunca daha az ağrı iyileşmesi görülmüştür. 

Başka hiçbir değişken (VKİ, bel çevresi, ayak bileği plantarfleksör kuvveti, çok bölgeli ağrı, fiziksel aktivite) ağrı yörüngesi ile anlamlı bir ilişki göstermemiştir. Yazarlar ayrıca önerdikleri maruziyetler ile ayak fonksiyonu veya yaşam kali̇tesi̇ arasındaki ilişkileri de incelemiştir, ancak bu ilişkiler mevcut değildir veya sadece zayıftır (fonksiyon ile günlük adım sayısı ve yaşam kali̇tesi̇ ile hareketsiz zaman).

Sorular ve düşünceler

Bu bir kohort çalışması olduğundan, nedensel bağlantılar kurulamaz. Yine de bu çalışma, sadece ayağın ötesine baktığı için övgüyü hak etmektedir. Değiştirilebilir faktörleri biyopsikososyal bir çerçeveye entegre ederek, gözlemlenen ilişkiler gelecekteki araştırmalar için pratik bir başlangıç noktası oluşturmaktadır. Bu faktörleri etkileyebildiğimiz için, örneğin felaketleştirme gibi uyumsuz inançları ele almak için ağrı eğitimi uygulayarak, randomize kontrollü çalışmalar gözlemleri doğrulamak veya çürütmek için etkili bir şekilde tasarlanabilir. Önceki çalışmalar değiştirilebilir faktörlere çok fazla odaklanmamıştır, bu da klinisyenlerin bunların etkisinden emin olmalarını daha az pratik hale getirmektedir. 

Çalışmaya dahil edilen katılımcılar en az 3 ay boyunca kronik plantar topuk ağrısından etkilenmiştir, bu da gözlemlerin daha akut vakalara genellenebilirliğini sınırlayabilir. Bununla birlikte, başlangıçta nöropatik semptomların varlığının veya katastrofizan ve kronik plantar fasiopatinin iç içe geçmiş olabileceği bulgusu, bu bireylerin ilk yönetimi için yeni perspektifler açmaktadır. Bu çalışma, felaketleştirme eğiliminde olan kişilerin ağrılarında olmayanlar kadar iyileşme görmediğini, ayrıca ağrıları "muhtemelen nöropatik" görünen hastaların, bu nöropatik belirtileri olmayanlara kıyasla bir yıl içinde o kadar rahatlamadığını gözlemlediğinden, bu kişilerin ilk doğru sınıflandırılmasına öncelik verilmesi gerektiğine işaret etmektedir. Muhtemelen, bu hastalar daha multidisipliner bir bakım ortamında görülmesi gereken hastalardır.

Maruziyetler ile ayak fonksiyonu ve ayakla ilgili yaşam kali̇tesi̇ arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Bunun nedeni, işlev ve yaşam kali̇tesi̇ ölçümlerinin nispeten iyi bir başlangıç seviyesinde başlaması ve ağrıdan daha az değişmesi olabilir; bu da potansiyel tavan etkilerine ve bu sonuçlardaki değişikliği tespit etmeyi zorlaştırabilecek değişkenliğin azalmasına işaret etmektedir. 

İnekçe konuş benimle.

Veriler Doğrusal Karma Etki Modelleri kullanılarak analiz edilmiştir. Bu istatistiksel yaklaşım, 12 ay boyunca her bir klinik maruziyetteki değişikliklerin aynı dönemdeki sonuçlardaki (ağrı, işlev, yaşam kali̇tesi̇) değişiklikleri nasıl etkilediğini tahmin etmek için kullanılmıştır. Bu modeller, aynı kişi üzerinde tekrarlanan ölçümlerin korelasyonlu olduğu gerçeğini hesaba katmak için bireyler için rastgele bir kesişim içermektedir. Araştırmacılar modellerine bir maruziyet x zaman etkileşim terimi dahil etmişlerdir. Temel olarak, bu terim birincil hedeflerini test etmek içindi: maruziyetin sonuç üzerindeki etkisinin başlangıç ve takip arasında değişip değişmediğini görmek. Bu, maruziyet değiştiğinde sonuçtaki zamana bağlı değişimi kontrol etmelerini sağlar. Bu kohort çalışmasının gözlemsel doğası göz önüne alındığında, sonuçlar yalnızca ağrı felaketleştirme ve daha kötü sonuçlar gibi faktörler arasındaki bir ilişkiyi gösterebilir; nedensel bir ilişki kuramazlar.

Katastrofizan olarak kategorize edilen bireyler, katastrofizan olmayan meslektaşlarına kıyasla daha az olumlu ağrı çözünürlüğü sergilemiştir. Ayrıca, "muhtemelen nöropatik" ağrı semptomları gösteren katılımcılar, nöropatik semptomları olmayanlara kıyasla 12 ay boyunca daha az anlamlı ağrı iyileşmesi yaşamıştır. Gözlemlenen bu ağrı yörüngeleri, MCID'leri aştıkları için klinik olarak anlamlı olacak kadar büyük olarak vurgulanmıştır, ancak güven aralıkları geniştir, bu da bunun bazıları için doğru olabileceğini, ancak hepsi için geçerli olmadığını göstermektedir. Belgede, etkilerin her bir sonuç için MCID'ye göre değerlendirildiğinden bahsedilmektedir (bilindiği yerlerde), ancak FHSQ fonksiyonu ve 6 Boyutlu Yaşam Kali̇tesi̇ Ölçeği (AQoL-6D) olan diğer ana sonuçlar için sayısal MCID değerleri açıkça belirtilmemektedir.

Bel ağrısı popülasyonunda geçerliliği kanıtlanmış olan ve nosiseptif ağrıyı nöropatik ağrıdan ayırmayı amaçlayan painDETECT anketinin kullanılması da bir kısıtlamadır. İlk olarak, bu araç nokiplastik ağrının tanınmasından önce geliştirilmiştir. İkinci olarak, ağrıyı "muhtemelen nöropatik" olarak sınıflandırmak için önerilen 19 kesme puanının bu popülasyon için en uygun eşik olup olmadığı sorgulanabilir. Yazarlar, bunun aynı zamanda nokiplastik ağrının özelliklerini de yakalamasının mümkün olabileceğini kabul etmektedir. 

Bir başka sınırlama da, tek eksenli ivmeölçer takılarak ölçülen fiziksel aktivite verilerinin izlenmesinde yatmaktadır; bu da diğer yönlerde (tenis, bahçe işleri, dans, vb.) gerçekleşen ölçülemeyen faaliyetlerin riskini artırabilir. Fiziksel aktivite ivmeölçer ile ölçülürken, yazarlar hem günlük ortalama adım sayısının hem de orta ila şiddetli fiziksel aktivitenin daha yüksek miktarlarının başlangıçta daha iyi işlev/yaşam kali̇tesi̇ ile ilişkili olduğunu, ancak istatistiksel etkileşimin daha kötü bir işlev/yaşam kali̇tesi̇ iyileşmesine işaret ettiğini belirtmektedir. Yazarlar bunun "ortalamaya gerileme" olabileceğini, ancak ağrının/ felaketleştirmenin aktivite seviyeleri üzerindeki davranışsal sonuçlarına daha derinlemesine bakmanın gerekli olabileceğini öne sürmektedir

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, kronik plantar topuk ağrısı olan kişileri bir yıl boyunca takip etmiş ve ağrıları hakkında olumsuz düşüncelerin kötüleştiğini (felaketleştirme) veya sinirle ilgili semptomların kötüleştiğini (nöropatik ağrı) bildiren kişilerin ağrılarının iyileşmesinin önemli ölçüde daha kötü olduğunu bulmuştur. Bu, bir hastanın zihniyetinin ve nörojenik profilinin uzun vadeli ağrı çözümü için VKİ, ayak bileği gücü veya genel çok bölgeli ağrı gibi geleneksel faktörlerden çok daha önemli olduğunu göstermektedir. Sonuçların geçerliliğine yönelik en büyük tehdit, çalışmanın gözleme dayalı olmasıdır. Sadece bu faktörlerin kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu gösterir; bunların neden olduğunu kanıtlamaz.

Referans

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Ağrı Felaketleştirme İnançları ve Nöropatik Semptomlar Kronik Plantar Topuk Ağrısında Daha Kötü Uzun Vadeli Iyileşme ile İlişkilidir: Bir Kohort Çalışması. Phys Ther. 2025 Kasım 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.