Giriş

Geleneksel olarak, hafif travmatik beyin hasarının (mTBI) yönetimi pasif dinlenme ve kademeli olarak aktiviteye yeniden başlamaya dayanır. Hastaların çoğu dört hafta içinde iyileşirken, %30 kadarı fizyoterapi gerektirebilecek kalıcı semptomlar yaşar. Ortaya çıkan araştırmalar, travmatik beyin hasarı sonrası fizyoterapinin iyileşmeyi hızlandırabileceğini öne sürmektedir, ancak kanıtların çoğu genç sporculara odaklanan randomize olmayan çalışmalardan gelmektedir.

Bu çalışma, travmatik beyin hasarı sonrası erken fizyoterapi ile gecikmiş fizyoterapinin denge kontrolü üzerindeki etkisini, mTBI bakımında sıklıkla göz ardı edilen toplumda yaşayan yetişkinler de dahil olmak üzere daha geniş bir popülasyonda inceleyerek bu boşluğu doldurmayı amaçlamaktadır.

Araştırmacılar, hem kendi bildirdikleri semptomları hem de Merkezi Sensörimotor Entegrasyon (CSMI) Testi gibi objektif ölçümleri entegre ederek, erken fizyoterapinin daha hızlı semptom çözümünün ve gelişmiş motor performansın kilidini açmanın anahtarı olup olamayacağını keşfedeceklerdir.

Yöntemler

Çalışma Tasarımı:

Bu randomize kontrollü çalışma (RKÇ), travmatik beyin hasarı (mTBI) sonrası fizyoterapinin zamanlamasının iyileşmeyi nasıl etkilediğini araştırmıştır. Katılımcılar rastgele iki gruba ayrılmıştır. Erken fizyoterapi grubu başlangıç testinden sonraki bir hafta içinde, geç fizyoterapi grubu ise 6 haftalık bir bekleme süresinden sonra başlamıştır. Tüm katılımcılar müdahaleden önce ve sonra değerlendirmeye tabi tutulmuş, geç terapi grubunda ise terapiye başlamadan önce ek bir değerlendirme yapılmıştır.

Katılımcılar:

Katılımcılar Portland, Oregon'daki kliniklerden temin edilmiştir ve aşağıdaki kriterleri karşılamaları gerekmektedir: 2 ila 12 hafta içinde doktor onaylı mTBI tanısı, 18 ila 60 yaş aralığı ve SCAT5 şiddet skoru 15 veya daha yüksek olan orta derecede semptomlar (semptom şiddeti skor aralığı : 0-132). Spor Sarsıntısı Değerlendirme Aracı 5 (SCAT5), iyileşme ve oyuna dönüş kararlarını yönlendirmeye yardımcı olmak için sarsıntı semptomlarını, bilişsel işlevi, dengeyi ve nörolojik bulguları değerlendiren standartlaştırılmış bir araçtır. Ayrıca, önemli bir bilişsel bozukluk veya denge ile ilgili bir durum göstermemeleri gerekiyordu. Dışlama kriterleri arasında şiddetli ağrı, nörolojik bozukluklar, madde kullanım bozukluğu, hamilelik veya mevcut vestibüler tedaviye katılım yer almıştır.

Örneklem Büyüklüğü ve Randomizasyon:

Yeterli istatistiksel gücü sağlamak için toplam 160 katılımcı (grup başına 80) öngörülmüş ve %20'lik bir ayrılma oranı hesaba katılmıştır. Yaş ve cinsiyet dağılımını dengelemek için uyarlanabilir bir randomizasyon yöntemi kullanılmıştır. Beklenen daha yüksek bırakma oranı nedeniyle, katılımcıların %60'ı geç fizyoterapi grubuna atanmış ve böylece kontrol grubunda 121, müdahale grubunda ise 82 hasta yer almıştır. Müdahaleyi uygulayan fizyoterapistler hasta gruplarının farkındayken, çalışmanın sonuç değerlendiricileri kör kalmıştır.

Müdahale:

Erken terapi grubu testten sonraki bir hafta içinde rehabilitasyon alırken, geç terapi grubu terapiye başlamadan önce altı hafta boyunca sadece eğitim broşürü almıştır. Daha sonra her iki gruba da ilk iki hafta haftada iki seans ve kalan dört hafta boyunca haftada bir seans olmak üzere altı hafta boyunca 60 dakikalık sekiz fizyoterapi seansı uygulanmıştır. Ayrı bir yayında ayrıntıları verilen rehabilitasyon müdahalesi dört temel alana odaklanmıştır: servikal omurga rehabilitasyonu, eklem pozisyonu algılama eğitimi, güçlendirme ve motor kontrol egzersizleri, Buffalo Koşu Bandı Protokolü kullanılarak kardiyovasküler eğitim ve denge eğitimi (hem değişken yüzeylerde statik hem de dinamik).

Egzersizler, katılımcının becerisine göre aşamalı olarak ayarlanmış ve bir ev egzersiz programı dahil edilmiştir.

Sonuç Ölçütleri:

Birincil sonuç: Dizziness Handicap Inventory (DHI), baş dönmesine bağlı engelliliği ölçen ve test tekrar test için güvenilir olan, kendi kendine uygulanan bir ankettir. Puanlar 0 ile 100 arasında değişmekte olup, yüksek puanlar baş dönmesi nedeniyle algılanan handikapın daha büyük olduğunu göstermektedir.

İkincil sonuçlar: İkincil sonuçlar Tablo 1'de sunulmuştur. Spor Sarsıntısı Değerlendirme Aracı 5. baskısından (SCAT5) alınan semptom değerlendirmeleri, 14 haftalık çalışma boyunca haftalık olarak tamamlanmıştır.

Çalışma, erken ve geç fizyoterapi grupları arasındaki demografik özellikleri karşılaştırmış ve sonuçları analiz etmek için tedaviye yönelik bir tasarımla doğrusal karışık etkiler modeli (LME) kullanmıştır. Bu model grup, yaralanmadan bu yana geçen süre ve bunların etkileşimi gibi faktörleri hesaba katarken yaş, cinsiyet ve ilk SCAT semptom şiddeti gibi ortak değişkenleri de ayarlamıştır. Çalışmada, çalışmayı bırakan katılımcıları ele almak için ters olasılık ağırlıklandırması kullanılmış, çalışmayı bırakma ihtimali olan katılımcılara daha fazla, tamamlayanlara ise daha az ağırlık verilerek sonuçların temsili kalması sağlanmıştır.

Sonuçlar, iyileşme eğilimlerinin net bir resmi için değişim oranları ve ortalama ± standart sapmaların (SD'ler) yanı sıra %95 güven aralıkları (CI'ler) ve etkileşim p-değerleri ile günlük değişiklikler olarak raporlanmıştır. Daha derine inmek için eşleştirilmiş t-testleri ve Hedges' G etki büyüklükleri (ESg) her bir grup içindeki değişiklikleri değerlendirmek için kullanılmıştır. Etki büyüklükleri küçük (0,2-0,5), orta (0,5-0,8) veya büyük (>0,8) olarak kategorize edilmiş ve bulguların klinik öneminin ölçülmesine yardımcı olmuştur. Tüm analizlerde α = 0.05 anlamlılık düzeyi kullanılmıştır.

Sonuçlar

Temmuz 2018 ve Mart 2023 tarihleri arasında 203 katılımcı daha erken fizyoterapi grubuna (n = 82) ve daha geç fizyoterapi grubuna (n = 121) randomize edilmiştir. Müdahale sonrası değerlendirmeleri tamamlayan her gruptan 63 katılımcıyla birlikte, sonraki grupta (%48) erken gruba (%23) kıyasla okulu bırakma oranı daha yüksekti.

Birincil Sonuç (DHI Skoru):

Her iki grup da önemli iyileşmeler göstermiştir, ancak daha erken terapi grubunun Baş Dönmesi Handikap Envanteri (DHI) skorlarında daha sonraki gruba kıyasla daha büyük bir günlük azalma olmuştur. Bu, algılanan baş dönmesi semptomlarının erken grup için daha hızlı azaldığı ve müdahale öncesinden sonrasına DHI skorlarında önemli bir azalma olduğu anlamına gelmektedir. Daha sonraki fizyoterapi grubu da 6 haftalık bekleme süresi boyunca (başlangıçtan terapi öncesine kadar) ve terapi öncesinden sonrasına kadar DHI skorlarında anlamlı bir düşüş göstermiştir. Ancak, daha önceki gruptan farklı olarak, etki büyüklükleri mütevazıydı ve bu da semptom iyileşmesinin büyüklüğünün erken grupta daha fazla olduğunu gösteriyordu.

İkincil Sonuçlar (Hasta Tarafından Raporlanan ve Klinik Olarak Değerlendirilen Ölçümler):

Erken grup, semptom şiddeti (NSI) ve yaşam kalitesinde (QOLIBRI) geç gruba kıyasla daha fazla iyileşme göstermiştir. Her iki grupta da Vestibulo-Oküler Motor Tarama (VOMS) ve Mini-BESTest skorlarında iyileşme görülmüş, ancak gruplar arasında iyileşme oranı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Haftalık SCAT5 semptom ölçeğinden elde edilen veriler, her iki grubun da 14 hafta sonunda benzer semptom seviyelerine ulaştığını, ancak daha önceki grubun bu seviyeye daha hızlı ulaştığını ve bunun da Baş Dönmesi Handikap Envanteri'nden (DHI) elde edilen bulgularla tutarlı olduğunu ortaya koymuştur.

İkincil Sonuçlar (Objektif ve Mekanistik Ölçümler):

Daha önceki fizyoterapi grubu, daha sonraki gruba kıyasla gözler kapalı köpük yüzey (EcFo) ayakta denge sırasında sallanma alanında önemli ölçüde daha fazla günlük azalma göstermiştir. Daha sonraki grup, başlangıçtan tedavi öncesine kadar anlamlı bir değişiklik göstermemiş ancak tedavi sonrasında iyileşme göstermiştir. Gözler kapalı sert yüzey salınım alanı için herhangi bir grup farkı bulunmamıştır.

Her iki grup da görsel duyusal ağırlıkta iyileşme gösterdi, yani dengeyi korumak için görsel girdilere daha az güvendiler. Önceki grupta günlük azalma önemli ölçüde daha fazla olurken, sonraki grupta önemli bir değişiklik görülmemiştir. Vestibüler duyusal ağırlık için, her iki grupta da benzer oranlarda iyileşme görülmüş, grup farkı bulunmamıştır; bu da vestibüler fonksiyonun hafif TBH sonrasında kendiliğinden iyileşebileceğini düşündürmektedir.

Önceki grupta ayrıca görsel çevre/gözler açık (VS/EO) ve birleşik uyaran: duruş yüzeyi + görsel çevre/gözler açık (SS + VS/EO) koşulları için zaman gecikmesinde önemli ölçüde daha fazla günlük iyileşme görülürken, sonraki grupta önemli bir değişiklik görülmemiştir.

SS + VS/EO koşulundaki motor aktivasyon parametreleri (sertlik ve sönümleme) için, önceki grup hiçbir değişiklik göstermezken, sonraki grup günlük olarak önemli ölçüde kötüleşmiştir. Bu durum, sonraki grubun bu görev sırasında dengesini korumak için "destekleme" yaparak telafi ettiğini göstermektedir. Daha sonraki grupta da VS/EO koşulu için sertlik başlangıç seviyesinden tedavi öncesine kadar kötüleşmiştir. Son olarak, erken grup, uyaranla uyarılan kütle merkezi salınımı ve iç duyusal gürültü ölçümlerinde sonraki gruba kıyasla önemli ölçüde daha fazla günlük iyileşme göstermiştir; bu da motor kontrolün travmatik beyin hasarı sonrası erken fizyoterapi için önemli bir odak noktası olduğunu göstermektedir.

Soru ve düşünceler

Verilere göre, önceki gruptaki 19 katılımcı (%23) ve sonraki gruptaki 58 katılımcı (%48) müdahale sonrası değerlendirmeleri tamamlamamıştır; bu da sonraki gruptaki katılımcıların çalışmayı bırakma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Yazarlar, birincil ayrılma nedenlerinin, önem sırasına göre, her iki grup için de zamana bağlılık ve sonraki grup için hastalık olduğunu bildirmiştir. Sonraki gruptaki bazı katılımcılar da randomizasyondan sonra geri çekilmiştir. Bu düşük bağlılık, hastaların semptomlarına ve yeteneklerine ilişkin algılarını yansıtarak, sınırlamalarını hafife almalarına ve fizyoterapi müdahalesini daha az gerekli olarak algılamalarına neden olabilir. Bu engelleri ele almak için, daha kısa seanslar, esnek zamanlama veya gelişmiş hasta eğitimi gibi stratejiler uyumu artırabilir ve müdahaleyi gerçek dünya ortamlarında daha uygulanabilir hale getirebilir.

Ayrıca, çalışmada Ev Egzersiz Programına uyum oranının düşük olduğu (önceki grup için %52,1 ve sonraki grup için %50,9) ve bunun klinik uygulamada önemli zorluklar yaratabileceği bildirilmiştir. Bu düşük bağlılık, müdahale protokolünün çok fazla egzersiz içermesinden veya yetersiz takipten kaynaklanıyor olabilir. Daha sonraki gruptaki uyumsuz motor aktivasyon modellerine rağmen, her iki grup için Baş Dönmesi Handikap Envanteri (DHI) skorlarındaki iyileşme, hastaların algıladıkları yetenekler ile gerçek fonksiyonel sınırlamaları arasında potansiyel bir uyumsuzluk olduğunu düşündürmektedir. Bu durum, doğru öz değerlendirme ve uyumu sağlamak için daha iyi hasta eğitimi ve daha yakın izleme ihtiyacını vurgulamaktadır.

Son olarak, bu çalışma travmatik beyin hasarı sonrası erken fizyoterapinin faydalarını ortaya koymuş olsa da, müdahale tasarımı pratik kaygıları da beraberinde getirmektedir. Her seans 60 dakika sürmüştür; bu süre, takip seanslarının tipik olarak daha kısa olduğu (örneğin 30 dakika) birçok klinik ortamda gerçekçi olmayabilir. Bu tutarsızlık, çalışma bulgularının günlük uygulamalara uygulanabilirliğini sınırlayabilir.

İnekçe konuş benimle.

Çalışmada, erken ve geç fizyoterapinin iyileşme sonuçları üzerindeki etkilerini analiz etmek için gelişmiş istatistiksel araçların bir kombinasyonu kullanılmıştır. Birincil yöntem, tedaviye niyetli (ITT) bir tasarıma sahip doğrusal karışık-etkiler modeliydi (LME). LME, zaman içinde tekrarlanan ölçümleri ele aldığı ve hem sabit etkileri (örneğin, grup ataması, yaralanmadan bu yana geçen süre) hem de rastgele etkileri (örneğin, bireysel değişkenlik) hesaba kattığı için özellikle boylamsal çalışmalar için uygundur. ITT yaklaşımı, tüm katılımcıların protokolden ayrılsalar veya sapma gösterseler bile orijinal grup atamalarına göre analiz edilmelerini sağlar ve böylece yanlılığı en aza indirir. LME modelleri, grup (erken ve geç tedavi), yaralanmadan bu yana geçen süre ve bunların etkileşimi için sabit etkiler içeriyordu ve geç grup referans olarak hizmet ediyordu. Yaş, cinsiyet ve başlangıçtaki SCAT semptom şiddeti gibi değişkenler, sonuçlar üzerindeki potansiyel etkilerini kontrol etmek için dahil edilmiştir. Katılımcı içi korelasyonları hesaba katmak için rastgele kesişimler dahil edilmiştir. Araştırmadan ayrılma nedeniyle eksik verilerin giderilmesi için ters olasılık ağırlıklandırması (IPW) uygulanmıştır. IPW, katılımcılara çalışmayı tamamlama olasılıklarına göre ağırlıklar atamakta, çalışmayı bırakma olasılığı yüksek olanları yukarı, tamamlama olasılığı yüksek olanları ise aşağı ağırlıklandırarak analizin tüm çalışma popülasyonunu temsil etmesini sağlamaktadır. IPW yaklaşımının sağlamlığını teyit etmek için duyarlılık analizleri yapılmıştır.

Normallik varsayımlarını ihlal eden (yani verileri çarpık olan ve çan şeklinde bir eğri izlemeyen) sonuçlar için log dönüşümleri uygulanmıştır. Bu matematiksel ayarlama, verilerin daha normal dağılmasını sağlayarak istatistiksel testlerin geçerli ve güvenilir olmasını sağlamıştır. Doğrusal Karma Etki Modellerinden (LME) elde edilen sonuçlar, gerçek değişim için bir dizi makul değer sağlayan %95 güven aralıkları (CI) ile birlikte günlük tahmini değişiklikler (örneğin, semptom şiddetinin günlük olarak ne kadar iyileştiği) olarak raporlanmıştır. Ayrıca, değişim oranının gruplar arasında önemli ölçüde farklılık gösterip göstermediğini test etmek için etkileşim p-değerleri rapor edilmiştir (örn. erken ve geç tedavi). Anlamlı bir etkileşim p-değeri (örneğin, p < 0,05) grupların zaman içinde farklı oranlarda iyileştiğini gösterir.

Popülasyon düzeyindeki eğilimlere odaklanan LME sonuçlarını tamamlamak için, tüm çalışma zaman noktalarını tamamlayan katılımcılar için grup içi değişiklikleri (örneğin, terapi öncesi ve sonrası) değerlendirmek üzere eşleştirilmiş t-testleri kullanılmıştır. Bu testler, önemli bir değişiklik olup olmadığını belirlemek için aynı bireyleri iki zaman noktasında karşılaştırır. Örneğin, eşleştirilmiş bir t-testi, erken terapi grubunda semptom şiddetinin terapi öncesinden sonrasına önemli ölçüde azaldığını gösterebilir. Bu değişikliklerin büyüklüğünü ölçmek için Hedges' G etki büyüklükleri (ESg) hesaplanmıştır. Etki büyüklükleri küçük (0,2-0,5), orta (0,5-0,8) veya büyük (>0,8) olarak yorumlanmış ve gözlemlenen değişikliklerin sadece istatistiksel olarak anlamlı değil aynı zamanda klinik olarak da anlamlı olup olmadığına dair bir bağlam sağlanmıştır.

Özetle, yazarlar tarafından belirtildiği üzere, COVID-19 salgınının neden olduğu yüksek okulu bırakma oranlarına rağmen, çalışmada yanlılığı en aza indirmek için sağlam istatistiksel yöntemler kullanılmıştır. Eksik veriler ekstrapole edilmemiş veya atfedilmemiştir; bunun yerine, Doğrusal Karma Etki Modelleri (LME), bireysel eksik değerleri tahmin etmeden popülasyon düzeyindeki eğilimleri çıkarmak için mevcut tüm gözlemlenen verileri kullanmıştır. Duyarlılık analizleri sonuçların sağlamlığını teyit etmiş ve bulguların farklı varsayımlar altında bile güvenilir olduğunu göstermiştir. Ayrıca, müdahalenin hasta semptomları üzerindeki etkisinin büyüklüğünü ölçmek için etki büyüklükleri (Hedges' G) kullanılmış ve hem istatistiksel anlamlılık hem de klinik uygunluk hakkında fikir vermiştir.

Eve götüren mesajlar

Travmatik beyin hasarından sonra erken fizyoterapi, özellikle motor aktivasyon ve denge kontrolü olmak üzere temel sonuçlarda daha hızlı iyileşme oranlarına yol açmaktadır. Bu çalışma, SCAT5, Vestibüler Oküler Motor Tarama (VOMS), Mini-BESTest ve Merkezi Sensorimotor Entegrasyon Testi (CSMI) gibi hem ilk değerlendirme hem de test-tekrar test amaçları için klinik uygulamaya kolayca entegre edilebilecek değerli klinik araçları vurgulamaktadır. Bu araçlar, iyileşme sürecinin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine yardımcı olur.

Hastaların faaliyetlerine geri dönmesine izin vermeden önce hem semptom çözünürlüğünü hem de fonksiyonel iyileşmeyi değerlendirmek çok önemlidir. Bir hasta hiçbir semptom bildirmeyebilir ancak yine de fonksiyonel sınırlamalar sergileyerek yeniden yaralanma riski altına girebilir. Bu durum, mTBI yönetiminde kapsamlı ve çok boyutlu değerlendirmelere duyulan ihtiyacın altını çizmektedir.

Bulgular, travmatik beyin hasarı sonrası fizyoterapinin faydalarını pekiştirmekte ve fizyoterapistlerin sağlık sistemi içindeki rolünü savunmanın önemini vurgulamaktadır. Fizyoterapistler, bakıma erken erişimi teşvik ederek ve kanıta dayalı araçlar kullanarak, iyileşmenin optimize edilmesinde ve uzun vadeli komplikasyon riskinin azaltılmasında çok önemli bir rol oynayabilir.

Referans

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, Subakut Hafif Travmatik Beyin Hasarı Olan Kişilerde Erken Fizik Tedavi, Semptomları Geç Fizik Tedaviye Göre Daha Hızlı İyileştirdi: Randomize Kontrollü Çalışma, Fizik Tedavi, Cilt 105, Sayı 2, Şubat 2025, pzae180,