Giriş

Engelliliğin önde gelen küresel nedenlerinden biri olan bel ağrısı (LBP), yüksek sağlık hizmeti kullanımına yol açmakta, ancak karmaşık, biyopsikososyal doğası nedeniyle sonuçlar kötü kalmaktadır. En önemlisi, LBP için hasta tedavi beklentileri katılımı ve iyileşmeyi şekillendirmekte ve iyimser inançlar genellikle sonuçları iyileştirmektedir. Bununla birlikte, ameliyatın faydalarını abartmak gibi uyumsuz beklentiler uzun vadeli işlevi kötüleştirebilir.

Bu çalışma, LBP için başlangıçtaki tedavi beklentilerinin (egzersiz veya ameliyat) nonfarmakolojik bakım alan LBP hastalarında ağrı ve fonksiyonu nasıl öngördüğünü araştırmaktadır. Bulgular, hangi beklentilerin daha iyi sonuçlarla uyumlu olduğunu ortaya koyarak, klinisyen-hasta iletişimini iyileştirebilir ve hastaların LBP yönetimini iyileştirmede önemli bir adım olan kanıta dayalı, beklentiye duyarlı bakıma yönlendirilmesine yardımcı olabilir.

Yöntemler

Bu prospektif kohort çalışmasına üç farklı randomize kontrol çalışmasından elde edilen 629 katılımcı dahil edilmiştir. Bu havuzlanmış analiz, ABD Askeri Sağlık Sistemi hastanelerinde yürütülen farmakolojik olmayan LBP tedavilerine ilişkin üç sıfır sonuçlu (anlamlı tedavi etkisi olmayan) denemeden katılımcıları içermektedir. Tüm hastalar kırmızı bayraklar açısından taranmış ve ikisinden birini almıştır: (1) erken sınıflandırmaya dayalı fi̇zi̇k tedavi̇, (2) öz yönetim rehberliği içeren eğitim videosu veya (3) STarT Back aracı kullanılarak risk katmanlı bakım. Kontroll grupları olağan birinci basamak sağlık hizmeti almıştır. Ortak unsurlar arasında aktif kalmak için egzersiz eğitimi/tavsiyesi ve bazı katılımcıların yapılandırılmış egzersiz müdahaleleri alması yer almaktadır. Özellikle, hiçbir çalışma cerrahi randomizasyonu veya takip sırasında müteakip ameliyatları içermemektedir.

Başlangıçta hastalar, belirli Tedavi'lerin sırt ağrılarını iyileştirip iyileştirmeyeceği konusundaki görüşlerini (1-5 ölçeği) değerlendirmiştir. Analiz, ağrı yönetiminde temel zıt tedaviler olarak ameliyat ve egzersiz (aerobik/direnç) beklentilerine odaklanmıştır. Yanıtlar şu şekilde kategorize edilmiştir: yüksek beklentiler (4-5 puan), nötr (3 puan) ve düşük beklentiler (1-2 puan):

1. Ameliyat ("yüksek cerrahi beklentiler")
2. Hem aerobik hem de direnç egzersizi ("yüksek egzersiz beklentileri")

Bu dikotomizasyon, cerrahi olmayan bakım almadan önce her bir tedavisinin etkinliğine dair güçlü inançları olan hastalar arasında karşılaştırma yapılmasına olanak sağlamıştır.

Birincil Sonuç: Çalışmadaağrı girişimini ölçmek için NIH tarafından geliştirilen PROMIS (Hasta Tarafından Raporlanan Sonuçlar Ölçüm Bilgi Sistemi) kullanılmıştır. PROMIS Ağrı Etkileşim alanı (PI), geçen hafta boyunca ağrının günlük aktiviteleri (örn. iş, sosyal katılım) ne kadar engellediğini ölçen doğrulanmış bir testtir. Puanlar, hastaların dinamik, şiddet ağırlıklı sorulara (örneğin, "Ağrı ev işlerini ne kadar engelledi?") verdikleri yanıtlardan elde edilir. Birincil sonlanım noktası 4-6. haftalarda PROMIS PI olup, veriler denemeler arasında havuzlanmıştır (bir denemenin Oswestry skorları çapraz tablolar kullanılarak PROMIS PI'ye dönüştürülmüştür).

İkincil Sonuçlar:PROMIS Fiziksel Fonksiyon (FF) da değerlendirilmiş, hareketlilik ve görev performansı ölçülmüştür (örneğin, "Merdiven çıkabiliyor musunuz?"). Her iki ölçümde de T-skorları (genel popülasyonda ortalama=50, SD=10) kullanılmaktadır:

• PI: Daha yüksek skorlar = daha kötü ağrıya bağlı engellilik
• PF: Daha yüksek puanlar = daha iyi işlev.

İstatistiksel yaklaşım

Ayrı regresyon modelleri (toplam n=6), egzersiz ve ameliyat beklentilerini kısa vadeli (4-6 hafta) ve uzun vadeli (6 ay) sonuçların bağımsız belirleyicileri olarak değerlendirmiş ve beklentiler birbirini dışlamadığı için eş doğrusallık endişelerinden kaçınmıştır. Genelleştirilmiş doğrusal modeller başlangıç puanları, yaş, aktif görev durumu ve askeri rütbeye göre ayarlanmıştır. Muhafazakar bir anlamlılık eşiği (p<0,025) çoklu karşılaştırmaları hesaba katmıştır. Titiz model geçerliliği, doğrusallık, bağımsızlık ve homoscedasticity varsayımlarını kalıntı teşhisleri kullanarak doğrulamıştır. Kayıp veriler Bayesian çoklu imputasyon (20 iterasyon) ile ele alınmıştır. Tüm vakalar üzerinde yapılan hassasiyet analizleri (n=595 birincil; n=481 ikincil sonuç) sonuçların sağlamlığını doğrulamıştır.

Sonuçlar

Analize 629 katılımcı (ortalama yaş 33,4±8,3 yıl; %28,8 kadın; %83,1 aktif görevde) dahil edilmiştir. Demografik özellikler beklenti grupları arasında nispeten dengeliydi.

LBP için Tedavi Beklentileri Modeli ortaya çıktı:

• 32.9% yüksek egzersiz beklentileri vardı (hem aerobik hem de direnç antrenmanlarının yardımcı olacağına inanıyordu).
• 28.9% sadece egzersiz için yüksek beklentileri vardı.
• 11% yüksek ameliyat beklentileri vardı.
• 7% sadece ameliyat için yüksek beklentileri vardı.
• Sadece 4% her iki tedavi için de yüksek beklentileri vardı.
• 60.1% hem egzersiz hem de ameliyat için düşük beklentileri vardı.

Özellikle, yüksek ameliyat beklentisi olan grup daha kötü başlangıç durumu göstermiştir: en yüksek ağrı etkileşimi ve en düşük fiziksel işlev skorları.

Ağrı ve fiziksel fonksiyona ilişkin beklentiler

Ameliyat Beklentileri:

Yüksek beklentiler, 6 haftalık veya 6 aylık takiplerde ağrı girişiminin veya fiziksel işlevin anlamlı bir belirleyicisi değildi (Tablo 2 ve 3).

Egzersiz Beklentileri:

6 haftalıkken: Yüksek egzersiz beklentileri, daha düşük ağrı girişimini ve daha yüksek fiziksel işlevi öngörmüştür.

6 aylıkken: Yüksek beklentiler, ağrı girişiminin azalması ve işlevin iyileşmesi açısından anlamlı olmaya devam etmiştir.

Ortak değişkenlerin etkisi

Yaş, zaman içinde ilerleme göstermiş, kısa vadeli ağrı etkileşimi ile bir ilişki göstermemiş ancak hem 6 hafta hem de 6 ayda daha kötü fiziksel işlevin önemli bir belirleyicisi olarak ortaya çıkmış ve 6 aylık ağrı etkileşimini artırmıştır.

Askeri rütbe, uzun vadeli sonuçları seçici bir şekilde etkilemiş, 6. ayda klinik olarak anlamlı iyileşmeler sergileyen er personel, subaylara kıyasla hem daha az ağrı etkileşimi hem de daha fazla fiziksel işlev bildirmiştir. Bu demografik örüntüler, farklı ortak değişkenler için farklı temporal eğilimleri vurgularken, birincil beklenti odaklı bulguları tamamlamıştır.

Sorular ve Düşünceler

Bu çalışma, genellenebilirliği sınırlayan farklı sosyal ve demografik özelliklere sahip belirli bir askeri popülasyonda gerçekleştirilmiş olsa da, yine de hasta inançlarındaki kritik bir kopukluğu vurgulamaktadır. Katılımcıların sadece %32,9'u egzersizden yüksek beklentilere sahipti ve bunların arasında çoğunluk (%55,1) aynı anda ameliyatın etkinliği konusunda şüphelerini dile getirdi. Hem konservatif hem de invaziv tedavilere yönelik bu özgüven eksikliği, daha kötü sonuçlarla güçlü bir şekilde bağlantılıdır; bu da tedavi öncesi kötümserliğin kendi kendini gerçekleştiren bir kehanet yaratabileceğini düşündürmektedir. Klinik olarak bu durum, egzersizle ilgili yanlış anlamaların erken dönemde proaktif olarak ele alınması gerektiğinin altını çizmektedir. Örneğin, korkuları keşfetmek için motivasyonel görüşme tekniklerini kullanmak ("Egzersizi denemek konusunda sizi endişelendiren nedir?") veya benzer hastaların başarı hikayelerini paylaşmak beklentileri yeniden çerçevelendirmeye yardımcı olabilir.

Ağrı şiddeti sırt ağrısında yapısal hasarla nadiren ilişkili olsa da, başlangıçta daha yüksek ağrı ve engelliliğe sahip hastaların ameliyatın yardımcı olmasını bekleme olasılığı daha yüksekti. Bu akış, yoğun ağrının agresif müdahale gerektiren ciddi doku hasarına bağlı olduğuna dair yaygın bir hasta yanlış algısını yansıtmaktadır. Burada ağrı sinirbilimi eğitimi, ağrının nasıl işlediğini (örn. merkezi duyarlılaşma) ve hareketin neden genellikle güvenli ve faydalı olduğunu açıklayarak dönüştürücü bir rol oynayabilir. Gelecekteki araştırmalar, bu tür bir eğitimin yüksek ağrılı alt gruplarda ameliyat beklentilerini azaltıp azaltmadığını test etmelidir.

LBP için Tedavi Beklentilerinin Klinik İletişim ve Zaman tarafından şekillendirilen dinamik doğası, hem bir zorluk hem de bir fırsat sunmaktadır. Çalışmanın katı "yüksek egzersiz beklentisi" tanımı (hem aerobik hem de direnç eğitimine inanmayı gerektirir), belirli müdahaleler için iyimserliği düşük gösterebilir. Bu durum, özel beklenti değerlendirmelerinin (örn. yoga ve kuvvet antrenmanı hakkında sorular sormak) bağlılığı ve sonuçları daha iyi öngörebileceğini göstermektedir. Tedavi sonrası beklenti verilerinin eksikliği gibi sınırlamalar, bakım sırasında inançların nasıl geliştiğinin boyuna izlenmesi gerektiğini vurgulamaktadır.

Sonuç olarak, bu bulgular klinisyenleri "beklenti mimarları" olarak pozisyonlandırmaktadır. Şüpheyi normalleştirerek ("Birçok hasta endişelerinizi paylaşıyor"), ameliyatı yeniden çerçeveleyerek ("Bu bir araç, ancak sinir sisteminiz genellikle aktivite ile iyileşir") ve plasebo benzeri etkilerden yararlanarak ("Bu yaklaşım benzer ağrısı olan başkalarına yardımcı oldu"), sağlayıcılar hasta inançlarını kanıta dayalı iyileşme ile uyumlu hale getirebilir. Bir sonraki aşama, 5 dakikalık egzersiz öncesi "fayda çerçevelemesinden" çoklu zaman noktası beklenti izlemesine kadar beklenti değiştirme stratejilerini denemelere ve uygulamaya dahil etmektir.

İnekçe konuş benimle.

Çalışma, LBP'ye yönelik tedavi beklentilerinin, özellikle de ameliyata karşı egzersiz tercihlerinin, uzun vadeli ağrı ve fonksiyonel sonuçları nasıl doğrudan şekillendirdiğini ortaya koymuştur. Katılımcılar aynı anda her iki tedavi için de yüksek beklentilere sahip olabileceğinden, araştırmacılar egzersiz ve ameliyat beklentilerini ayrı ayrı modelleyerek istatistiksel karışıklığı önlediler. Bu yaklaşım kritikti çünkü hastalar her iki tedavi hakkında aynı anda güçlü inançlara sahip olabilirdi ve bu inançlar birlikte analiz edilirse iyileşmelerin gerçekten egzersiz beklentilerinden mi, ameliyat beklentilerinden mi yoksa bunların etkileşiminden mi kaynaklandığı belirsizleşebilirdi. Farklı sonuç zaman çizelgelerini hesaba katarken bu etkileri tamamen izole etmek için, altı farklı doğrusal regresyon modeli (beklentilerin sonuçları nasıl öngördüğünü ölçen istatistiksel testler) çalıştırdılar ve her beklenti türünü (egzersiz/ameliyat) hem ağrı etkileşimi hem de fiziksel işlevin kısa vadeli (4-6 hafta) ve uzun vadeli (6 ay) ölçümlerine karşı ayrı ayrı değerlendirdiler. Bu kapsamlı yaklaşım sadece örtüşen beklentilerin istatistiksel olarak birbirine karışmasını önlemekle kalmamış, aynı zamanda bunların etkisinin sonuç türüne veya takip dönemine bağlı olarak değişip değişmediğini de ortaya koymuştur.

Her model, beklentilerin spesifik etkisini izole etmek için başlangıç puanları, yaş, aktif görev durumu ve askeri rütbeye göre ayarlanmıştır. Sonuçların sağlam olmasını sağlamak için, tanısal grafikler ve testler kullanarak temel istatistiksel varsayımları (doğrusal ilişkiler ve tutarlı hata modelleri gibi) doğrulamışlar ve çoklu karşılaştırmaları hesaba katmak için daha katı bir anlamlılık eşiği (p<0,025) uygulamışlardır.

Eksik sonuçların rastgele oluştuğu varsayılmış (örneğin, tedavi başarısızlığından ziyade idari boşluklar nedeniyle) ve Markov zinciri Monte Carlo (MCMC) simülasyonları (20 iterasyon) ile Bayesyen çoklu imputasyon kullanılarak ele alınmıştır. Bu yöntem, belirsizliği hesaba katarken doğruluğu iyileştirmek için yinelemeli örnekleme kullanarak eksik değerleri, gözlemlenen verilerdeki modellere dayanan istatistiksel olarak makul tahminlerle değiştirmiştir. Araştırmacılar tüm analizleri yalnızca eksiksiz vakalar-eksik verisi olmayan katılımcılar (NBirincil sonuçlar için =595; Nikincil sonuçlar için =481)- imputasyon sürecinin sonuçları yapay olarak bozmadığını doğrulamak için. Emsal veri setlerinden elde edilen bulguların (eksik değerler için istatistiksel tahminlerle) tam vaka analiziyle eşleşmesi bunu doğrulamıştır:

1. İmputasyon modeli güvenilirdi.
2. Sonuçlar, eksik verilerle ilgili varsayımlar tarafından yönlendirilmemiştir.

Eve götürülecek mesajlar

Bu derleme, LBP için hasta tedavi beklentilerinin, hem ağrı seviyeleri hem de fonksiyonel iyileşme gibi sonuçları önemli ölçüde etkilediğini doğrulamaktadır. Bu inançların proaktif olarak değerlendirilmesi ve ele alınması klinik uygulamalarda rutin hale gelmelidir.

İnançlar Nasıl Değerlendirilir?

Doğrudan sor: Şu gibi basit sorular kullanın: "Egzersizin sırtınız için ne yapmasını bekliyorsunuz?""Geçmiştedaviler beklentilerinizi karşıladı mı?"

Bel ağrısı rehabilitasyonunu ve hasta beklentilerini değerlendirmenizi ve yönetmenizi desteklemek için klinik uygulamaya yönelik bu Physiotutors kaynaklarını keşfedin:

Standartlaştırılmış araçlar: Geçerlilik onaylı ölçeklerle destekleyin:

• STarT Back (risk sınıflandırması)
• Kinezyofobi için Tampa Ölçeği (hareket korkusu)
• Ağrı Katastrofizan Ölçeği (olumsuz düşünce kalıpları)

Yararsız İnançları Değiştirme Stratejileri

• Kademeli maruziyet: Zarar beklentilerini çürütmek için korkulan hareketleri (örn. eğilme, kaldırma) sistematik olarak yeniden tanıtın.
• Aktivasyon hızı: Özgüveni yeniden inşa etmek için aşamalı faaliyete dönüş planları üzerinde işbirliği yapın.
• Ekip tabanlı bakım: Yerleşmiş korku/katastrofizasyon için psikologlara veya ağrı uzmanlarına başvurun.

Referans

Spesifik olmayan bel ağrısı olan hastalarda ameliyatın değil egzersizin yararına ilişkin beklentiler, gelecekteki ağrı ve fiziksel işlev ile ilişkilidir. Rhon, Daniel I. ve diğerleri. Ağrı Dergisi, Cilt 31, 105414