การฟื้นฟูภาวะไหล่ไม่มั่นคง: จากการประเมินทางคลินิกสู่การกลับสู่การเล่นกีฬา

ภาวะไหล่ข้อกะทัดรัดไม่มั่นคงของข้อไหล่ (glenohumeral instability) หมายถึงภาวะที่มีอาการจากการเคลื่อนย้ายมากเกินไปของหัวกระดูกต้นแขน (humeral head) เมื่อเทียบกับเบ้ากระดูกไหล่ (glenoid) อาจแสดงออกได้ด้วยความกังวล/ไม่สบายใจ (apprehension) อาการปวด ความรู้สึกเหมือนหลุดหรือเหมือนจะทรุดลง การเคลื่อนบางส่วน (subluxation) หรือการหลุดของข้ออย่างสมบูรณ์ (complete dislocation) ที่สำคัญคือ ความหลวม/ความหย่อนของข้อต่อเพียงอย่างเดียวไม่ได้แปลว่า “ไม่มั่นคง”: ผู้ป่วยอาจมีการเคลื่อนที่แบบ passive ได้ค่อนข้างมากโดยไม่เกิดอาการ หากการควบคุมจากกล้ามเนื้อแบบ dynamic ยังเพียงพอ

ระบาดวิทยาและการพยากรณ์โรค

ประมาณ 75% ของการมาพบด้วยภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคง (shoulder instability) เกิดจากการบาดเจ็บ และราว 75% จะเกิดในทิศทางด้านหน้าเป็นหลัก ประมาณ 20% เกิดด้านหลัง และอีกประมาณ 5% เป็นแบบหลายทิศทาง (multidirectional) ซึ่งมักพบร่วมกับภาวะข้อหลวม/ความยืดหยุ่นสูง (hypermobility) ภาวะไม่มั่นคงด้านหน้า (anterior instability) หมายถึงการเคลื่อนของหัวกระดูกต้นแขน (humeral head) ไปทางด้านหน้ามากเกินเมื่อเทียบกับเบ้ากระดูกสะบัก (glenoid); ส่วนภาวะไม่มั่นคงด้านหลัง (posterior instability) คือการเคลื่อนของหัวกระดูกต้นแขนไปทางด้านหลังมากเกิน

การหลุดของข้อไหล่ด้านหน้าจากการบาดเจ็บ มักเกิดร่วมกับการที่มีแรงดึงให้เกิดการกางแขนออก (abduction) และการหมุนออกด้านนอก (external rotation) พยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องพบได้บ่อย: พบว่า Bankart lesions รายงานได้ใน 84–97% ของการหลุดด้านหน้า และพบ Hill-Sachs lesions ใน 41–83% อายุมีผลต่อรูปแบบของการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง ในผู้ป่วยที่อายุน้อย มักไม่ค่อยพบการฉีกขาดของเอ็นกล้ามเนื้อรอบข้อแบบฉีกขาดเดี่ยวจากการบาดเจ็บ (isolated traumatic cuff tears) ขณะที่เรื่องการกลับมาเป็นซ้ำ (recurrence) เป็นความกังวลสำคัญ โดยเฉพาะในนักกีฬาที่อายุน้อยและเล่นกีฬาประเภทปะทะ (young contact athletes) เมื่ออายุมากขึ้น การฉีกขาดของเอ็นกล้ามเนื้อรอบข้อจากการบาดเจ็บ (traumatic rotator cuff tears) การเกิดกระดูกหักบริเวณ greater tuberosity และการบาดเจ็บทางระบบประสาท จะยิ่งมีความเกี่ยวข้องและพบได้มากขึ้นหลังจากข้อหลุด

สําหรับภาวะไม่มั่นคงที่ไม่เกิดบาดเจ็บและมีหลายทิศทาง การทำกายภาพบําบัดยังคงเป็นแนวทางแรกที่ใช้จัดการ โดยทั่วไปโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพของ Watson จะใช้เวลาประมาณ 3–6 เดือน แม้ว่าภาวะไม่มั่นคงที่เรื้อรังและซับซ้อนมากขึ้นอาจต้องใช้เวลาฟื้นฟูนานกว่านี้อย่างมีนัยสําคัญ

1. การคัดกรองและซักประวัต

ประวัติที่ละเอียดควรครอบคลุมมากกว่าตอนที่เพิ่งเกิดขึ้นล่าสุดเท่านั้น ให้ถามเกี่ยวกับความกังวล/ความไม่สบายใจที่เคยเกิดมาก่อน การเคลื่อนบางส่วน (subluxation) การหลุดออกอย่างสมบูรณ์ (complete dislocation) การเลื่อนออกโดยสมัครใจ (voluntary displacement) การบาดเจ็บ และความหลวมของข้อแบบทั่วไป

อายุและกลไกการบาดเจ็บ

กลไกและโปรไฟล์ของผู้ป่วยช่วยประเมินได้ว่าอะไรอาจเป็นตัวที่ทำให้เกิดอาการนี้ นักกีฬาชน/กระแทกอายุน้อยที่มีการเคลื่อนหลุดจากแรงสูง ทำให้ต้องกังวลเรื่องความไม่มั่นคงจากการบาดเจ็บซ้ำ และความเสียหายเชิงโครงสร้าง หลังการเคลื่อนหลุดจากการบาดเจ็บในผู้ป่วยสูงอายุ ความน่าจะเป็นที่จะพบการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ/เอ็นข้อมือไหล่ (cuff tear) การเกิดกระดูกหักบริเวณ greater tuberosity หรือการบาดเจ็บทางระบบประสาท จะยิ่งมีความสําคัญมากขึ้น ภาวะเหล่านี้ไม่ได้จำกัดตามอายุ แต่ความน่าจะเป็นของแต่ละอย่างจะเปลี่ยนไปตามกลุ่มอายุ

ประวัติอาการยังช่วยวางผู้ป่วยให้อยู่ในช่วงของ Stanmore instability continuum ได้ด้วย:

• Polar I: บาดเจ็บจากการกระแทก (traumatic) ร่วมกับพยาธิสภาพเชิงโครงสร้าง;
• Polar II: ปราศจากการทำลายเนื้อเยื่อร่วมกับส่วนประกอบเชิงโครงสร้าง
• Polar III: การจัดรูปแบบกล้ามเนื้อที่เน้นไม่ใช่โครงสร้างหลัก

อย่ามองสิ่งเหล่านี้เป็น “กรอบวินิจฉัย” ที่ตายตัว ให้ใช้มันเพื่อทําความเข้าใจว่าอาการของผู้ป่วยมีสัดส่วนที่เกี่ยวกับด้านโครงสร้าง (structural) มากกว่าด้านการควบคุมการเคลื่อนไหวของระบบกล้ามเนื้อ (motor-control) เท่าไร ถ้าผู้ป่วยอยู่ใกล้ Polar I อาจต้องได้รับการประเมินเพื่อการผ่าตัด เมื่อพบพยาธิสภาพเชิงโครงสร้างที่มีนัยสําคัญ เมื่ออาการเคลื่อนไปทาง Polar III มากขึ้น การฟื้นฟูที่มุ่งเน้นการควบคุมการทํางานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular control) จะยิ่งมีความสําคัญ Polar II มักอยู่ตรงกลางระหว่างสองขั้วนี้ โดยมีทั้งปัจจัยด้านโครงสร้างและด้านการควบคุมการเคลื่อนไหวเป็นตัวที่ส่งผลร่วมกัน

ช่วยระบุประเภทของความไม่มั่นคงให้ชัดเจน

กำหนด:

• ทิศทางของอาการ: ด้านหน้า ด้านหลัง ด้านล่าง หรือมากกว่าหนึ่งทิศทาง;
• การเคลื่อนแบบซับลักซ์ชัน (subluxation) เทียบกับการเคลื่อนหลุดสมบูรณ์ (complete dislocation);
• ภาวะไม่มั่นคงระยะแรก เทียบกับตอนที่กลับมาเป็นซ้ําอีกครั้ง;
• โดยที่ต้องใช้แรงมากน้อยลงเรื่อย ๆ เพื่อกระตุ้นให้เกิดอาการ;
• ไม่ว่าความไม่มั่นคงจะเกิดขึ้นระหว่างกิจวัตรประจําวันหรือระหว่างการนอนหลับก็ตาม

อย่าเหมารวมความหลวมในหลายทิศทางกับภาวะไม่มั่นคงแบบมีอาการในหลายทิศทาง ผู้ป่วยอาจมีความหลวมในหลายทิศทาง แต่กลับรู้สึกกังวล/ไม่สบายใจเพียงในทิศทางหนึ่งหรือสองทิศทางเท่านั้น

ลองถามด้วยเรื่องการเลื่อนแบบ “พาร์ตี้ทริค” แบบจงใจ โดยเฉพาะในกรณีที่สงสัยว่ามีรูปแบบการจัดกล้ามเนื้อ (muscle-patterning) อยู่

ภาวะข้อต่อเคลื่อนไหวได้มากกว่าปกติแบบทั่วไป

ประเมินภาวะหลวมเกินปกติในบริเวณอื่นด้วย และหากมีข้อบ่งชี้ ให้ใช้ คะแนน Beighton ภาวะไฮเปอร์โมบิลิตี้แบบทั่วไปอาจบ่งชี้ว่าอาการที่ไหล่ที่พบอาจเป็นส่วนหนึ่งของสเปกตรัมไฮเปอร์โมบิลิตี้ที่กว้างกว่า มากกว่าจะเป็นปัญหาเฉพาะที่ข้อไหล่ส่วนสะบัก-ต้นแขน (glenohumeral) เพียงอย่างเดียว

ความกลัวและความมั่นใจ

ลองถามดูว่าผู้ป่วยหลีกเลี่ยงท่าทางไหนบ้าง เชื่อมั่นที่ไหล่ของตัวเองแค่ไหน และสถานการณ์เล่นกีฬาที่ทำให้รู้สึกกังวลหรือไม่สบายใจคืออะไร ความกลัว ความวิตกกังวล การหลีกเลี่ยง และความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเองที่ต่ำ อาจส่งผลต่อความไม่มั่นคงที่ยังคงอยู่แม้ไม่มีการบาดเจ็บ และทำให้กลับไปเล่นกีฬาในภายหลังได้ยากขึ้น

หลังการเคลื่อนหลุดของไหล่ส่วนหน้าโดยแรงกระแทก: การฟื้นฟูแบบผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด?

แนวทางปฏิบัติ (practice guideline) ของ British Elbow and Shoulder Society (BESS) ประจําปี 2026 นําเสนอกรอบการฟื้นฟูที่เป็นหนึ่งเดียวสําหรับผู้ใหญ่ที่มีภาวะไหล่หลุดด้านหน้าจากการบาดเจ็บ โดยดูแลรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดหลังการปรับเข้าที่แบบปิด (closed reduction) หรือดูแลหลังผ่าตัดหลังการซ่อมแซม Bankart ด้วยกล้องส่องข้อ (arthroscopic Bankart repair)

ทั้งสองเส้นทางถูกจัดระเบียบไว้รอบ 5 ระยะที่ต่อเนื่องกัน:

1. การป้องกันและให้ความรู้ในภาวะเฉียบพลัน
2. การเคลื่อนไหวและการเสริมความแข็งแรงระยะแรก
3. การเสริมความแข็งแรงแบบก้าวหน้า
4. กลับเข้าสู่วงการกีฬา
5. หน้าที่หลักระดับสูง

สามระยะแรกโดยรวมจะสอดคล้องกับช่วงประมาณ 0–3, 3–6 และ 6–12 สัปดาห์ โดยงานด้านการกลับสู่การเล่นจะเริ่มหลังจากประมาณ 12 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม BESS ย้ำว่าการก้าวหน้าในระยะหลังควรขึ้นอยู่กับสภาพการทำงาน (functional status) ระดับความมั่นใจ การไม่มีความกังวล และความพร้อมทางด้านจิตใจมากขึ้น โดยไม่ใช่พึ่งพาเวลาเพียงอย่างเดียว

หลังการผ่าตัดซ่อมแซม Bankart แบบส่องกล้อง ข้อมติ BESS ในปัจจุบันสนับสนุนให้ใส่สลิงประมาณ 2–3 สัปดาห์ และให้ชะลอการเสริมแรงแบบครอบคลุมช่วงการเคลื่อนไหวจนราว 6 สัปดาห์ การฟื้นฟูแบบไม่ผ่าตัดจะมีโครงสร้างภาพรวมคล้ายกัน แต่สามารถลดการพึ่งสลิงได้เร็วกว่า คำแนะนำเหล่านี้เป็นแนวทางฉันทามติแบบใช้ได้จริง มากกว่าหลักฐานที่มีความแน่นอนสูง

หากประวัติหรือการตรวจร่างกายทำให้สงสัยเรื่องกระดูกหัก การสูญเสียมวลกระดูกอย่างมาก การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ/เอ็นกล้ามเนื้อ rotator cuff จากอุบัติเหตุ หรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบประสาท การประเมินทางการแพทย์เพิ่มเติมยังคงเหมาะสม แนวทาง BESS เองเป็นกรอบการฟื้นฟูสมรรถภาพ มากกว่าจะเป็นอัลกอริทึมครบถ้วนสำหรับการถ่ายภาพหรือการส่งต่อ ดังนั้นการตัดสินใจเหล่านี้ยังต้องยึดตามเส้นทางการดูแลด้านอุบัติเหตุและออร์โธปิดิกส์ของแต่ละพื้นที่

2. การตรวจประเมินทางกายภาพ: ระบุปัจจัยที่เป็นตัวการหลัก

จุดประสงค์ของการตรวจไม่ใช่แค่ยืนยันว่ามีความไม่มั่นคงเท่านั้น แต่เพื่อหาว่าอะไรเป็นตัวขับเคลื่อนอาการของผู้ป่วย

มอง ดู รู้สึก และเคลื่อนไหว

สังเกตท่าทางและตําแหน่งพักของสะบัก รวมถึงความนูนบริเวณขอบด้านในหรือมุมล่าง การยื่นออก (protraction) และการหมุนลง (downward rotation) มีการอธิบายว่าสะบักที่หมุนลงค่อนข้างมาก พบได้โดยเฉพาะในภาวะไม่มั่นคงบริเวณส่วนล่าง (inferior), ด้านหลังล่าง (posteroinferior) และภาวะไม่มั่นคงหลายทิศทาง (multidirectional instability)

คลําบริเวณกระดูกไหปลาร้า ข้อต่อ AC, ปุ่มปฏัก (acromion), ปุ่มคอปูไคด์ (coracoid), แนวสันกระดูกสะบัก และแนวข้อไหล่ด้านหน้/ด้านหลัง (glenohumeral joint lines) วิธีนี้ช่วยให้คุณระบุได้ว่ามีความกดเจ็บเฉพาะจุดหรืออาจมีพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องหรือไม่ หากพบว่ามีกล้ามเนื้อส่วน upper trapezius, pectoralis major หรือ latissimus dorsi มีความตึงในขณะพักมากขึ้น ก็อาจบอกถึงรูปแบบการใช้กล้ามเนื้อ (recruitment) ที่เปลี่ยนไปได้เช่นกัน

ประเมินการยก/กดกระดูกสะบักส่วนหน้า-ส่วนหลัง และการยื่น/การหดสะบัก หากการเคลื่อนไหวดูควบคุมได้ไม่ดี ให้ทำซ้ำโดยช่วยพยุงแขน หากการควบคุมของกระดูกสะบักดีขึ้นเมื่อมีการพยุงน้ำหนักของแขนไว้ อาจหมายความว่าการเคลื่อนไหวของกระดูกสะบักที่ผิดปกตินั้นเป็นผลรองมาจากการควบคุมไหล่ที่ไม่เพียงพอขณะรับน้ำหนัก มากกว่าจะเป็นความบกพร่องหลักของกระดูกสะบักโดยตรง

จากนั้นให้สังเกตการงอไปข้างหน้าและการกางแขนออก (forward flexion และ abduction) แบบสองข้างอย่างน้อย 3 รอบ โดยดูเรื่องพิสัยการเคลื่อนไหว ความเมื่อยล้า ความเจ็บปวด ความกังวล และการควบคุมการเคลื่อนไหวระหว่างสะบักกับผนังทรวงอก (scapulothoracic)

ประเมินการหมุนเข้าด้านในและการหมุนออกโดยให้ข้อศอกงอ 90°:

1. โดยให้กระดูกต้นแขนอยู่ข้างเคียง;
2. ในการยกไหล่ที่มุม 90°

ทดสอบขอบผ้าพันผ่านช่วงด้านในและด้านนอก

จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงาย โดยให้:

• ยกแขนออกด้านข้างจนถึง 90°;
• งอข้อศอก 90°;
• ผ้าขนหนูม้วนขนาดเล็กวางไว้ใต้กระดูกต้นแขน (humerus) เพื่อพยุงน้ำหนักของแขน และช่วยป้องกันไม่ให้เกิดการเหยียดข้อไหล่ด้านหน้าด้านบน (glenohumeral extension).

เมื่อถึงการหมุนออกด้านนอกสูงสุด:

• การทดสอบ ER ที่ต้านแรงแล้วพบว่ากล้ามเนื้อ posterior cuff ต้านทานในช่วงท่าด้านใน;
• การทดสอบต้านการหมุนเข้า (IR) พบว่ามีการต้านในช่วงด้านนอกของพิสัย โดยมีการเคลื่อนของแถบด้านหน้าสัมพันธ์กับปลอกข้อด้านนอก

เมื่อหมุนเข้าด้านในได้มากที่สุด:

• การทดสอบ ER ด้านหลังพยายามต้านในช่วงกางแขนสุดนอกช่วง;
• การทดสอบการต้าน IR พบว่าแถบ/ข้อไหล่ด้านหน้าเกิดการติดในช่วงพิสัยด้านใน

สิ่งนี้สามารถช่วยเผยความบกพร่องที่เฉพาะเจาะจงตามช่วงการเคลื่อนไหว ซึ่งการวัดความแข็งแรงในระดับกลางเพียงค่าเดียวอาจมองข้ามไปได้

ประเมินห่วงโซ่การเคลื่อนไหว

ความบกพร่องของขาและลําตัวส่วนล่างอาจส่งผลต่อการถ่ายโอนแรงไปยังแขนได้ ทางเลือกหนึ่งคือการทดสอบแบบก้นหอย (corkscrew test): ให้ผู้ป่วยทำท่า “ย่อเข่าแบบขาข้างเดียว” แล้วสังเกตการยุบตัวแบบหมุนมากเกินไปผ่านสะโพกและเข่า หากเกิดอาการเช่นนี้ ควรใส่แบบฝึกหัดเพื่อเพิ่มความมั่นคงของขาส่วนล่างและ/หรือแกนลําตัว (core stability) ในช่วงเริ่มต้นของการฟื้นฟูสมรรถภาพ

การทดสอบการปรับเปลี่ยนอาการ

Jaggi และ Alexander แนะนําว่าควรทําซ้ำท่าทางที่กระตุ้นอาการ เช่น การก้มไปข้างหน้า หรือการกางแขนในทิศทางที่เป็นการลักพา โดยมีการปรับเปลี่ยน:

• ท่าทางที่ยืนตัวตรง/ตําแหน่งของสะบัก;
• การมีส่วนสนับสนุนของโซ่จลน์ขณะยกขึ้นยืนปลายเท้า
• จัดตĬำแหน่งสะบักด้วยตนเอง;
• การใช้แรงต้านในการหมุนออก (external rotation) เพื่อกระตุ้นกล้ามเนื้อเดลทอยด์และกล้ามเนื้อตะโพก

ถ้ามีการปรับเปลี่ยนเพียงอย่างหนึ่งที่ช่วยให้อาการดีขึ้น ช่วงการเคลื่อนไหวดีขึ้น หรือควบคุมได้ดีขึ้น ให้ตรวจสอบส่วนประกอบนั้นให้ละเอียดต่อ และพิจารณานÎำไปผนวกไว้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพ

การทดสอบความไม่มั่นคงเฉพาะทาง

ความไม่มั่นคงด้านหน้า

ในการประเมินความไม่มั่นคงด้านหน้า มีรายงานว่าการใช้การทดสอบ Apprehension ร่วมกับการทดสอบ Relocation ให้ความไว (sensitivity) 67% และความจําเพาะ (specificity) 98% ซึ่งทําให้ผลการทดสอบแบบรวมที่เป็นบวกมีประโยชน์ในการ “ตัดสินใจให้เข้าได้” (rule in) ว่ามีความไม่มั่นคงเชิงโครงสร้างด้านหน้าหรือไม่ (Hegedus et al., 2012)

ควรทดสอบการเคลื่อนย้าย (relocation test) หลังจากทำการทดสอบความกังวลใจ (apprehension test)

ความไม่มั่นคงด้านหลัง

สําหรับความไม่มั่นคงแบบโพสเตอโรอินเฟอเรียร์ การทดสอบ Jerk Test อาจมีประโยชน์ โดยมีรายงานความไว 90% และความจําเพาะ 85% (Kim et al., 2004) ลักษณะของผลทดสอบที่ออกมาเป็นบวกก็อาจมีความหมายเชิงการพยากรณ์โรคได้เช่นกัน: Jerk Test ที่ทําให้เกิดความเจ็บปวดสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงหลังการดูแลแบบอนุรักษ์ ขณะที่ผู้ป่วย 93% ที่มีอาการสะดุดแบบไม่เจ็บปวด (painless clunk) ดีขึ้นเมื่อได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยใช้เวลาเฉลี่ยประมาณ 4 เดือน

ความไม่มั่นคงด้านล่าง

คุณสามารถประเมินความหลวมข้อของไหล่ส่วนล่าง (inferior glenohumeral laxity) ได้ด้วย Sulcus Sign และ Gagey hyperabduction test แต่ไม่ควรใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว Sulcus Sign ที่มีค่ามากกว่า >2 ซม. รายงานว่ามีความไว 28% และความจำเพาะ 97% สําหรับการไม่มั่นคงแบบหลายทิศทาง ขณะที่ Eshøj และคณะพบเพียงความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินระดับปานกลาง (κ = 0.43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018) ต่อมาไม่นาน การทดสอบของ Gagey แสดงความไว 46% และความจำเพาะ 38% ในการตรวจหาแผลที่เอ็นข้อไหล่ส่วนล่าง (inferior glenohumeral ligament) ซึ่งสนับสนุนการใช้เป็นตัวช่วย (adjunct) มากกว่าการเป็นการทดสอบวินิจฉัยแบบเดี่ยว (stand-alone) (van Spanning et al., 2023)

3. การรักษา: พัฒนาโปรแกรมฟื้นฟูโดยเพิ่มความท้าทายของงาน (task

การฟื้นฟูความไม่มั่นคงของไหล่ไม่ควรถูกมองว่าเป็นลําดับขั้นคงที่ของแบบฝึกหัด อย่างไรก็ตาม ในบรรดากรอบการฟื้นฟูที่มีอยู่ จะมีตรรกะทางคลินิกที่สอดคล้องกันอยู่: เริ่มจากระดับที่ผู้ป่วยสามารถควบคุมไหล่ได้ จากนั้นค่อย ๆ เพิ่มความท้าทายทีละขั้น ทั้งในส่วนของช่วงการเคลื่อนไหว (range), แรงต้าน/นํ้าหนัก (load), ความเร็ว (speed), ความสามารถในการตอบสนอง (reactivity) และความเฉพาะเจาะจงต่อกีฬา (sport specificity) ทั้งสองมิตินี้อาจทับซ้อนกันได้ และจุดเริ่มต้นจะขึ้นอยู่กับฟีโนไทป์ของความไม่มั่นคง ระดับความระคายเคืองของอาการ (symptom irritability) และความบกพร่องที่ระบุได้จากการประเมิน

ตั้งจุดเริ่มต้นที่ควบคุมได

ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถพยุงไหล่ให้สบายๆ ได้เมื่อรับน้ำหนักแขน ให้ลดความต้องการก่อนเป็นอย่างแรก

Jaggi และ Alexander อธิบายการใช้ท่าทางที่ได้รับการพยุง เช่น ท่านอนหงาย นอนคว่ํา หรือท่านั่ง โดยให้อวัยวะท่อนบนพักพิงบนโต๊ะ รวมถึงใช้การพยุงบริเวณต้นขาของผู้ป่วยหรือใช้ผ้าขนหนูรอง ท่าทางแบบโซ่ปิด (closed-chain) ที่พิงกับผนัง โต๊ะ หรือพื้น ก็ช่วยส่งเสริมการทํางานร่วมกัน (co-contraction) ของกล้ามเนื้อกลุ่ม rotator cuff และ deltoid ได้เช่นกัน พร้อมทั้งช่วยลดความกังวล/ความไม่มั่นใจของผู้ป่วย

สําหรับการควบคุมการหมุนที่ไม่ดีในช่วงแรก คุณสามารถฝึกการหมุนเข้าและหมุนออกได้โดยให้วางแขนพยุงไว้ก่อน ค่อยๆ เพิ่มความกว้างของช่วงการหมุน ลดระดับการพยุง เพิ่มการกางไหล่ และสุดท้ายจึงค่อยเพิ่มแรงต้านจากภายนอก

สําหรับความไม่มั่นคงด้านหน้าในกรณีที่มีภาวะขาดการหมุนออกภายในช่วง (inner-range external-rotation deficit) Jaggi และ Alexander ให้ตัวอย่างที่เฉพาะเจาะจงไว้ว่า:

ท่านอนคว่ําหน้า โดยให้แขนพยุงเต็มที่ และหมุนออกในช่วงระยะใกล้แนวกลาง (inner-range) :
ทำ 8–10 ครั้ง × 2–3 ชุด วันละ 2 ครั้ง

กลับมาคุมสถานการณ์ได้ด้วยการเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหว

พอผู้ป่วยควบคุมไหล่ได้ในท่าที่ใช้ความต้องการน้อยลงแล้ว ให้ค่อย ๆ เพิ่มความท้าทายของการควบคุมโดยขยายไปยังช่วงการเคลื่อนไหวที่กว้างขึ้น

โปรแกรมของ Watson แสดงให้เห็นประเด็นนี้ได้ชัดเจนเป็นพิเศษในภาวะความไม่มั่นคงหลายทิศทาง การฝึกการควบคุมการหมุนยกของสะบัก (scapular upward-rotation control) เริ่มต้นด้วยการยืนในท่าที่ประมาณ 20–30° ของการกางแขน (abduction) จากนั้นจึงค่อยเพิ่มระดับไปสู่การควบคุมข้อไหล่ตามแนวกระดูกต้นแขน-เบ้ากระดูก (glenohumeral control) ผ่านช่วงประมาณ 0–45° ของการกางแขน ก่อนจะขยับไปที่ระดับราว 90° และท้ายที่สุดไปสู่ช่วงที่มากขึ้นในระดับการใช้งานตามหน้าที่ (functional ranges)

ตัวอย่างได้แก่:

• แบบฝึกการหมุนขึ้นของสะบักโดยทำมุม 20–30° ในท่ากางแขน: 3 เซ็ต × 20 ครั้ง, วันละ 1–2 ครั้ง;
• ER/IR หรือการยืดแบบไอโซเมตริกในมุมลักพาต่ําต่ํา: กลั้น 5–10 × ครั้งละ 5 วินาที ที่ประมาณ 20–30% ของ MVC, วันละ 2–3 ครั้ง;
• การฝึกแบบต้านแรงในท่าลดแรงต้าน (ER), เพิ่มแรงต้าน (IR) หรือท่าเหยียด (extension) ในช่วง 0–45°: ทำ 1–3 ชุด × 20 ครั้ง วันละ 2 ครั้ง;
• การหมุนภายนอกขณะนอนตะแคง: ทำ 1–3 เซ็ต × 20 ครั้ง วันละ 2 ครั้ง โดยค่อย ๆ เพิ่มน้ำหนักจากน้ำหนักแขนไปจนถึงประมาณ 0.5–1 กก. ในช่วงแรก

เริ่มจากแบบฝึกการงอไปข้างหน้า แล้วค่อยๆ เพิ่มจากประมาณ 20–30° ไปสู่ 45° และ 90° ส่วนการหมุนออก (ER) และการหมุนเข้า (IR) สามารถเริ่มฝึกที่มุมกางแขน 90° ได้ในภายหลัง เมื่อได้มีการควบคุมสะบักและหัวกระดูกต้นแขนอย่างเพียงพอแล้ว

การไล่ระดับควรขึ้นอยู่กับการรักษาการควบคุมสะบักและหัวกระดูกต้นแขนให้อยู่ในเกณฑ์ที่ดี และทำให้ระดับอาการยัง “รับได้” ไปเรื่อยๆ ไม่ใช่แค่เพียงทำให้ครบตามจุดเวลา (ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า) เท่านั้น

เพิ่มความอึด

เมื่อผู้ป่วยสามารถทำการเคลื่อนไหวตามกลยุทธ์ที่ต้องการได้แล้ว ความท้าทายขั้นต่อไปอาจเป็นการคงไว้ให้ได้ ภายใต้การโหลดซ้ำ ๆ และภาวะล้า

ในโปรแกรม Watson มีการแนะน�าให้ใชขนาดยาส�าหรับการเพิ่มความทนทานกับการออกก�าลังกายไหล่สะบัก (scapular) กล้ามเนื้อ rotator cuff และเดลทอยด์ที่ได้มีการก�าหนดไว้แล้วก่อนหน้านี้ในขั้นตอนฟื้นฟูสมรรถภาพ:

ตั้งแต่ 1–3 เซต × 10–15 ครั้ง ทำวันละ 1–2 ครั้ง

ขนาดยานี้ไม่ได้ผูกกับท่าออกกําลังท่าใดท่าหนึ่ง แต่เป็นโปรเกรสชันการโหลดสําหรับท่าออกกําลังอย่าง การดึงต้าน ER/IR, แบบฝึกควบคุมสะบัก, การกางแขนไปข้างหน้า (forward flexion) หรือการพาย (rowing) เมื่อเป้าหมายหลักจากการกระตุ้นการทํางานของกล้ามเนื้อ (motor recruitment) เริ่มเปลี่ยนไปสู่ความทนทาน (endurance)

พัฒนาความแข็งแรง

เมื่อการเคลื่อนไหวมีความมั่นคงมากขึ้น ให้เพิ่มแรงต้านภายนอกและลดปริมาณการทำซ้ำ

สําหรับแบบฝึกหัดที่ใช้เสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff, กล้ามเนื้อสะบัก และกล้ามเนื้อเดลทอยด์ที่มีความชัดเจนแล้ว Watson et al. แนะนําให้ค่อยๆ ปรับไปสู่:

ทำ 3–4 เซ็ต × 8–12 ครั้ง ทุกวันเว้นวัน

คุณสามารถเพิ่มความยากได้โดยใช้ยางที่หนักขึ้น หรือใช้น้ำหนักภายนอก ตามความต้องการด้านการใช้งานจริงของผู้ป่วย ควรพัฒนาความแข็งแรงในช่วงการเคลื่อนไหวที่เกี่ยวข้องกับรูปแบบความไม่มั่นคงนั้น ๆ ไม่ใช่แค่ทำท่าโดยให้แขนแนบลำตัว

เพิ่มความเร็ว การลดความเร็ว และความมั่นคงแบบตอบสนอง

การเพิ่มความแข็งแรงแบบช้าไม่ได้เตรียมนักกีฬาได้อย่างเต็มที่สําหรับสถานการณ์ที่มีแรงกระทบกระทันหัน ทั้งการรับบอล การปะทะ หรือการดูดซับแรง

โปรแกรม The Derby Shoulder Instability Programme ช่วยให้กล้ามเนื้อทํางานได้เร็วขึ้น พร้อมทั้งการฝึกพลัยโอเมตริก (plyometrics) และการชะลอความเร็ว (deceleration) ด้วยแบบฝึกหัด เช่น:

• การทิ้ง-รับน้ำหนัก 1 กก. ที่มุม 90° ในท่า scaption: เป้าหมาย 100 ครั้ง;
• ทำต่อไปจนถึงท่ายืนขาเดียวฝั่งตรงข้ามหรือหลับตา: เป้าหมาย 100 ครั้ง;
• ท่ายืน-ทรุด-ดันขึ้น: ทำซ้ํา 50 ครั้ง;
• ท่าลดระดับลําตัวแล้วดันขึ้นแบบกดจากเอว: 50 ครั้ง;
• วิดพื้นพลัยโอเมตริกพร้อมตบมือ: ทำ 20 ครั้ง;
• ล้มบริเวณช่องประตู: ทĞำซĞ้ำ 20 ครั้ง

ส่วนเกี่ยวกับการรับความรู้สึกจากการทรงตัว (proprioception) และการเคลื่อนไหวแบบห่วงโซ่ปิด (closed-chain) จะพัฒนาแบบฝึกไปสู่กิจกรรมต่างๆ เช่น การกลิ้งลูกบอลด้วยมือข้างเดียว การขยับน้ำหนักขณะนั่งคุกเข่า และรูปแบบท่าคล้ายวิดพื้น โดยค่อยๆ มุ่งเป้าหมายให้ทำได้ราว 60 วินาที ทำวันละ 2 ครั้ง

เป้าหมายการก้าวหน้าพวกนี้มาจากโปรแกรม Derby ไม่ใช่ข้อกำหนดที่ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการไม่มั่นคง

ไปต่อสู่ช่วงฝึกทักษะเฉพาะสำหรับการเล่นกีฬา

เมื่อมีการควบคุมและความสามารถที่เพียงพอแล้ว การฟื้นฟูควรค่อยๆ ใกล้เคียงกับความต้องการเฉพาะของกีฬาที่ผู้ป่วยเล่นมากขึ้น

Watson และคณะอธิบาย “การฝึกแบบแบ่งส่วน” (part practice): การแยกการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนออกเป็นส่วนย่อยก่อน แล้วค่อยนำกลับไปรวมเป็นท่าทั้งหมด ยกตัวอย่าง นักว่ายนํ้าอาจฝึกแยกช่วง “การโผล่มือ/จับน้ำ” “การดึง” และ “ช่วงพัก/การคืนตัว” ก่อนกลับไปฝึกทั้งจังหวะการว่ายเต็มรูปแบบ สําหรับนักกีฬาที่ใช้ท่าทางเหนือศีรษะ หลักสูตร Shoulder Rehabilitation ของ Physiotutors ร่วมกับ Edel Fanning จะเน้นการควบคุมการหมุนช่วงปลายพิสัย (end-range rotational control), การฝึกการรับนํ้าหนักของกล้ามเนื้อ posterior cuff (posterior cuff loading), งานบอลแบบเพลโอเมตริก (plyometric ball work), การไล่ระดับการโยน (throwing progression), การหมุนกระดูกสันหลังทรวงอก (thoracic rotation) และการบูรณาการทั้ง kinetic chain สําหรับนักกีฬาที่มีการปะทะ การเตรียมตัวที่เกี่ยวข้องอาจรวมถึง:

การคลานแบบหมี → การปะทะแบบกอดรัด → การล้มที่ควบคุมได้ → การสร้างการสัมผัสอย่างค่อยเป็นค่อยไป → การเตรียมตัวสำหรับการเข้าชน

กลับมาปรับใช้ทั้งระบบการให้บริการ

เมื่อคุณสามารถทำส่วนที่ยากได้อย่างควบคุมได้ดีแล้ว ให้ค่อยๆ พัฒนาไปสู่การทำกิจกรรมกีฬาหรือภาระงานอาชีพได้ทั้งชุดอย่างครบถ้วน

Watson และคณะ แนะนําว่าให้ค่อยๆ เพิ่มจากการฝึกแบบแบ่งส่วนไปสู่การฝึกแบบทั้งชิ้น โดยปริมาณการฝึกจะเพิ่มขึ้นทีละน้อยให้สอดคล้องกับความต้องการของกีฬาหรืออาชีพของผู้ป่วย

ในช่วงนี้ การฟื้นฟูควรค่อยๆ ทําซ้ำและเลียนแบบช่วงการเคลื่อนไหว แรงที่ใช้ ความเร็ว และความไม่แน่นอนที่จำเป็นต่อการทำกิจกรรมนั้นอย่างต่อเนื่อง

กลับสู่การเล่นกีฬา

การตัดสินใจกลับไปเล่นกีฬาอีกครั้งควรพิจารณามากกว่าระยะเวลาที่ผ่านมาหลังการบาดเจ็บหรือผ่าตัด

ประเมิน และดูในส่วนที่เกี่ยวข้อง:

• ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อโรเตเตอร์คัฟฟ์ที่เฉพาะตามช่วงการเคลื่อนไหว;
• สมรรถนะของแขนท่อนบนที่ทั้ง “ระเบิดพลัง” และมีความคล่องตัว/การทํางานที่ดี;
• ความจุแบบโซ่เปิดและโซ่ปิด;
• ความทนต่อการสัมผัสที่เฉพาะเจาะจงกับการเล่นกีฬา;
• การไม่รู้สึกกังวลหรือหวาดหวั่นอย่างมีนัยสําคัญ;
• ความพร้อมด้านจิตใจ

แบบสอบถาม The Shoulder Instability Return to Sport after Injury (SIRSI) เป็นเครื่องมือที่ผู้ป่วยเป็นผู้รายงาน เพื่อประเมินความพร้อมทางด้านจิตใจในการกลับไปเล่นกีฬา มีการเสนอว่า ค่า SIRSI ≥55 เป็นเกณฑ์มาตรฐานที่เป็นประโยชน์หลังการผ่าตัดเพื่อทำให้ไหล่มั่นคง ในขณะที่ประมาณ 51.5 แสดงให้เห็นถึงความสามารถบางส่วนในการแยกแยะความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ เกณฑ์ตัดข้อนี้มาจากกลุ่มนักกีฬาหลังผ่าตัด และไม่ควรใช้เป็นเกณฑ์การอนุญาตให้กลับไปเล่นแบบเดี่ยวๆ หรือเหมารวมโดยอัตโนมัติกับภาวะไม่ต้องผ่าตัดหรือความไม่มั่นคงที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ

สําหรับภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงด้านหน้าจากการบาดเจ็บ แนวทาง BESS ก็เน้นเช่นเดียวกันว่า ช่วงฟื้นฟูช่วงหลังและการตัดสินใจกลับไปเล่นกีฬา ควรให้ “การทํางานได้จริง” เป็นตัวนํามากขึ้น รวมถึงความมั่นใจ การไม่มีความกังวล และความพร้อมทางจิตใจ มากกว่าจะยึดตามระยะเวลาเพียงอย่างเดียว.

ใจความสําคัญทางคลินิก

การฟื้นฟูอาการข้อไหล่ไม่มั่นคงควรปรับให้เหมาะกับ “รูปแบบความไม่มั่นคง” ของแต่ละราย และความบกพร่องที่พบจากการประเมิน ไม่ใช่ยึดตามโปรแกรมการออกกําลังกายแบบตายตัวเพียงอย่างเดียว ในกรอบการฟื้นฟูที่แตกต่างกัน หลักการร่วมกันคือเริ่มจากระดับความยากที่ผู้ป่วยควบคุมได้ จากนั้นค่อยๆ เพิ่มความท้าทายให้เหมาะสม ทั้งช่วงการเคลื่อนไหว ความอึด (endurance) ความแข็งแรง ความเร็ว การตอบสนอง และการทำหน้าที่ที่เฉพาะกับกีฬา

หัวใจของเรื่องไม่ใช่ว่าผู้ป่วยจะทำแบบฝึกหัดนั้นเสร็จหรือไม่ แต่คือว่าพวกเขาจะยังคงรักษาการควบคุมบริเวณข้อไหล่และสะบักได้อย่างเหมาะสมเมื่อกิจกรรมเริ่มท้าทายมากขึ้น ดังนั้น การกลับไปเล่นกีฬาไม่ควรอิงเพียงเรื่องเวลา แต่ควรพิจารณาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่ ความพร้อมทางกาย การได้สัมผัสกิจกรรมที่เฉพาะกับกีฬา การไม่มีความกังวลที่มีนัยสําคัญ และความพร้อมทางจิตใจ

อ้างอิง

Bateman, M. (2013). Derby Shoulder Instability Rehabilitation Programme (Version 1.0) [โปรโตคอลการฟื้นฟูสมรรถภาพ].

เอโชจ, เอช., อิงเวอร์เซน, เค. จี., ลาร์เซน, ซี. เอ็ม., เคียร์, บี. เอช., & จูล-คริสเทนเซน, บี. (2018). ความน่าเชื่อถือระหว่างผู้ประเมินของการทดสอบความไม่มั่นคงของไหล่และความหลวมในผู้ที่มีและไม่มีปัญหาไหล่ที่รายงานด้วยตนเอง BMJ Open, 8(3), e018472. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018472

เฮเกดัส, อี. เจ., กู๊ด, เอ. พี., คุก, ซี. อี., มิเชเนอร์, แอล., ไมเออร์, ซี. เอ., ไมเออร์, ดี. เอ็ม., และ ไรท์, เอ. เอ. (2012). การทดสอบตรวจร่างกายแบบใดที่ให้คุณค่ามากที่สุดแก่แพทย์/นักกายภาพบําบัดเมื่อประเมินไหล่? การอัปเดตการทบทวนอย่างเป็นระบบพร้อมการวิเคราะห์อภิมานของการทดสอบแต่ละรายการ British Journal of Sports Medicine, 46(14), 964–978. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091066

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). การฟื้นฟูสมรรถภาพสําหรับความไม่มั่นคงของไหล่—แนวทางปัจจุบัน The Open Orthopaedics Journal, 11, 957–971. https://doi.org/10.2174/1874325001711010957

คิม, เอส.-เอช., พาร์ค, เจ.-ซี., พาร์ค, เจ.-เอส., และ โอ, ไอ. (2004). การทดสอบการกระตุกที่เจ็บปวด: ปัจจัยทํานายความสําเร็จในการรักษาแบบไม่ผ่าตัดของความไม่มั่นคงบริเวณส่วนหน้าด้านล่างของข้อไหล่ (posteroinferior instability) The American Journal of Sports Medicine, 32(8), 1849–1855. https://doi.org/10.1177/0363546504265263

Pasqualini, I., Hurley, E. T., Khan, S. T., Soares, R. W., Grobaty, L., Johnson, C., Lau, B. C., Tjong, V. K., & Rossi, L. A. (2025). ความพร้อมทางจิตใจเพื่อกลับสู่การเล่นกีฬา หลังการผ่าตัดทำเสถียรภาพของไหล่: การทบทวนหลักฐานปัจจุบัน และบทบาทของแบบประเมิน Shoulder Instability Return to Sport After Injury (SIRSI) Open Access Journal of Sports Medicine, 16, 55–65. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S505455

Pasqualini, I., Rossi, L. A., Hurley, E. T., Turan, O., Tanoira, I., & Ranalletta, M. (2024). Shoulder Instability-Return to Sports After Injury scale ระบุว่า การขาดความพร้อมทางจิตใจเป็นตัวทำนายผลลัพธ์และการกลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดคงสภาพข้อเพื่อความมั่นคง Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 40(12), 2815–2824. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2024.04.030

Pavlenco, C., Khilfeh, B., Wang, X., & Saper, M. (2026). คะแนน SIRSI หลัง 6 เดือน และการกลับไปเล่นกีฬา หลังการรักษาเสถียรภาพของไหล่ในนักกีฬา วัยรุ่น Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 14(3), 23259671261421228. https://doi.org/10.1177/23259671261421228

Tzannes, A., & Murrell, G. A. C. (2002). การตรวจทางคลินิกของไหล่ที่ไม่มั่นคง Sports Medicine, 32(7), 447–457. https://doi.org/10.2165/00007256-200232070-00004

van Spanning, S. H., Lafosse, T., Verweij, L. P. E., van Rijn, S. K., Lafosse, L., & Buijze, G. A. (2023). คุณค่าทางการพยากรณ์ของการทดสอบภาวะเหยียดเกินของ Gagey ในการระบุรอยโรคของเอ็น glenohumeral ด้านล่าง ออร์โธปิดิกส์และเวชศาสตร์บาดเจ็บ: Surgery & Research, 109(4), 103500. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2022.103500

Watson, L., Warby, S., Balster, S., Lenssen, R., & Pizzari, T. (2016). การรักษาภาวะไม่มั่นคงของไหล่หลายทิศทางด้วยโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ: ตอนที่ 1. Shoulder & Elbow, 8(4), 271–278. https://doi.org/10.1177/1758573216652086

Watson, L., Warby, S., Balster, S., Lenssen, R., & Pizzari, T. (2017). การรักษาภาวะไม่มั่นคงของไหล่แบบหลายทิศทางด้วยโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ: ตอนที่ 2. Shoulder & Elbow, 9(1), 46–53. https://doi.org/10.1177/1758573216652087

Wong, C., Jaggi, A., Kearney, R., & Gwilym, S. (2026). แนวทางปฏิบัติของ British Elbow and Shoulder Society: การฟื้นฟูหลังภาวะไหล่หลุดด้านหน้าอันเกิดจากการบาดเจ็บ (การดูแลหลังผ่าตัดและไม่ผ่าตัด) Shoulder & Elbow, 18(3), 604–608. https://doi.org/10.1177/17585732261439731