Giriş

Madde kullanım bozukluğu (MKB), uyuşturucu, alkol veya ilaç kullanımının kontrol edilememesi ile karakterize, tedavi edilebilir nörodavranışsal bir durumdur1. ABD'de, kronik ağrı için aşırı opioid reçetelendirilmesi, yıkıcı bir SUD salgınını körüklemiştir - ancak hareket ve sinirbilim yoluyla ağrıyı ele almak için benzersiz bir şekilde donatılmış bir disiplin olan fizyoterapi, bu popülasyonda yeterince kullanılmamaktadır.

Fonksiyonel rehabilitasyon alanındaki uzmanlıkları ve ağrı bilimindeki ilerleyen bilgileri ile fizyoterapistler bu zararlı döngüyü durdurmak için benzersiz bir konuma sahiptir. SUD'li hastalar genellikle aşağıdakilerle başvurur azalmış kardiyovasküler uygunluk, kas güçsüzlüğüve Hareketlilik bozukluklari-Tüm alanlar fizyoterapi kapsamındadır.

Bu makale opioid ile ilgili vakalara (ABD krizinin akışını yansıtan) odaklanırken, bulguları madde kullanım bozukluğu için fizyoterapinin daha geniş psiki̇yatri̇k bakımı nasıl dönüştürebileceğini göstermektedir. Geleneksel uygulama sınırlarına meydan okuyoruz:

1. Kanıta dayalı, farmakolojik olmayan stratejiler aracılığıyla opioidlere bağımlı olmadan ağrının ele alınması.
2. SUD ile ilişkili Kondisyon Giderme ile mücadele etmek için fiziksel fonksiyonun restorasyonu.
3. Multidisipliner SUD ekiplerinde fizyoterapistlerin rolünün genişletilmesi, bütünsel bakımdaki boşlukların doldurulması.

Yöntemler

Katılımcılar

Katılımcılar, aynı ABD sağlık sistemi içindeki iki yatılı Bağımlılık İyileşme Bakımı (ARC) merkezinden alınmıştır. Kohort, yalnızca madde kullanım bozukluğu (MKB) için tıbbi olarak yönetilen ayakta tedavi veya yoğun ayakta tedavi gören ve tümü aşağıdaki kriterleri karşılayan kadınlardan oluşmuştur: (1) Kas-iskelet Sistemi Ağrı varlığı, (2) alkol veya ilaçlardan detoksifikasyondan en az 5 gün sonra ve (3) ilaç kullanımı destekli detoksifikasyon tedavisine halen kayıtlı olma.

İşe Alım ve Prosedürler

Uygun hastalar hemşirelik personeli tarafından yönlendirilmiş ve özel bir konsültasyon sırasında madde kullanım bozukluğu için ücretsiz fizyoterapi teklif edilmiştir. Bu seans sırasında katılımcılar başlangıç anketlerini doldurmuş ve 30 gün sonra takip değerlendirmeleri yapılmıştır.

• ARC1 (Müdahale Grubu): Dahil olmak üzere 30 gün boyunca haftada iki kez fizyoterapi almıştır:
  • Grup seansları: Yoga, farkındalıkla nefes alma ve rehberli yürüyüş.
  • Haftalık 30 dakikalık dersler: Ağrı Sinirbilimi Eğitimi (PNE) ve SUD ile ilgili içerik.
• ARC2 (Kontrol Grubu): Fizyoterapi veya PNE olmadan standart bakım (tıbbi yönetim, danışmanlık, yürüyüş seansları) aldı.

Her iki merkez de fizyoterapi/PNE dışında aynı hizmetleri sunarak performans yanlılığını en aza indirmiştir. Anketler, anlaşıldığından emin olmak ve katılımcı sorularını ele almak için çalışmanın baş fizyoterapisti tarafından şahsen uygulanmıştır.

Klinik Değerlendirmeler

Tüm katılımcılara aşağıdakileri içeren kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi uygulanmıştır:

• Öznel geçmiş: Sağlık gidişatı, ruh sağlığı, ağrı özellikleri, madde kullanım örüntüleri, travmaya maruz kalma (örn. Olumsuz Çocukluk Deneyimleri).
• Objektif ölçümler: Aktif hareket açıklığı, güç, hareketlilik ve duyusal test (palpasyon yoluyla hipoaljezi/allodini).

Sonuç Ölçütleri

Çalışma, katılımcıların ilerlemesini değerlendirmek için iki birincil sonuç ölçütü kullanmıştır.

Merkezi Duyu-Lilaşma Envanteri (CSI)

ağrı merkezileşmesini 100 puanlık bir ölçekle değerlendiren ilk ölçüm olarak görev yapmıştır. Skorlar beş şiddet düzeyine ayrılmıştır: aşırı (60-100), şiddetli (50-59), orta (40-49), hafif (30-39) ve subklinik (0-29).

Iyileşme Egzersiz Programı Endeksi (REP Endeksi) Madde kullanım bozuklukları konusunda uzman iki fizyoterapist tarafından geliştirilen 70 puanlık bir bileşik araçtır. Öz yeterlilik, uyku, fiziksel aktivite ve ağrı ile başa çıkma stratejilerini değerlendirmek için birden fazla geçerli anketten maddeleri birleştirmektedir. Bu öz bildirim anketi 4 ila 70 arasında değişen puanlar üretir ve daha düşük değerler daha fazla iyileşme potansiyeline işaret eder. SUD dışı popülasyonlarda orta düzeyde geçerlilik (Cronbach α ≥0,70) göstermekle birlikte, SUD kohortları için daha fazla doğrulamaya ihtiyaç vardır.

İstatistiksel analiz

Başlangıç karşılaştırmalarında bağımsız t-testleri (sürekli veriler) ve ki-kare testleri (kategorik veriler) kullanılmıştır. CSI ve REP Endeksi puanlarının normalliği Shapiro-Wilk ile teyit edilmiştir. Birincil analizde 2×2 tekrarlı ölçümler ANOVA (faktörler arası: grup [Fizyoterapi+PNE vs kontrol]; faktör içi: zaman [öncesi/sonrası]) ve Bonferroni düzeltmeli post-hoc testleri (α=0.05) kullanılmıştır. Etki büyüklükleri Cohen's d kullanılarak hesaplanmıştır (küçük<0,20; orta≥0,50; büyük≥0,80). NNT analizi klinik olarak anlamlı iyileşmeyi tanımlamıştır (başlangıç CSI>29 olan hastalarda CSI azalması ≥10 puan + şiddet kategorisi düşüşü). Analizler SPSS v28'de gerçekleştirilmiştir (çevrimiçi hesaplayıcı aracılığıyla Cohen's d hariç). Ayrıntılı istatistiksel açıklamalar için "Talk Nerdy to Me" bölümüne bakınız.

Sonuçlar

Katılımcı Özellikleri

Çalışmaya hem ARC1 (Fizyoterapi+PNE) hem de ARC2 (kontrol) gruplarında 84 kadın dahil edilmiştir. Demografik veriler, ağrı dağılımı haricinde gruplar arasında karşılaştırılabilirdi (Şekil 1): ARC2 katılımcıları, ARC1'e (%74'ünde 2 etkilenen bölge vardı) kıyasla daha yaygın ağrı (%71'inde ≥3 etkilenen vücut bölgesi vardı) bildirmiştir. Her iki gruptaki katılımcıların neredeyse tamamına anksiyete/depresyon ve detoksifikasyon için ilaç kullanımı önerilmiştir.

Merkezi Duyu-Duyarlılaşma Envanteri (CSI) Sonuçları

Tekrarlanan ölçümler ANOVA, CSI puanları için önemli zaman × grup etkileşimleri ortaya koymuştur:

• ARC1 (Fizyoterapi+PNE): Büyük etki büyüklüğü iyileşmesi (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontrol): Orta düzeyde etki büyüklüğü iyileşmesi (*d* > 0,50)

Her iki grup da zaman içinde iyileşme göstermiştir, ancak Fizyoterapi+PNE grubu önemli ölçüde daha iyi klinik sonuçlar ortaya koymuştur. Başlangıçtaki şiddetli semptom düzeyleri (CSI >40) gruplar arasında karşılaştırılabilir düzeydedir (ARC1: 81 vs ARC2: 84%). Tedavi sonrası, Fizyoterapi+PNE hastalarının %77'si klinik olarak anlamlı iyileşme (≥10 puan CSI azalması artı şiddet kategorisinde iyileşme) elde etmiştir; bu oran kontrollerin neredeyse iki katıdır (%44). Bu üstün etkililik 3'lük NNT'ye akış göstermektedir, yani standart tedaviye kıyasla bir ek hastanın anlamlı fayda sağlaması için sadece üç hastanın Fizyoterapi +PNE ile tedavi edilmesi gerekmektedir.

Iyileşme Egzersiz Programı Endeksi (REP Endeksi)

Ön test REP Endeksi puanları gruplar arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir (*p* < 0,05), bu farklılık ARC1'in çalışma öncesinde aldığı tek seferlik ağrı sinirbilimi eğitim seansına bağlanabilir. Bonferroni düzeltmesi ile post-hoc analizi onaylandı:

• ARC1: Büyük etki büyüklüğü (*d* > 0,80)
• ARC2: Orta düzeyde etki büyüklüğü (*d* > 0,50)

Soru ve düşünceler

Çalışma, madde kullanım bozukluğu için fizyoterapi yoluyla SUD iyileşmesinde Fizyoterapi+PNE kullanarak umut verici sonuçlar ortaya koyarken, bazı metodolojik faktörler tartışmayı gerektirmektedir. Standartlaştırılmış bir protokolün ve sahte müdahalenin olmaması, plasebo etkilerinden (tedavi beklentilerine bağlı iyileşme), bağlamsal faktörlerden (terapötik ortam veya klinisyen ilgisi gibi spesifik olmayan unsurlar) ve telkin yanlılığından (araştırmacı iletişiminden kaynaklanan sonuç etkisi) kaynaklanan potansiyel karışıklığı ortaya çıkarmaktadır. Hawthorne etkisi (gözlem farkındalığından kaynaklanan davranış değişiklikleri), ARC1 katılımcılarının araştırma yapan fizyoterapistle daha sık etkileşime girmesi nedeniyle özellikle ilgili olabilir. Ayrıca, özel kadın örneklemi ve 30 günlük kısa zaman dilimi genellenebilirliği sınırlamaktadır.

Özellikle, her iki grup da potansiyel olarak kontrolsüz ilaç akışını (detoks/psikotropik ilaçlar), doğal iyileşme eğilimlerini veya spesifik olmayan terapötik faktörleri yansıtan CSI iyileşmesi göstermiştir. Yazarlar bu sınırlamaları Tedavi Edilmesi Gereken Sayı (NNT) istatistiksel aracı ile ele almıştır. Bu araçların çalışmanın sonuçlarını nasıl şekillendirdiğini açıklığa kavuşturmak için Talk Nerdy to Me bölümünde istatistiksel yöntemleri daha ayrıntılı olarak inceleyeceğiz. Aşağıda ayrıntılı olarak açıklandığı üzere, katı klinik iyileşme kriterleri (≥10 puan CSI azalması + şiddet düşüşü) kullanılarak hesaplanan 3 NNT, kombine Fizyoterapi+PNE müdahaleleri yoluyla madde kullanım bozukluğu için fizyoterapinin etkinliği için ikna edici kanıtlar sağlamaktadır. Bu bulgu, PNE'nin SUD olmayan kronik ağrı popülasyonlarındaki etkinliğine ilişkin yerleşik literatürle uyumludur ( sistematik inceleme için bu bağlantıya bakın).

İnekçe konuş benimle.

Çalışma, sürekli değişkenler (örn. yaş, başlangıç puanları) için bağımsız *t*-testleri ve kategorik değişkenler (örn. cinsiyet) için ki-kare testleri kullanarak merkezler arasında katılımcı özelliklerini karşılaştırmıştır. Bu testler, müdahalelerden önce grupların istatistiksel olarak benzer olmasını sağlayarak karıştırıcı etkileri azaltmıştır.

Shapiro-Wilk testi, sonuç ölçümlerinin (CSI ve REP Endeksi) normal bir dağılım (çoğu veri noktasının ortalama etrafında kümelendiği, daha uzaktaki değerler için öngörülebilir olasılıkların olduğu simetrik, çan şeklinde bir eğri) izleyip izlemediğini değerlendirmiştir. Her iki değişken de bu kriteri karşılamaktadır ve ANOVA gibi parametrik testleri haklı çıkarmaktadır. Normal olmayan veriler parametrik olmayan alternatifler gerektirir (örn. Wilcoxon testleri).

Tedavi etkileri, hem gruplar arası farklılıklar (Fizyoterapi+PNE vs. standart bakım) hem de zaman içinde grup içi değişiklikler (tedavi öncesinden sonrasına) değerlendirilerek tekrarlanan ölçümler ANOVA kullanılarak analiz edilmiştir. Bonferroni düzeltmesi, Tip I hatayı kontrol etmek için post-hoc karşılaştırmalara uygulanmıştır (yanlış pozitifler: bir etki olmadığı halde var olduğu sonucuna varmak). Anlamlılık eşiğini ayarlayarak (örneğin, iki test için *p* ≤ 0,05'ten *p* ≤ 0,025'e), bu yöntem daha muhafazakar ve güvenilir sonuçlar sağlar.

Cohen'in *d* değeri gruplar veya zaman noktaları arasındaki farkların büyüklüğünü ölçmektedir. Değerler küçük (*d* < 0,20), orta (*d* ≥ 0,50) veya büyük (*d* ≥ 0,80) olarak yorumlanmıştır. Bu, farklılıkların sadece istatistiksel olarak anlamlı değil, klinik olarak anlamlı olup olmadığını göstererek *p*-değerlerini tamamlar.

Çalışma, tedavinin gerçek dünyadaki etkisini ölçmek için "Tedavi Edilmesi Gereken Sayı" (NNT) kullanmıştır. Burada, NNT 3'tür, yani Fizyoterapi+PNE ile tedavi edilen her 3 hasta için (tedavisizliğe karşı), 1 hasta daha anlamlı iyileşme elde etmiştir - hem ≥10 puanlık bir ağrı skoru azalması hem de bir semptom şiddetinin bir seviye düşmesi olarak tanımlanmıştır. NNT'nin 3 olması çok etkili olarak kabul edilir. Bağlam için: daha düşük bir NNT (2 gibi) tedavinin daha fazla kişiye (daha iyi) yardımcı olduğu anlamına gelirken, daha yüksek bir NNT (10+ gibi) tedavinin sınırlı faydası olduğunu gösterir. Bununla birlikte, NNT, kontrolsüz ilaç kullanımı ve çalışma tasarımı sınırlamaları (örneğin, sahte grup eksikliği) nedeniyle PNE'nin egzersiz etkilerinden benzersiz katkısını tam olarak izole edemez.

Eve götürülecek mesajlar

Metodolojik sınırlamalara rağmen (örn. potansiyel plasebo etkileri, kontrolsüz bağlamsal faktörler), madde kullanım bozukluğu için fizyoterapi üzerine yapılan bu çalışma klinik uygulama için iki kritik içgörüyü vurgulamaktadır:

SUD/Psikiyatrik Bakımda Fizyoterapistin Gelişen Rolü

• Karmaşık biyo-psikososyal faktörlere rağmen SUD'li kadınlarda Fizyoterapi+PNE ile klinik olarak anlamlı iyileşmeler (NNT=3) gösterilmiştir.
• Hareket ve ağrı sinirbilimi eğitiminin hem fiziksel hem de davranışsal sağlığı ele alabileceğine dair artan kanıtlarla uyumludur.

Fizyoterapi Uzmanlığı için Savunuculuk

• Fizyoterapistlerin multidisipliner SUD ekiplerindeki değerini, özellikle de aşağıdakiler için güçlendirir:
  • Opioid-alternatif ağrı stratejilerini yönetme
  • SUD ile ilişkili Kondisyon Giderme
  • Ağrı-madde kullanımı döngüsünü kırmak
• Bu ön gerçek dünya bulgularından yararlanırken belirli Fizyoterapistlerin etkilerini izole etmek için daha yüksek kaliteli denemeler yapılması çağrısında bulunur.

Bu bulgular, dengeli bir kanıta dayalı yaklaşımın bir parçası olarak çalışmanın sınırlamalarını kabul ederken, madde kullanım bozukluğu için fizyoterapinin tedavi programlarına entegre edilmesine ilişkin tartışmaları bilgilendirmeye yardımcı olabilir.

Fizyoterapinin bel ağrısı için opioid reçetelerini nasıl azaltabileceğini öğrenmek istiyorsanız, Friedman ve ark. (2020) fveya bu farmakolojik olmayan alternatifi destekleyen kanıtlar.

Referans

Madde Kullanım Bozukluğu Nedeniyle Rehabilitasyon Gören Kas İskelet Ağrısı Olan Hastalarda Fizik Tedavi Yönetimi ve Ağrı Nörobilim Eğitiminin Etkileri: Bir Kalite İyileştirme Projesi. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia ve Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8