Giriş

Kalıcı Postüral-Perceptüel Baş Dönmesi (PPPD), en az üç ay süren kalıcı rotasyonel olmayan baş dönmesi, kararsızlık ve vertigo ile karakterize kronik fonksiyonel bir vestibüler bozukluktur. Semptomlar tipik olarak dik duruş, hareket veya karmaşık görsel ortamlara maruz kalma ile kötüleşir ve genellikle başlangıçta akut vertigo veya dengesizliğe neden olan bir olayı takip eder. PPPD, yapısal vestibüler hasardan ziyade uyumsuz postüral kontrol ve merkezi vestibüler işlemden kaynaklanır.

Seçici Serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve psikoterapi kısa vadeli fayda sağlayabilse de, yan etkiler ve sınırlı kanıtlar etkinliklerini kısıtlamaktadır. Vestibüler rehabilitasyon terapisi (VRT), vestibüler kompanzasyonu, adaptasyonu ve alışkanlığı teşvik etmek için kademeli göz, baş hareketleri ve egzersiz kullanır. Baş dönmesini, dengeyi ve günlük işlevi iyileştirebilir ve güvenli ve non-invaziv bir seçenek olarak kabul edilir. Bazı çalışmalar PPPD için VRT'yi desteklerken, mevcut kanıtlar küçük örneklemler ve metodolojik tutarsızlıklar nedeniyle sınırlıdır. Önceki incelemeler büyük ölçüde tanımlayıcı olmuştur. Bu meta-analiz, Baş Dönmesi Handikap Envanteri, DHI'yi birincil sonuç olarak kullanarak mevcut çalışmaları niceliksel olarak sentezlemekte ve baş dönmesi tedavisinin etkinliğine dair daha güçlü kanıtlar sunmaktadır. Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu.

Yöntemler

Araştırma PRISMA kılavuzlarına uygun olarak yürütülmüştür. 

Dahil edilme kriterleri 

Arama, aşağıdaki kriterleri karşılayan kamuya açık, İngilizce çalışmaları içeriyordu:

1. Katılımcılar: Klinik tabloya ve Bárány Topluluğu tanı kriterlerine göre PPPD tanısı konan her yaştan, cinsiyetten veya ülkeden bireyler.
2. Müdahale: Hastalar PPPD'nin doğrulanmasının ardından vestibüler rehabilitasyon tedavisi (VRT) almıştır. Tedavi öncesi ve sonrası sonuç ölçümleri -özellikle Baş Dönmesi Handikap Envanteri (DHI) puanlarının rapor edilmesi gerekiyordu.
3. Sonuçlar: Çalışmalar Pppd ile ilişkili semptomları vestibüler fonksiyon, yaşam kali̇tesi̇, fiziksel performans, fonksiyonel denge veya duygusal esenlik ölçümlerini kullanarak ve tercih edilen sonuç ölçütü olarak DHI ile değerlendirmiştir. DHI minimal klinik olarak önemli fark 18 puandır.

Dışlama kriterleri

İki hakem bağımsız olarak veri çıkarmış ve anlaşmazlıklar üçüncü bir yazarla görüşülerek çözülmüştür. Çalışmalar aşağıdaki durumlarda hariç tutulmuştur:

1. Mükerrer veya araştırma sorusuyla ilgisiz;
2. Derlemeler, mektuplar, vaka raporları veya yorumlardan oluşur;
3. Özgün araştırma verisi sunmamıştır;
4. İnsan olmayan denekler dahil edildi.

Veri çıkarma 

İki bağımsız hakem, standartlaştırılmış bir veri toplama formu kullanarak, yazar adı, yayın yılı, katılımcı özellikleri, müdahale ve kontrol koşulları, müdahale süresi ve bildirilen sonuç ölçümleri dahil olmak üzere tüm uygun çalışmalardan temel bilgileri çıkarmıştır. Etki tahminleri ve bunların %95 özgüven aralıkları, en yüksek sayıda karıştırıcı faktör için ayarlanmış analizlere dayalı olarak kaydedilmiştir.

Kalite değerlendirmesi

İki hakem, randomize olmayan araştırmaların değerlendirilmesindeki uygunluğu nedeniyle seçilen Newcastle-Ottawa Ölçeğini (NOS) kullanarak, özellikle seçim yanlılığı ve sonuç tespitine ilişkin olarak, dahil edilen çalışmaların metodolojik kalitesini ve yanlılık riskini bağımsız olarak değerlendirmiştir. Herhangi bir anlaşmazlık ayrıntılı olarak gözden geçirilmiş ve çözülemeyen konular, fikir birliğine varmak için üçüncü bir hakeme danışılarak çözülmüştür.

İstatistiksel analiz

Sürekli sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak özetlenmiştir. Çalışmalar ortalamalar ve standart sapmalar yerine medyanlar ve çeyrekler bildirdiğinde, bu değerler Wan ve ark. yöntemine göre tahmin edilmiştir. İstatistiksel anlamlılık %95 özgüven aralığında p < 0,05 olarak tanımlanmıştır.

Etki ölçütü olarak ağırlıklı ortalama fark (WMD) kullanılmıştır. WMD, müdahale öncesi ve sonrası veya müdahale ve kontrol grupları arasında bir sonuçtaki (örn. DHI puanları) ortalama farkı temsil ederken, daha büyük örneklem büyüklüklerine veya daha düşük varyansa sahip çalışmalara daha fazla ağırlık verir. 

Çalışma heterojenliği (çalışma sonuçlarının tesadüfen beklenenin ötesinde birbirinden farklı olma derecesi) Cochrane Q istatistiği ve I² indeksi kullanılarak değerlendirilmiştir. Heterojenlik çalışma popülasyonlarındaki, müdahale protokollerindeki, ölçüm araçlarındaki veya metodolojik kalitedeki farklılıklardan kaynaklanabilir. Önemli heterojenlik tespit edildiğinde (Q için p < 0,05 veya I² > %50), gerçek etkinin çalışmalar arasında değiştiği varsayılarak rastgele etkiler modeli uygulanmıştır. Heterojenlik düşük olduğunda (I² < %50), altta yatan tek bir gerçek etki olduğu varsayılarak sabit-etkiler modeli kullanılmıştır. Yayın yanlılığı huni grafikleri kullanılarak görsel olarak değerlendirilmiştir.

Sonuçlar 

Şekil 1, nicel analize ve müteakip meta-analize dahil edilmeden önce uygun çalışmaların nasıl belirlendiğini ve tarandığını gösteren çalışma seçim sürecini göstermektedir. Tablo 1, dahil edilen her bir çalışma hakkında ayrıntılı bilgi vermektedir. 

Birincil sonuçlar

Sekiz çalışmanın tamamından (522 katılımcı) elde edilen havuzlanmış DHI-toplam verileri Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu kontrollü müdahaleleri ile karşılaştırıldığında WMD = 21,84 (bkz. Şekil 2).

DHI-toplam skorlarının alt grup analizi

Çalışmalar aşağıdakilere göre sınıflandırılmıştır Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu türü: özelleştirilmiş VRT ve sanal gerçeklik tabanlı VRT. Her iki yaklaşım da PPPD hastalarında DHI-toplam skorlarında önemli düşüşler sağlamıştır. Özelleştirilmiş VRT, WMD = 21.06'lık bir iyileşme gösterirken, sanal gerçeklik tabanlı Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu benzer bir fayda göstermiştir WMD = 23.77 (bkz. Şekil 2).

İkincil sonuçlar: DHI fiziksel, duygusal ve işlevsel alt ölçeklerinin meta-analizi

Beş çalışmadan (412 katılımcı) elde edilen havuzlanmış veriler şunu göstermiştir Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu tüm DHI alt ölçeklerinde kontrol müdahalelerinden önemli ölçüde daha iyi performans göstermiştir. Fiziksel alan, duygusal alan ve işlevsel alanda iyileşmeler gözlenmiştir (Şekil 3A-C).

DHI fonksiyonel, fiziksel ve duygusal skorlarının alt grup analizi

Alt grup analizinde, özelleştirilmiş VRT DHI-fonksiyonel ve DHI-fiziksel skorlarda anlamlı iyileşmeler sağlarken DHI-duygusal skorlarda anlamlı iyileşmeler sağlamamıştır.

Sanal gerçeklik tabanlı VRT yalnızca DHI-işlevsel puanlarında önemli kazanımlara yol açmış, duygusal veya fiziksel alanlarda önemli bir değişiklik gözlenmemiştir.

Sorular ve Düşünceler

Çalışmada çok sınırlı dışlama kriterleri uygulanmış ve müdahale süresi, müdahale yöntemi (ör. sanal gerçeklik tabanlı programlar) veya komorbid teşhisler gibi potansiyel olarak önemli birkaç faktör dikkate alınmamıştır. Dahil edilme kriterleri çok geniş olduğu için önemli ölçüde klinik heterojenlik ortaya çıkmış, bu da muhtemelen bildirilen yüksek I² değerlerine (bkz. Şekil 2 ve 3) katkıda bulunmuş ve dolayısıyla meta-analizin genel gücünü ve yorumlanabilirliğini zayıflatmıştır. Buna ek olarak, yazarlar kontrol müdahalelerinin niteliği hakkında neredeyse hiç bilgi vermemiş (ör. sahte terapi, bekle ve gör, olağan bakım), bu da tedavi etkisinin gerçek büyüklüğünü değerlendirmeyi zorlaştırmıştır.

İlginç bir gözlem, sanal gerçeklik tabanlı VRT'nin DHI-duygusal veya DHI-fiziksel alt ölçek puanlarını önemli ölçüde iyileştirmemiş olmasıdır. (Her ne kadar bu bölümde tartışıldığı gibi Benimle Konuş İnek bölümünde, sonuçların şekillerde sunulma şekli kafa karışıklığına ve olası etiketleme hatalarına yol açmaktadır). Bu bulgu biraz beklenmediktir: DHI toplam puanı iyileşirse, genellikle hem fiziksel hem de duygusal alt ölçeklerde orantılı azalmalar beklenir. Benzer şekilde, özelleştirilmiş VRT duygusal sonuçlarda iyileşme göstermemiştir, bu da fiziksel semptomlardaki iyileşmeler teorik olarak duygusal sıkıntıyı hafifleteceğinden yine mantığa aykırı görünmektedir. Arasındaki yakın etkileşim PPPD'de fiziksel ve duygusal semptomatoloji iyi bilinmektedir ve bir alandaki iyileşmenin diğerini olumlu yönde etkilemesi beklenebilir.

Bu bulgular şu şekilde yorumlanabilir: pppd'deki duygusal semptomlar, fiziksel disfonksiyonun ikincil bir sonucundan ziyade bağımsız bir katkıda bulunan faktörü temsil edebilir. PPPD'de fiziksel ve duygusal bileşenleri birbirine bağlayan yapısal ve psikolojik mekanizmaları keşfetmek ve duygusal semptomların geleneksel VRT'nin ötesinde hedefe yönelik müdahaleler gerektirip gerektirmediğini açıklığa kavuşturmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Meta-analize dahil edilen sanal gerçeklik müdahalelerinin çok düşük yoğunlukta olduğunu da belirtmek gerekir: çoğu haftada sadece iki kez ve son derece kısa sürelerde uygulanmıştır (bir çalışma sadece iki haftalık tedaviyi içermektedir). Ayrıca, bu incelemeye dahil edilen çok az sayıda çalışma VR tabanlı VRT'yi araştırmıştır, bu da VRT'nin etkinliği hakkında kesin sonuçlara varmayı zorlaştırmaktadır. Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu. Gerçek terapötik değerlerini belirlemeden önce daha titiz, yeterli dozda ve daha uzun süreli VR müdahalelerine ihtiyaç vardır.

İnekçe konuş benimle.

Yazarlar metinde DHI-duygusal (DHI-E) alt ölçeğinin VRT alt grup analizinde anlamlı bir azalma göstermediğini açıkça belirtmelerine rağmen, ilgili şekiller tutarsız bir şekilde etiketlenmiş görünmektedir. Makale aşağıdaki sonuçları bildirmektedir:

Alt grup analizinde, özelleştirilmiş VRT hem DHI-F (WMD = 15.42, %95CI: [4.84, 25.99]) hem de DHI-P (WMD = 21.76, %95CI: [7.97, 35.55]) skorlarında anlamlı düşüşler göstermiş, ancak DHI-E (WMD = 13.17, %95CI: [-0.63, 26.97]) skorlarında düşüş göstermemiştir. Sanal gerçeklik tabanlı VRT DHI-F skorlarında iyileşme göstermiş (WMD = 13.84, %95CI: [10.24, 17.44]), ancak DHI-E skorlarında iyileşme göstermemiştir. (WMD = 0.91, %95CI: [-1.56, 3.38]) veya DHI-P (WMD = 3.29, %95CI: [-1.65, 8.23])."

Bununla birlikte, DHI-duygusal sonuçlarını göstermesi beklenen Şekil 3C'de, sanal gerçeklik alt grubu için bildirilen değer WMD = 13,84 (%95 CI: 10.24-17.44)Bu sonuç aslında DHI-fonksiyonel (DHI-F) alt ölçeğine karşılık gelmektedir. Bu uyumsuzluk, yazarların şekilleri hazırlarken verileri yanlış etiketlediklerini veya karıştırdıklarını kuvvetle düşündürmektedir ki bu da sonuçların netliğini ve güvenilirliğini önemli ölçüde zayıflatmaktadır.

Şekil 1 genel DHI sonuçlarını göstermektedir. Her bir çalışma için ağırlıklı ortalama fark (WMD), müdahale ve kontrol grupları arasındaki DHI skorundaki değişimi yansıtmaktadır. Bu WMD'ler örneklem büyüklüğü ve varyansa göre ağırlıklandırılmıştır. Etki büyüklüklerinin çalışmalar arasındaki dağılımı nispeten tutarlıdır; ancak Ibrahim ve ark. çalışması diğerlerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek bir etki büyüklüğü göstermektedir. Yazarlar bu spesifik çalışma için çok sınırlı metodolojik ayrıntı sağladığından, bu farkın gerçekten daha güçlü bir müdahale etkisini mi yoksa egzersiz protokollerindeki veya kontrol grubu özelliklerindeki farklılıklar gibi karıştırıcı faktörlerin etkisini mi yansıttığını belirlemek zordur.

Huni grafikleri (Şekil 4) yayın yanlılığı olasılığını düşündürmektedir. Vestibüler rehabilitasyonun güçlü olumlu etkilerini bildiren çalışmalar daha fazla temsil edilirken, mütevazı veya olumsuz sonuçlara sahip daha küçük çalışmalar mevcut literatürde eksik olabilir. Bu asimetri, küçük çalışma etkilerinin varlığına da yansımaktadır: daha yüksek standart hatalara (yani, daha küçük örneklem boyutlarına) sahip birkaç çalışma, orantısız derecede büyük tedavi etkileri bildirmektedir. Böyle bir örüntü, daha küçük çalışmaların VRT'nin etkinliğini abartma eğiliminde olduğunu veya alternatif olarak, boş veya olumsuz bulgular gösteren küçük çalışmaların yayınlanmadığını gösterge olabilir.

Huni grafikleri içindeki noktaların genel dağılımı da çalışmalar arası önemli heterojenliği yansıtmaktadır. Bu değişkenlik, çalışmalar arasında daha önce belirtilen metodolojik farklılıklarla uyumludur. Bu eğilimler (yayın yanlılığı, küçük çalışma etkileri ve heterojenlik) birlikte mevcut kanıt tabanındaki sınırlamaları vurgulamakta ve birleştirilmiş etki tahminlerinin ihtiyatlı bir şekilde yorumlanmasını gerektirmektedir.

Eve Götürülecek Mesajlar

• Vestibüler Rehabilitasyon Terapisi (VRT) PPPD'de baş dönmesine bağlı genel engelliliği azaltmada etkilidir ve çalışmalar arasında toplam DHI skorlarında tutarlı iyileşmeler vardır.
• İyileştirmeler temel olarak aşağıdakilerden kaynaklanmaktadır fiziksel (DHI-P) ve fonksiyonel (DHI-F) alan adları ve duygusal semptomlar (DHI-E) daha az tutarlı değişim göstermektedir.
• Özelleştirilmiş VRT DHI-P ve DHI-F'de önemli iyileşmelere yol açar, ancak DHI-E'de değil.
• Sanal gerçeklik tabanlı VRT sadece DHI-F'yi iyileştirir ve şunları gösterir önemli bir etki yok DHI-E veya DHI-P'de.
• Bu model şunu göstermektedir PPPD'de duygusal sıkıntı fiziksel semptomlardan kısmen bağımsız olabilirPPPD, anksiyete ve duygusal düzensizlik arasındaki bilinen bağlantılarla uyumludur.
• Sanal gerçeklik (VR) potansiyel gösteriyor ama henüz öneri edilemez bağımsız olarak Kalıcı Postüral Algısal Baş Dönmesi rehabilitasyonu tedavi; mevcut çalışmalar az sayıda, düşük yoğunlukta (örneğin, 2 hafta boyunca haftada 2 seans) ve kesin sonuçlara varmak için çok kısa.
• Yüksek heterojenlik, mümkün yayın yanlılığıve birkaç metodoloji̇k sinirlamalar kanıtların genel gücünü ve kesinliğini azaltır.

Bu Yüz yüze Physiotutors kursları Kalıcı Postüral Algı Baş Dönmesi konusunda dünyanın önde gelen uzmanları ile bilgi ve becerilerinizi daha da artıracaktır.

Referans

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Kalıcı postüral algısal baş dönmesi olan hastalarda vestibüler rehabilitasyon tedavisinin etkisi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Front Neurol. 2025 Eylül 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum içinde: Front Neurol. 2025 Kasım 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.