โรคอุโมงค์ข้อมือ | การวินิจฉัยและการรักษา

บทนำและระบาดวิทยา

อุโมงค์ข้อมือเป็นทางเดินสำหรับเอ็นของกล้ามเนื้อ flexor digitorum profundus & superficialis, flexor policis longus และเส้นประสาทมีเดียนที่ล้อมรอบด้วยกระดูกฮามาต กระดูกทราพีเซียม กระดูกทราพีซอยด์ และกระดูกคาปิเตต รวมทั้งกล้ามเนื้อ flexor retinaculum ที่ทอดยาวจากกระดูกทราพีเซียมไปยังกระดูกฮามาต 

โรคทางข้อมือ (Carpal Tunnel Syndrome หรือ CTS) คือกลุ่มอาการหรือกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพภายในอุโมงค์ข้อมือ ซึ่งเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด อาการทางระบบประสาท และความบกพร่องทางการทำงานของมือ

ระบาดวิทยา

CTS หรือการกดทับเส้นประสาทมีเดียนที่ข้อมือ ถือเป็นโรคเส้นประสาทที่ถูกกดทับที่บริเวณแขนที่พบบ่อยที่สุด อัตราการแพร่ระบาดที่รายงานในผู้หญิงคือ 3% และในผู้ชายคือ 2% รายงานเกี่ยวกับอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตั้งแต่ 324-542/100,000 ในผู้หญิง ถึง 166-303/100,000 ในผู้ชาย ( Atroshi et al. 1999 , Gelfman และคณะ 2552 ).

โดยทั่วไปจะเกิดขึ้นในช่วงอายุ 40-60 ปี โดยมีอัตราการเกิดสูงสุดในช่วงอายุ 55 ปี ( Atroshi et al. (1999 ) ในสตรีมีครรภ์ อุบัติการณ์สูงถึง 62% ( Ablove et al. 2552 ).

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยา

บ่อยครั้งที่อาการดังกล่าวเกิดขึ้นกับผู้ป่วยในอาชีพที่ต้องเคลื่อนไหวมือซ้ำๆ และใช้แรงมาก อาจส่งผลให้เกิดอาการบวมของเอ็น ส่งผลให้อุโมงค์ข้อมือแคบลง และส่งผลต่อเส้นประสาทมีเดียน ในทางปฏิบัติ ทุกสิ่งทุกอย่างที่อาจทำให้เกิดการตีบแคบก็อาจเป็นสาเหตุของ CTS ได้ ( Bekkelund et al. 2003 , Kamolz และคณะ 2004 มิดเดิลตันและคณะ (2014) :

• บาดแผล: กระดูกเรเดียลหัก เลือดออก กระดูกข้อมือเคลื่อน
• เนื้องอก: เนื้องอกไขมัน, เนื้องอกปมประสาท, เนื้องอกกระดูก
• อาการบวมของเส้นเอ็น
• โรคข้ออักเสบ

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับโรคเส้นประสาทส่วนปลาย เช่น CTS ได้แก่ การตั้งครรภ์ โรคอ้วน ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย ไตวาย เบาหวาน และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ( Geoghegan et al. 2547 ).

การนำเสนอและการตรวจทางคลินิก

สัญญาณและอาการ

อาการสำคัญของ CTS คือ อาการปวด อาการชา และสูญเสียการควบคุมการเคลื่อนไหวในบริเวณการกระจายของเส้นประสาทมีเดียน รวมถึงมีอาการปวด เสียวซ่า ชา บริเวณนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนางข้างเคียงด้วย ยิ่งไปกว่านั้น อาการอ่อนแรงของนิ้วหัวแม่มือ การสูญเสียกำลังในการจับ และการสูญเสียการทำงานในระดับต่างๆ ซึ่งจะแย่ลงในเวลากลางคืน พบได้ใน CTS ( Middleton et al. 2014 ).

นอกจากนี้ ยังไม่ใช่เรื่องแปลกที่อาการจะเกิดขึ้นทั้งสองข้าง แม้ว่าจะไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นพร้อมๆ กันก็ตาม ( Bagatur et al. 2544 ).

การตรวจร่างกาย

โรคทางข้อมือ (Carpal Tunnel Syndrome) อาจมีลักษณะคล้ายกับโรครากประสาทส่วนคอ (radiculopathy) ในตำแหน่งรากประสาท C6 และ C7 ปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างไม่เพียงแต่เป็นการทดสอบเชิงกระตุ้นของกระดูกสันหลังส่วนคอเทียบกับการทดสอบ CTS ที่ครอบคลุมด้านล่างเท่านั้น แต่เส้นประสาทมีเดียนที่ได้รับผลกระทบยังแสดงให้เห็นถึงความอ่อนแรงและการฝ่อของกล้ามเนื้อทีนาร์และกล้ามเนื้อบั้นเอวสองมัดแรก ซึ่งได้รับการส่งสัญญาณจาก C8-T1 อีกด้วย

การทดสอบที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การทดสอบ Phalen และ สัญญาณ Tinel ที่ข้อมือ Wainner และคณะ (2005) ได้เสนอกฎการทำนายทางคลินิกสำหรับการวินิจฉัย CTS ชมวิดีโอข้างล่างเพื่อเรียนรู้เพิ่มเติม

การทดสอบกระดูกและข้อทั่วไปอื่น ๆ เพื่อประเมินอาการทางข้อมือ ได้แก่:

• การทดสอบการกดทับของกระดูกข้อมือ
• ป้ายฟลิก
• การทดสอบการยกมือ

การรักษา

CTS มีทั้งการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัด ความเห็นโดยทั่วไปคือควรเริ่มการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อนที่จะพิจารณาการผ่าตัด ( Middleton et al. 2014 ).
Erickson และคณะ (2019) ได้สร้างแนวปฏิบัติที่อิงหลักฐานสำหรับการรักษาโรคทางข้อมือ:

การทบทวนโดย Burton et al. (2016) พบว่าผู้ป่วย 28-62% ฟื้นตัวโดยไม่ต้องเข้ารับการรักษา ในขณะที่ 32-58% มีอาการแย่ลง ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ร้อยละ 57 จะดำเนินไปสู่การผ่าตัดภายใน 6 เดือน และร้อยละ 62-66 จะต้องเข้ารับการผ่าตัดภายใน 3 ปี นี่ไม่ใช่แนวโน้มเชิงบวกสำหรับผู้ป่วย CTS สักเท่าไหร่ ดังนั้น ลองมาดูทางเลือกที่อิงตามหลักฐานเพื่อปรับปรุงการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมกันดีกว่า แนวทางปฏิบัติจาก Erickson et al. (2019) ได้ประเมินตัวเลือกต่าง ๆ และพบหลักฐานที่อ่อนถึงปานกลางสำหรับตัวเลือกต่อไปนี้:

1) หลีกเลี่ยง/ลดการระคายเคืองของเส้นประสาท

ขั้นตอนแรกในการฟื้นฟูอาการบาดเจ็บที่ข้อมือคือการลดหรือหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวและกิจกรรมที่ทำให้เกิดการกดทับเส้นประสาทมีเดียนในอาการบาดเจ็บที่ข้อมือมากขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่ทำงานออฟฟิศ อาจหมายถึงการหาวิธีลดการใช้เมาส์ อาจทำได้โดยใช้ปุ่มลูกศรและหน้าจอสัมผัสเพื่อสลับมือเมาส์หรือใช้แป้นพิมพ์ที่มีแรงกดลดลงสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากการใช้แป้นพิมพ์

ยังมีหลักฐานปานกลางที่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของอุปกรณ์ช่วยพยุงข้อมือ ซึ่งมีพื้นฐานมาจากทฤษฎีพื้นฐานหลายประการ เช่น การลดการเคลื่อนไหวของเอ็นและเส้นประสาทผ่านอุโมงค์ข้อมือ การทำให้ข้อมืออยู่ในท่าที่เป็นกลางเพื่อให้เกิดแรงกดภายในน้อยที่สุด หรือการเพิ่มพื้นที่ภายในอุโมงค์ การทบทวน Cochrane โดย Page et al. (2012) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยพยุงร่างกายมีแนวโน้มที่จะรายงานอาการดีขึ้นมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยพยุงร่างกายภายใน 4 สัปดาห์ถึง 3 เท่า โดยปกติแล้วอุปกรณ์ช่วยพยุงข้อมือจะสวมใส่ในเวลากลางคืน แต่สามารถปรับเวลาในการสวมใส่ให้เป็นเวลาเต็มเวลาได้ ในกรณีที่การสวมใส่ในเวลากลางคืนเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผลในการควบคุมอาการ

นอกจากนี้ เรากำลังแนะนำวิธีการที่ใช้สามัญสำนึกในการลดอาการของ CTS: พยายามหาว่าตำแหน่ง กิจกรรม และการออกกำลังกายแบบใดที่ทำให้เกิดอาการปวดมากขึ้นทันทีหรือแม้กระทั่งหนึ่งวันต่อมา ในทางที่ดี ควรพยายามเขียนข้อมูลทั้งหมดลงในไดอารี่ และพยายามลดกิจกรรมและตำแหน่งเหล่านั้นชั่วคราว โดยทั่วไปแล้ว กิจกรรมเหล่านี้จะทำให้ข้อมืออยู่ในลักษณะงอหรือเหยียดมากที่สุด เช่น การวิดพื้น เป็นต้น ในบางครั้ง กิจกรรมที่ต้องใช้แรงยึดจับที่แน่น เช่น การใช้เครื่องมือหรือการดึง อาจทำให้สภาพแย่ลงได้เช่นกัน ทันทีที่อาการอยู่ภายใต้การควบคุมและไม่แย่ลงอีกต่อไป โปรแกรมกิจกรรมแบบค่อยเป็นค่อยไปก็สามารถให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมเหล่านั้นอีกครั้งได้

2) การบำบัดด้วยมือ

แนวปฏิบัติพบหลักฐานที่อ่อนแอที่สนับสนุนการใช้การบำบัดด้วยมือซึ่งครอบคลุมตั้งแต่การเคลื่อนไหวไปจนถึงเทคนิคเนื้อเยื่ออ่อนและการยืดกล้ามเนื้อ การศึกษาโดย Fernandez-de-las-penas และคณะ (2017) พบว่าการบำบัดด้วยมือและการผ่าตัดมีประสิทธิผลคล้ายคลึงกันในการปรับปรุงการทำงานของตนเอง ความรุนแรงของอาการ และแรงจับปลายบีบของมือที่มีอาการในสตรี 25 รายที่เป็นโรค CTS

ในบรรดาเทคนิคต่างๆ พวกเขาใช้เทคนิคต่อไปนี้:

1. เลื่อนด้านข้างที่ C5/C6 ห่างจากด้านที่มีอาการ (2 ชุด ชุดละ 2 นาที โดยมีช่วงพักระหว่างชุด 1 นาที)
2. PA ร่อนจาก C4 ถึง C6 เป็นเวลา 30 วินาที ในระดับ III-IV โดยรวมเวลา 3 นาที
3. การยืดคอ: การยืดกล้ามเนื้อ Trapezius การยืดกล้ามเนื้อ levator scapulae การยืดกล้ามเนื้อ scalene

แม้ว่าการแทรกแซงจะไม่ได้ส่งผลให้การเคลื่อนไหวของคอเพิ่มขึ้น แต่อาการก็ดีขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากการกระตุ้นโครงสร้างที่ยับยั้งอาการปวดเหนือไขสันหลังก็ได้?

3)   การเคลื่อนตัวของเส้นประสาท:

ในขณะนี้มีเพียงหลักฐานที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับการใช้การเคลื่อนไหวประสาทไดนามิกในการจัดการกับ CTS ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ถ้าหากคุณต้องการใช้การเคลื่อนตัวของเส้นประสาทบริเวณเส้นประสาทมีเดียน ควรใช้แถบเลื่อนที่ไม่ก่อให้เกิดการกระตุ้นมากนักในตำแหน่ง ULNT1 ก่อน ประเมินปฏิกิริยาของผู้ป่วยในระหว่างการรักษาและวันต่อมาเพื่อดูว่าเขาหรือเธอได้รับประโยชน์จากการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทหรือไม่ ควรระมัดระวังเนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดเพิ่มมากขึ้นในวันถัดไปหลังการรักษา หากอาการของผู้ป่วยดีขึ้นและสามารถทนต่ออาการได้ คุณสามารถใช้เทคนิคการรักษาด้วยการกดประสาทที่กระตุ้นมากขึ้นได้ แทนที่จะขยับศีรษะไปทางไหล่ข้างเดียวกัน ขณะนี้ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้ขยับศีรษะไปที่ไหล่ข้างตรงข้าม ทั้งสองเทคนิคสามารถทำได้โดยไม่ต้องตรวจร่างกาย แต่ผู้ป่วยก็สามารถทำได้เช่นกันโดยเป็นการออกกำลังกายที่บ้าน

4) การยืดกระดูกสันหลัง

เบเกอร์และคณะ (2011) เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการผสมผสานการรักษา 4 รูปแบบที่แตกต่างกันระหว่างอุปกรณ์พยุงร่างกายและการยืดกล้ามเนื้อ พบว่าอุปกรณ์พยุงข้อทั่วไปที่การงอข้อมือ 0° ร่วมกับการยืดกระดูกสันหลังส่วนเอว มีผลในการปรับปรุงการทำงานและลดความพิการและอาการต่างๆ ในสัปดาห์ที่ 4, 12 และ 24 โดยมีผู้เข้าร่วมเพียง 25.5% เท่านั้นที่ดำเนินไปสู่การผ่าตัด

ควรทำการยืดกระดูกสันหลังส่วนเอว 2 ครั้งต่อไปนี้ 6 ครั้งต่อวัน:

1. ในการยืดกล้ามเนื้อบั้นเอวครั้งแรก ผู้ป่วยจะวางมือบนต้นขาโดยให้ฝ่ามือคว่ำลง โดยให้ข้อต่อ PIP และ DIP งออย่างเต็มที่ ขณะนี้ เขาถูกขอให้กดข้อต่อ MCP ด้วยมือตรงข้าม เพื่อให้ข้อต่อ MCP เหยียดออกเต็มที่ และข้อต่อ PIP และ DIP งอได้เต็มที่
2. การยืดครั้งที่ 2 จะเน้นไปที่กล้ามเนื้อ flexor digitorum profundus สำหรับการยืดนี้ ข้อต่อ MCP, PIP และ DIP จะยืดออกอย่างเต็มที่โดยการดึงข้อมือด้วยมือตรงข้าม

ทำการยืดกล้ามเนื้อแต่ละครั้งเป็นเวลา 7 วินาที ครั้งละ 10 ครั้ง และวันละ 6 ครั้ง

ข้อมูลทั้งหมดสามารถรับชมได้ในวิดีโอนี้เช่นกัน:

คุณต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับภาวะข้อศอกหรือไม่ จากนั้นลองดูทรัพยากรอื่นๆ ของเรา:

• อาการบาดเจ็บที่ข้อมือและข้อศอกในกีฬาต่อสู้ โดย Ian Gatt
• อาการบาดเจ็บที่ข้อมือและข้อศอกในการเล่นกีฬากับ Ian Gatt (การสัมมนาผ่านเว็บ)
• บล็อกของแขกรับเชิญเกี่ยวกับโรคอุโมงค์ข้อมือโดย Sian Smale

อ้างอิง

Ablove, R.H. และ T.S. อบูเลิฟ อุบัติการณ์โรคอุโมงค์ข้อมือในสตรีมีครรภ์ WMJ, 2552. 108(4): หน้า 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. ความชุกของกลุ่มอาการ carpal tunnel ในประชากรทั่วไป วารสารจามา 1999;282:153-8.

Bagatur, AE, และ G. Zorer. “โรคอุโมงค์ข้อมือเป็นความผิดปกติทางระบบประสาททั้งสองข้าง” วารสารศัลยกรรมกระดูกและข้อ อังกฤษ เล่ม 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N.A., Moehling, K.K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2555). ประสิทธิผลเปรียบเทียบของการดามและการยืดกล้ามเนื้อบั้นเอวร่วมกันต่ออาการและการทำงานของโรคทางเดินข้อมืออักเสบ เอกสารการแพทย์กายภาพและการฟื้นฟูสมรรถภาพ, 93(1), 1-10.

บายราโมกลู, เอ็ม. (2547). โรคเส้นประสาทถูกกดทับที่บริเวณแขนส่วนบน ประสาทกายวิภาค, 3(1), 18-24.

Bekkelund, S.I. และ C.Pierre-Jerome โรคตีบของช่องข้อมือสามารถทำนายผลลัพธ์ในผู้หญิงที่เป็นโรคช่องข้อมือได้หรือไม่? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): หน้า 102-5

เบอร์ตัน, แคลร์ แอล. และคณะ “แนวทางทางคลินิกและปัจจัยการพยากรณ์โรคในกลุ่มอาการทางข้อมือที่ได้รับการจัดการแบบอนุรักษ์นิยม: การทบทวนอย่างเป็นระบบ” วารสารเวชศาสตร์ฟื้นฟู 97.5 (2559) 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. อาการปวดมือและความบกพร่องทางประสาทสัมผัส: โรคอุโมงค์ข้อมือ: แนวปฏิบัติทางคลินิกที่เชื่อมโยงกับการจำแนกประเภทระหว่างประเทศเกี่ยวกับการทำงาน ความพิการ และสุขภาพจากสถาบันกายภาพบำบัดมือและแขน และสถาบันกายภาพบำบัดกระดูกและข้อของสมาคมกายภาพบำบัดอเมริกัน วารสารกายภาพบำบัดกระดูกและกีฬา พฤษภาคม 2562;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2560). ประสิทธิผลของการบำบัดด้วยมือเทียบกับการผ่าตัดต่อการทำงานที่รายงานด้วยตนเอง ช่วงการเคลื่อนไหวของคอ และแรงบีบจับในกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ: การทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม วารสารกายภาพบำบัดกระดูกและกีฬา 47(3), 151-161

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC แนวโน้มระยะยาวของอาการอุโมงค์ข้อมือ ประสาทวิทยา 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. ปัจจัยเสี่ยงในโรคอุโมงค์ข้อมือ เจ แฮนด์ เซอร์ก บร. 2547;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. ปัจจัยเสี่ยงในโรคอุโมงค์ข้อมือ เจ แฮนด์ เซอร์ก บร. 2547;29:315-20

Kamolz, L.P. และคณะ, โรคอุโมงค์ข้อมือ: คำถามเกี่ยวกับการวางตำแหน่งของมือและข้อมือ? J Hand Surg Br, 2547. 29(4): หน้า 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina และ Kathleen E. Yancosek “เทคนิคการร่อนประสาทสำหรับการรักษาโรคช่องข้อมือ: การทบทวนอย่างเป็นระบบ” วารสารการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกีฬา 17.3 (2551): 324-341.

มิดเดิลตัน, S.D., และ Anakwe, R.E. (2557). โรคอุโมงค์ข้อมือ BMJ, 349(พ.ย.06 1), g6437–g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

เพจ เอ็ม.เจ. การใช้เฝือกเพื่อรักษาโรคช่องข้อมืออักเสบ (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/การดามสำหรับโรคอุโมงค์ข้อมือ

Valdes, K. และ LaStayo, P. (2556). คุณค่าของการทดสอบกระตุ้นกล้ามเนื้อข้อมือและข้อศอก: การทบทวนวรรณกรรม วารสารการบำบัดมือ26 (1), 32-43.

Wainner, Robert S. และคณะ “การพัฒนากฎการทำนายทางคลินิกสำหรับการวินิจฉัยโรคอุโมงค์ข้อมือ” วารสารการแพทย์กายภาพและการฟื้นฟูสมรรถภาพ 86.4 (2548): 609-618.

ภาพประกอบโดย: โดย OpenStax College – Anatomy & Physiology, เว็บไซต์ Connexions http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19 มิถุนายน 2013, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518