การแนะนำ

โรคทาง ข้อมือ (carpal tunnel syndrome) เป็นโรคที่เส้นประสาทส่วนปลายถูกกดทับบริเวณแขนส่วนบน ซึ่งมักเกิดขึ้นบ่อย และมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรครากประสาทส่วนคออักเสบ ทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า ได้แก่ การดามเวลากลางคืนและการกายภาพบำบัดสำหรับอาการที่ไม่รุนแรงถึงปานกลาง แนวปฏิบัติโดย Erickson et al. (2019) ที่เรากล่าวถึง ที่นี่ ไม่ได้พิจารณาการฝังเข็มในการรักษาโรคทางข้อมือ ซึ่งแตกต่างจากเอกสารปัจจุบัน เรามาดูข้อสรุปเกี่ยวกับการฝังเข็มร่วมกับการกายภาพบำบัดสำหรับโรคช่องข้อมือเทียบกับการกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียวกันดีกว่า

วิธีการ

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบปกปิดสองชั้นนี้ครอบคลุมผู้เข้าร่วมที่มีอายุระหว่าง 26 ถึง 62 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอุโมงค์ข้อมือระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง การวินิจฉัยพบผลดังนี้:

1. ความรุนแรงของอาการปวดอย่างน้อย 4 ตาม Visual Analog Scale (VAS) 0-10
2. อาการทางคลินิกของโรคทางอุโมงค์ข้อมือ ได้แก่ อาการชา อาการเสียวซ่า และอาการปวดในบริเวณเส้นประสาทส่วนกลาง อาการชาเวลากลางคืน และผลการทดสอบ Phalen และ Tinel เป็นบวก อย่างไรก็ตาม จะไม่รวมอาการทางข้อมือที่รุนแรง (รวมทั้งอาการชาหรือปวดถาวร เส้นเอ็นฝ่อ) และอาการทางประสาทรับความรู้สึกหรือระบบสั่งการของเส้นประสาทเรเดียลและอัลนา
3. อาการจะต้องคงอยู่เป็นเวลานานกว่าสี่สัปดาห์ ดังนั้นกรณีโรคทางข้อมือเฉียบพลันจึงถูกแยกออกด้วย

ผู้เข้าร่วมถูกแบ่งแบบสุ่มเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้รับการกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียว และกลุ่มที่ได้รับการกายภาพบำบัดร่วมกับการฝังเข็ม โดยแต่ละกลุ่มมีผู้ป่วยกลุ่มละ 20 ราย

การแทรกแซง

กลุ่มกายภาพบำบัด :

ผู้เข้าร่วมได้รับการกายภาพบำบัดสำหรับโรคอุโมงค์ข้อมือจำนวน 10 ครั้ง ในระยะเวลา 4 สัปดาห์ โดยดำเนินการผ่าน 3 ระยะ

ระยะที่ 1 (4 รอบ) : เทคนิคการยืดกล้ามเนื้อ

• การดึงเอ็นขวาง
• การยืดเอ็นฝ่ามือ
• แรงกดด้วยมือบนกล้ามเนื้อบริเวณเอว
• การขยายแนวรัศมีการเคลื่อนออกของเธนาร์
• การเคลื่อนตัวของฝ่ายตรงข้าม
• การซ้อมรบแบบกีย์ไวร์ (GW)
• การเคลื่อนไหวแบบผสมผสาน
• เทคนิคการช่วยเหลือจากผู้ปฏิบัติงาน

ระยะที่ 2 (3 รอบ) : การออกกำลังกายการเคลื่อนตัวของเอ็น

• จากการยึดแบบตะขอในลักษณะเหยียดออกไปจนถึงการงอข้อมือด้วยนิ้วที่ผ่อนคลาย
• การยืดกล้ามเนื้องอข้อมือ
• การเคลื่อนไหวกำปั้นที่กระตือรือร้นและมั่นคง
• การออกกำลังกายด้วยการจับตะขอ
• การออกกำลังกายแบบกำปั้นครึ่ง
• การออกกำลังกายกำปั้นเต็ม
• การงอและเหยียดนิ้วแต่ละนิ้วทีละนิ้ว

ระยะที่ 3 (3 รอบ) :

• เทคนิคการเคลื่อนตัวของนิวรอล : นักกายภาพบำบัดทำการกดไหล่ ยกไหล่ขึ้น หมุนออก และเหยียดข้อศอกเพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทส่วนกลาง
• การเคลื่อนตัวของการเคลื่อนที่ในแนวใกล้และแนวไกล : การงอและเหยียดข้อมือและข้อศอกด้วยแอมพลิจูดสูงเพื่อกระตุ้นเส้นทางประสาท

กลุ่มกายภาพบำบัด พลัส ฝังเข็ม :

• นอกเหนือจากกายภาพบำบัดแล้ว ผู้เข้าร่วมยังได้รับการฝังเข็มเป็นเวลา 30 นาทีในแต่ละเซสชันกายภาพบำบัด
• จุดฝังเข็ม ได้แก่ ไท่หยิน, เฮ่อกู่, อาชิ และเน่ยกวน โดยใช้เข็มปลอดเชื้อที่ควบคุมด้วยวิธีการหมุนและยก-ดัน ทิ้งไว้ 30 นาที

การวัดผลลัพธ์

• ความเจ็บปวด : ประเมินโดยใช้ Visual Analog Scale (VAS) ตั้งแต่ 0 (ไม่มีอาการปวด) ถึง 10 (ปวดรุนแรงที่สุด)
• ความพิการ : ประเมินโดยใช้แบบสอบถาม Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) และแบบสอบถาม Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH) BCTQ ประกอบด้วยมาตราส่วนความรุนแรงของอาการและมาตราส่วนกิจกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน Quick-DASH วัดความพิการของแขนส่วนบน โดยให้คะแนนตั้งแต่ 0 (ไม่มีความพิการ) ถึง 100 (พิการอย่างสมบูรณ์)
• ความแข็งแรงของการจับ : วัดโดยใช้ไดนาโมมิเตอร์ โดยบันทึกแรงเฉลี่ยจากการทำซ้ำ 3 ครั้ง
• การจัดอันดับการเปลี่ยนแปลงระดับโลก (GRC) : ผู้ป่วยประเมินการเปลี่ยนแปลงสถานะสุขภาพของตนในระดับตั้งแต่ -5 (แย่ลงอย่างสิ้นเชิง) ถึง +5 (ดีขึ้นอย่างสิ้นเชิง)

ผลลัพธ์

มีการรวมผู้ป่วยจำนวน 40 รายและสุ่มเข้ากลุ่มเท่าๆ กัน ผู้เข้าร่วมทั้งหมดเป็นผู้หญิง ยกเว้นสองคน กลุ่มต่างๆ มีการเปรียบเทียบกันเมื่อเริ่มต้น

การวิเคราะห์ทางสถิติ (ANOVA) ส่งผลให้เกิดปฏิสัมพันธ์ที่สำคัญระหว่างกลุ่มและเวลาสำหรับผลลัพธ์ด้านความเจ็บปวดและความพิการ

จากนั้น ผู้เขียนระบุว่า เมื่อพิจารณาการวัดพื้นฐานที่เท่าเทียมกัน ในการทดสอบหลังการทดลอง มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มกายภาพบำบัดและกลุ่มกายภาพบำบัดร่วมกับการฝังเข็ม

ทั้งสองกลุ่มมีการปรับปรุงที่สำคัญทางสถิติเมื่อเวลาผ่านไป

• เมื่อเริ่มต้น กลุ่มแทรกแซงมีคะแนน VAS 4.95 และเมื่อวัดภายหลัง คะแนนลดลงเหลือ 1.75 ในกลุ่มควบคุมคะแนนเพิ่มขึ้นจาก 4.75 เป็น 2.75 อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างระหว่างกลุ่มมีเพียง 1 เท่านั้น และไม่เกี่ยวข้องทางคลินิก
• ส่วนคะแนน BCTQ ไม่พบความแตกต่าง
• คะแนน Quick-DASH เอื้อต่อกลุ่มที่ได้รับการแทรกแซง โดยมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่มีนัยสำคัญทางสถิติที่ 10.22 ในการติดตามผล

คำถามและความคิด

แล้วเราควรพิจารณาผลการวิจัยเหล่านั้นอย่างไรเมื่อเห็นว่าการฝังเข็มถือเป็นวิธีการรักษาทางเลือก? ดิมิโตรวาและคณะ (2017) ระบุว่า RCT ส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ใน meta-analysis ยืนยันประสิทธิภาพของการฝังเข็มสำหรับโรค carpal tunnel syndrome อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Journal of Alternative and Complementary Medicine หากเราพิจารณา Cochrane Review แทน ชเว และคณะ (2018) ผู้เขียนได้สรุปว่า: “การฝังเข็มและการฝังเข็มด้วยเลเซอร์อาจมีผลต่ออาการ CTS เพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีผลเลยในระยะสั้น เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการฝังเข็มหลอก” ยังไม่แน่ชัดว่าการฝังเข็มและการแทรกแซงที่เกี่ยวข้องจะมีประสิทธิผลมากกว่าหรือ น้อยกว่าการบล็อกเส้นประสาทด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน วิตามินบี 12 ไอบูโพรเฟน เฝือก หรือเมื่อใช้ร่วมกับ NSAID ร่วมกับวิตามินหรือไม่ เนื่องจากความแน่นอนของข้อสรุปจากหลักฐานมีอยู่ต่ำหรือต่ำมาก และหลักฐานส่วนใหญ่เป็นเพียงหลักฐานระยะสั้น การศึกษาที่รวมอยู่ครอบคลุมการแทรกแซงที่หลากหลาย มีการออกแบบที่หลากหลาย ความหลากหลายทางชาติพันธุ์ที่จำกัด และความแตกต่างทางคลินิก จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมคุณภาพสูง (RCT) เพื่อประเมินผลของการฝังเข็มและการแทรกแซงที่เกี่ยวข้องต่ออาการของ CTS อย่างเข้มงวด

การศึกษาครั้งนี้ถือเป็นการเพิ่มข้อกำหนดในการเพิ่ม RCT ที่ดำเนินการอย่างเข้มงวดยิ่งขึ้นให้กับเอกสารที่มีอยู่ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากไม่มีกลุ่มควบคุมที่แท้จริง จึงไม่สามารถสรุปผลที่แน่ชัดได้จากการศึกษาเพียงอย่างเดียว เมื่อพิจารณาว่ากลุ่มแทรกแซงได้รับเวลาการรักษาเพิ่มเติมครั้งละ 30 นาที ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้ผ่านการฝึกอบรม และได้รับการแทรกแซงแบบผ่อนคลายแบบพาสซีฟ นอกเหนือไปจากการกายภาพบำบัด "มาตรฐาน" คุณอาจเห็นว่าผลของยาหลอกและผลของการผ่อนคลายอาจเข้ามามีบทบาท

ในขณะนี้ โดยมุ่งเน้นที่การแทรกแซงและคำแนะนำที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว ฉันขอเสนอให้เรายึดถือ แนวปฏิบัติทางคลินิกของ Erickson et al. (2019) ซึ่งไม่ได้พิจารณาการฝังเข็มเพื่อรักษาโรคกลุ่มอาการปวดข้อมือด้วยซ้ำ

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

แม้ว่าจะไม่มีกลุ่มควบคุมที่แท้จริง แต่ RCT ก็ได้รับการออกแบบและดำเนินการอย่างดี ผู้เขียนไม่สามารถรวมจำนวนผู้เข้าร่วมตามที่กำหนดได้ เนื่องจากจำเป็นต้องมี 46 คน แต่รวมได้เพียง 40 คนเท่านั้น ไม่มีการลาออกใดๆ เกิดขึ้น และทุกคนได้ทำตามขั้นตอนการศึกษาครบถ้วน ผู้ประเมินไม่ได้ให้ข้อมูลกลุ่มแทรกแซง และนักกายภาพบำบัดที่ทำการแทรกแซงก็ไม่ได้ให้ข้อมูลในการประเมินเช่นกัน

เมื่อพิจารณาถึงความรุนแรงของอาการปวดจากผลลัพธ์หลัก พบว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม 1 จุด ในกรณีนี้ไม่เกี่ยวข้องทางคลินิก ดังนั้นเราไม่ควรตีความความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ผู้เขียนระบุว่าการปรับปรุงใน Quick-DASH เกินความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ (MCID) ซึ่งอยู่ที่ 15.91 คะแนน อย่างไรก็ตาม นี่ไม่เป็นความจริง เนื่องจากความแตกต่างระหว่างกลุ่มอยู่ที่เพียง 10.22 คะแนนเท่านั้น หากคุณดูการปรับปรุงภายในกลุ่ม ความแตกต่างระหว่างก่อนและหลังนั้นเกิน MCID ในกลุ่มที่ได้รับการแทรกแซง แต่นั่นไม่ใช่ประเด็นของ RCT

ไม่มีการสังเกตเห็นความแตกต่างในความแข็งแรงของการจับ ผู้เขียนเสนอว่าสาเหตุอาจเกิดจากกลุ่มอาการทางข้อมือในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยที่ไฟฟ้าอาจได้รับผลกระทบน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการศึกษานี้ไม่ได้รวมถึงการฝึกความแข็งแรง ฉันสงสัยว่าเหตุใดความแข็งแรงของการจับจึงเป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์

คำถามสำคัญในการประเมิน RCT คือ: นอกเหนือจากการแทรกแซงแล้ว กลุ่มต่างๆ ได้รับการปฏิบัติอย่างเท่าเทียมกันหรือไม่? ในกรณีของการศึกษาครั้งนี้ เราสามารถถือได้ว่าไม่เป็นเช่นนั้น เนื่องจากกลุ่มแทรกแซงได้รับเวลาการรักษาภายใต้การดูแลเพิ่มขึ้น 30 นาทีในแต่ละเซสชัน

ข้อความนำกลับบ้าน

การศึกษาครั้งนี้สรุปได้ว่าการกายภาพบำบัดสำหรับโรคอุโมงค์ข้อมือร่วมกับการฝังเข็มเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิผลมากกว่าการกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการลดความเจ็บปวดและความพิการ อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างระหว่างกลุ่มไม่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิก เนื่องจากไม่เกิน MCID ดังนั้นจึงไม่มีหลักฐานที่เพียงพอที่จะสนับสนุนการเพิ่มการฝังเข็ม

อ้างอิง

มามิปูร์ เอช, เนกาห์บาน เอช, อาวาล SB, ซาเฟรานิเอห์ เอ็ม, โมราดี เอ, คาชูเอ เออาร์ ประสิทธิผลของการกายภาพบำบัดร่วมกับการฝังเข็มเมื่อเทียบกับกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียวต่อความเจ็บปวด ความพิการ และความแข็งแรงของการจับในผู้ป่วยโรคทางข้อมือ: การทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม เจ บอดี้ มูฟ เธอร์ 2023 ก.ค.;35:378-384. doi: 10.1016/จ.บ.ม.2023.04.033. Epub 2023 เม.ย. 18. รหัส PM: 37330796.