Giriş

Omuz ağrısı yaşayan hipermobil spektrum bozukluğu olan kişiler genellikle fizyoterapiye yönlendirilir, ancak henüz üstün bir tedavi bulunamamıştır. 2022 yılında, Aynı yazar tarafından yapılan randomize kontrollü bir çalışmayı ele aldıkhipermobil omuzlu hastalarda yüksek yükte güçlendirmenin kısa vadeli etkinliği incelenmiştir. Bu RKÇ, yüksek yükte güçlendirme için düşük yükte güçlendirmeye kıyasla istatistiksel üstünlük bulmuştur, ancak iyileşmeler klinik olarak anlamlı iyileşmeler için eşiğin altında kalmıştır. Bazı katılımcılar için yüksek yükleme omuz fonksiyonlarında önemli iyileşmeler sağlamıştır, ancak hastalar ve klinisyenler genellikle yüksek yüklemeli güçlendirmenin ağrının alevlenmesine yol açmasından korkmaktadır. Bu nedenle, bu ikincil analiz, hipermobil omuzların yüksek ve düşük yüklenmesini takiben haftalık ağrı dalgalanmalarını yakalamak için ağrı yörüngelerini araştırmıştır. 

Yöntemler

Bu, daha önce gerçekleştirilmiş randomize kontrollü bir çalışmanın (RKÇ) verilerinin ikincil bir analizidir. Bu deneme şu tarihte kaydedilmiştir ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Bu deneme, hipermobilite spektrum bozukluğu (HSD) olan 18-65 yaş arası hastalarda kendi bildirdikleri işlevselliğe odaklanarak düşük yük ile yüksek yük güçlendirme programını karşılaştırmıştır. HSD için uygunluk kriterleri şunlardır:

• Genelleştirilmiş HSD (G-HSD): Beighton skoru ≤ 50 yaş kadınlar için ≥ 5/9 ve > 50 yaş kadınlar ve tüm erkekler için ≥ 4/9.
• Tarihsel HSD (H-HSD): Beighton puanı yaşa/cinsiyete özgül özgüllük sınır değerin 1 puan altında ve hipermobilite üzerine pozitif öz değerlendirme beş bölümlü anket (5PQ) (≥ 2/5 pozitif cevap).

Katılımcıların ayrıca aşağıdaki sembtomlardan en az birini göstermesi gerekmektedir:

• Bir veya her iki omuzda ≥ 3 aydır devam eden kas-iskelet sistemi ağrısı.
• Tekrarlayan atravmatik eklem çıkıkları veya dengesizlik, şu şekilde tanımlanır: (a) Aynı omuzda ≥ 3 çıkık, (b) farklı zamanlarda iki farklı eklemde (omuzda ≥ 1) ≥ 2 çıkık ve/veya (c) ≥ 2 eklemde (omuzda ≥ 1) dengesizliğinin tıbbi olarak doğrulanması.

Servikal omurga veya servikal omurga kaynaklı ağrıları, romatizmal, bağ doku veya nörolojik hastalıkları olan, hamile olan veya bir yıl içinde doğum yapan veya yapmayı planlayan, son bir yıl içinde omuz ameliyatı geçiren veya son 3 ay içinde etkilenen omzuna steroid enjeksiyonu yapılan katılımcılar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Katılımcılar rastgele 1:1 oranında AĞIR ya da HAFİF gruba atanmıştır. Her iki grup için de aynı AĞRI eşiği belirlenmiştir. Katılımcılar 0-2 arası ağrının güvenli, 3-5 arası ağrının kabul edilebilir ve 5'in üzerindeki ağrının yüksek riskli olarak değerlendirildiği konusunda bilgilendirilmiştir. Egzersizler ve yükler, her katılımcıya ayrı ayrı uyacak şekilde sürekli olarak ayarlanmıştır. Başlangıçta 5'lik bir ağrı seviyesi güvenliydi, ancak artış tolere edilmedi. Semptomların önceden tanımlanan seviyeleri aşması durumunda, setler ve tekrar sayısı azaltılabilir, yükler veya hareket açıklığı ayarlanabilir veya belirli provoke edici egzersizler atlanabilir veya egzersiz seanslarının sayısı geçici olarak azaltılabilir.

Tüm katılımcılara Danimarka Romatizma Derneği'nden adaptasyonlu skapular düzeltme ve eklem koruma eğitimi verilmiştir.

AĞIR grup, 15 kg'a kadar bireysel olarak ayarlanmış dambıl yükleri kullanarak haftada iki kez gözetim altında ve haftada bir kez evde olmak üzere 5 egzersiz yapmıştır. Yükleme, 1. haftada 10RM'nin %50'sinden (3 set 10 tekrar), 2-3. haftalarda 10RM'nin %70-90'ına, 4-9. haftalarda 10RM'ye ve 10-15. haftalarda 8RM'ye (4 set 8 tekrar) ilerlemiş, son testten önce iyileşmeye izin vermek için 16. haftada %70 8RM ile sonlandırılmıştır. Yükler hastanın yeteneklerine uyacak şekilde sürekli olarak ayarlanmıştır. 

Egzersizler arasında yan yatarak dış rotasyon (nötr), yüzüstü yatay abdüksyon, yüzüstü dış rotasyon (90° omuz abdüksiyonu), sırtüstü skapular protraksiyon ve oturarak skaption yer almaktadır. Diğer program detayları aşağıdaki görselde verilmiştir.

LIGHT grubu, 16 hafta boyunca üç haftalık kendi kendine eğitim seanslarını vurgulayarak standart Danimarka fizyoterapi bakımını yansıtmıştır. Egzersizler başlangıçta tanıtılmış, 5. ve 11. haftalarda yeni egzersizler için gözetimli seanslar düzenlenmiştir. Programda farklı aşamalarda dokuz omuz egzersizi yer aldı:

• • Aşama 1 (hafta 1-4): SKAPULA ayarları ile 1 set 10 tekrar için duruş düzeltme.
  • Aşama 2 (5-10. hafta): İzometrik omuz abdüksyonu, duvara karşı iç/dış rotasyon (90° dirsek fleksiyonu) ve masaya karşı ayakta omuz ağırlığı taşıma. Egzersiz başına 10 tekrardan oluşan iki set gerçekleştirilmiştir.
  • Aşama 3 (11-13. hafta): Sarı Theraband kullanılarak omuz abdüksyonu, iç/dış rotasyon (90° dirsek fleksiyonu) ve tek kol kaldırma ile dört nokta diz çökme hareketleri 10 tekrardan oluşan 1 set halinde gerçekleştirilmiştir. 

• 4. Aşama (14-16. hafta): Aşama 3 programına devam edildi ancak 2 set 10 tekrar yapıldı. 

Sonuç Ölçütleri

Temel demografik bilgiler toplanmış ve omuz fonksiyonu değerlendirildi. Batı Ontario Omuz Dengesizlik İndeksi. Egzersiz kayıt defterleri her egzersiz seansından önce ve sonra ağrı yoğunluğu ile doldurulmuştur. Ağrı yörüngeleri, her hafta son seansta egzersiz öncesi ağrı skorları kullanılarak değerlendirilmiş ve 11 puanlık Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) (0 = ağrı yok, 10 = hayal edilebilecek en kötü ağrı) ile raporlanmıştır. Egzersize bağlı ağrı, her hafta üç seansın ortalaması kullanılarak egzersiz öncesi ve sonrası ağrıdaki değişim olarak değerlendirilmiştir. 

Sonuçlar

Orijinal çalışmaya toplam 100 katılımcı dahil edilmiştir. 36 katılımcının kayıt defterleri takip için kaybedilmiştir. Dolayısıyla, altmış dört katılımcı bu ikincil analiz için veri sağlamıştır. Bunlardan 34'ü AĞIR gruba ve 30'u HAFİF gruba randomize edilmiştir. Beş katılımcıdan neredeyse dördü kadın. Ortalama yaşları 39 ve ortalama Beighton skorları 5,8 idi.

Ağrı yörüngelerinin analizi, her iki grupta da ağrının 16 hafta boyunca azaldığını göstermiştir. AĞIR grupta 0-10 NRS ölçeğinde başlangıçta 1,47 olan ağrı 16. haftada 0,58'e düşerek 0,89'luk bir azalma görülmüştür. LIGHT grubu, başlangıçta 1,75 olan ağrı düzeyini 16. haftada 1,42'ye düşürerek 0,33 NRS'lik bir ağrı azalması elde etmiştir. Bu, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan 0,56 NRS'lik bir farkla sonuçlanmıştır. 

Egzersiz kaynaklı ağrının analizi, her iki grupta da zaman içinde benzer ağrı olduğunu ortaya koymuştur. Her iki grup da 16 hafta boyunca 0,5 NRS'nin altında ortalamalarla düşük seviyelerde egzersiz kaynaklı ağrı göstermiştir. 

Sorular ve düşünceler

Her iki grup arasında ağrı dalgalanmaları açısından bir fark gözlenmezken ve ağrı skorları her iki grupta da aynı şekilde iyileşirken, AĞIR gruptaki hipermobil omuzların yüklenmesi haftalar içinde ağırlık toleransında güzel bir artış gösterdi. AĞIR grubundaki katılımcılar, başlangıçtaki 10RM'lerinin ortalama %43 üzerinde bir zirveye ulaşmıştır. Güçlerini geliştirmesi gereken HSD hastaları, haftalar içinde ağırlık toleransındaki aşamalı artıştan daha fazla fayda sağlayabilir. Ancak hipermobil omuzların HAFİF yüklenmesi grubundakiler için böyle bir grafik veya ayrıntı sağlanmamıştır, bu nedenle bu bulgu hakkında ihtiyatlı olmalıyız.

LIGHT grubunun standart bakımı, sınırlı yüz yüze gözetim ile öncelikle gözetimsiz düşük yük egzersizlerini içeriyordu. Bu durum, müdahalenin yanı sıra grupların tedavi edilme şekillerinde de önemli bir farkın sonucudur. Bu, sonuçların geçerliliği açısından kilit bir sorundur. Cochrane tarafından hazırlanan RCT kontrol listesi. Bu popülasyondaki düşük yük programlarında bağlılığı ve doğru tekniği sağlamak için ne kadar gözetimin gerçekten gerekli olduğunu merak edebilirsiniz. Daha fazla süpervizyon ve hasta-terapist etkileşimi LIGHT grubunun sonuçlarını iyileştirebilir miydi?

Çalışma ağrıyla ilgili olduğu için, bu popülasyonla ilgili olmasına rağmen omuz, hareketlilik, stabilite veya hareket korkusu gibi diğer sonuç parametreleri araştırılmamıştır. Orijinal deneme, hipermobil omuzların düşük ve yüksek yüklenmesi arasında omuz işlevinde hiçbir fark bulamamıştır. 

İnekçe konuş benimle.

İki hassasiyet analizi gerçekleştirilmiştir: biri egzersiz seanslarından önce ağrı kesici ilaç kullanımının dikkate alındığı, diğeri ise haftalık ortalama değerler yerine her seansın ağrı verilerinin kullanıldığı analizdir. Her iki analiz de birincil analizin bulgularına benzer sonuçlar vermiştir. 

Mevcut çalışmanın önemli bir sınırlaması, toplam hasta örnekleminin üçte birinden fazlasının veri kaybıdır. Bu ikincil bir analiz olduğu için, birincil RKÇ'nin sorusuna özgüllükle yanıt vermek üzere hesaplandığı için güç zaten daha düşüktür. Bunun da ötesinde önemli bir veri kaybı burada varılan sonuçları tehlikeye atabilir. 

Akılda tutulması gereken bir diğer kısıtlama da bu popülasyonun başlangıçtaki Ağrı skorlarının nispeten düşük olmasıdır. Bu durum ilk başta cesaret verici gibi görünse de, düşük Ağrı skorları ağrıda belirgin bir iyileşme olduğunu göstermede zorluk teşkil etmektedir. Ağır ve hafif gruplar için müdahale öncesi ortalama skorlar 10 NRS üzerinden sırasıyla 1.47 ve 1.75 olduğundan, müdahalenin ağrıyı azaltma potansiyeli sınırlı kalmıştır. Gözlemlenen düşük ağrı skorlarının olası bir açıklaması, uygunluk kriterlerinde katılımcıların ağrı ve/veya mekanik omuz semptomlarına sahip olmaları halinde çalışmaya dahil edilebileceklerinin özellikle belirtilmiş olması olabilir. Bu nedenle, bazı hastaların çalışmaya katıldıklarında ağrı yaşamamış olmaları, ancak mekanik semptomlardan daha fazla etkilenmiş olmaları muhtemeldir. Aynı şekilde, çalışmaya dahil edilmek için herhangi bir asgari AĞRI eşiği belirlenmemiştir. Amaç bu kohorttaki ağrı dalgalanmalarını gözlemlemek olduğundan, bu durum çalışmanın klinik uygunluğunu tamamen etkilemiştir. 

Bu nedenle, bulguların genellenebilirliği özellikle özgüllü düşüktür ve HSD ve yüksek AĞRI skorları olan kişiler karanlıkta bırakılabilir. HSD ve düşük başlangıç ağrı skorları olan bireylerde, çalışma hipermobil omuzların ağır ve hafif yüklenmesi arasında farklar ortaya koymamıştır, bu da hasta tercihlerinin bu durumun tedavisinde önemli bir faktör olabileceğini düşündürmektedir. Daha şiddetli başlangıç semptomları olanların ağır yüklemeye nasıl yanıt vereceğini keşfetmek için daha fazla araştırma yapılmalıdır.

Eve götüren mesajlar

Hipermobil omuzların düşük ve yüksek yüklenmesine ilişkin randomize kontrollü bir çalışmanın bu ikincil analizi, iki tedavi seçeneği arasında ağrı dalgalanmalarında farklılıklarla sonuçlanmamıştır. Gruplar arasında 16 hafta boyunca Ağrı skorlarında eşit iyileşmeler gözlenmiştir. Bu çalışmada egzersize bağlı ağrı NRS ölçeğinde 10 üzerinden 0,5'in altında kalmıştır, ancak başlangıçtaki ağrı skorları zaten spektrumun çok düşük ucunda yer almakta ve iyileşme için çok az yer sağlamaktadır. Yaygın inanışların veya korkuların aksine, yüksek yükte güçlendirme, dikkatle izlendiğinde, hipermobil omuzların düşük yüklenmesine kıyasla daha büyük egzersiz kaynaklı ağrı sonucunu doğurmamıştır.

Sonuçlara yönelik potansiyel bir tehdit edici sınırlama, kayıp kayıt defterleri nedeniyle özellikle egzersize bağlı ağrı için eksik veri miktarıdır. Kullanılan istatistiksel yöntemler bazı eksik verilerle başa çıkabilse de, önemli miktarda eksik bilgi, çalışmanın gruplar arasındaki gerçek farklılıkları tespit etme gücünü azaltabilir ve potansiyel olarak, gerçekte bir fark olabileceği halde, müdahalelerin egzersize bağlı ağrı üzerindeki etkilerinin benzer olduğu şeklinde yanlış bir sonuca yol açabilir.

Referans

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Hipermobil omuzlu hastalarda 16 haftalık yüksek yük veya düşük yük omuz egzersizi sırasında ağrı yörüngeleri ve egzersize bağlı ağrı: Randomize kontrollü bir çalışmanın ikincil analizi. Scand J Ağrı 2025 Haziran 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.