การแนะนำ

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเป็นภาวะที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนจำนวนมากที่อาศัยอยู่ในประเทศตะวันตก มันนำไปสู่การลดลงของความทนทานต่อการเดินและการเสื่อมสภาพของร่างกายอย่างต่อเนื่อง พร้อมกับการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อและการเพิ่มขึ้นของมวลไขมัน ซึ่งส่งผลเสียต่อโรคนี้มากยิ่งขึ้น ในการทบทวนงานวิจัยก่อนหน้านี้ เรามุ่งเน้นที่จะปรับปรุงการรับรู้ทางคลินิกของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ขาและเน้นย้ำถึงขั้นตอนการตรวจคัดกรองหลอดเลือดที่อาจถูกใช้ไม่เพียงพอในกายภาพบำบัด วันนี้ เราจะเน้นการแทรกแซงที่เป็นไปได้ซึ่งนักกายภาพบำบัดอาจนำมาใช้ 

โปรแกรมการออกกำลังกายแบบแอโรบิก เช่น การเดินบนลู่วิ่ง (ภายใต้การดูแล) ได้รับการเสนอแนะเพื่อต่อต้านผลกระทบเชิงลบที่เกี่ยวข้องกับภาวะนี้ ผู้อื่นได้เสนอการฝึกความแข็งแรง จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการตรวจสอบทั้งสองทางเลือกเมื่อรวมเข้าด้วยกัน การเพิ่มการฝึกความแข็งแรงสามารถเป็นมุมมองที่น่าสนใจสำหรับโปรแกรมการออกกำลังกายที่นำโดยนักกายภาพบำบัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากภาวะกล้ามเนื้อลีบ (sarcopenia) พบได้บ่อยในบุคคลที่ได้รับผลกระทบจากโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ดังนั้น ผู้เขียนจึงได้ทำการศึกษาว่าการผสมผสานระหว่างการฝึกความแข็งแรงร่วมกับกิจกรรมแอโรบิกช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายหรือไม่ 

วิธีการ

นี่เป็นการศึกษาเบื้องต้นที่มีผู้เข้าร่วมเป็นผู้ชายที่มีโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ส่งผลให้เกิดอาการปวดขาขณะเดิน ผู้สมัครที่มีคุณสมบัติเหมาะสมต้องมีดัชนีข้อเท้า-แขนขณะพัก (ABI) อยู่ที่ 0.90 หรือต่ำกว่า และรายงานว่ามีอาการปวดขาขณะเดินจนต้องหยุด ซึ่งจำกัดระยะทางเดินสูงสุดให้น้อยกว่า 500 เมตร 

ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับการจัดสรร (ไม่เป็นการสุ่ม) ให้เข้าร่วมโปรแกรมการออกกำลังกายภายใต้การดูแลเป็นเวลา 6 เดือน (SUP) ซึ่งประกอบด้วยการเดินบนลู่วิ่งแบบก้าวหน้าและการฝึกซ้อมด้วยน้ำหนัก หรือได้รับการดูแลตามปกติ (UC)

โปรแกรมการออกกำลังกายภายใต้การดูแล (SUP):

ในช่วง 6 เดือน ผู้เข้าร่วมได้ฝึกอบรม 3 ครั้งต่อสัปดาห์ การเดินบนลู่วิ่งเริ่มต้นที่ 20 นาที และเพิ่มขึ้นเป็น 40 นาที พวกเขาถูกขอให้พักผ่อน (บนเก้าอี้) เมื่อมีอาการปวดขาขณะเดินในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และสามารถเดินต่อได้เมื่ออาการปวดทุเลาลง วงจรการทำงาน-การพักผ่อนถูกทำซ้ำจนกว่าจะครบเวลาเดินทั้งหมด หรือเมื่อเซสชันทั้งหมด (รวมถึงช่วงพัก) ครบ 50 นาที ความเข้มข้นถูกเพิ่มขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปโดยการเพิ่มความเร็วและความเอียง โดยพิจารณาจากระดับความเจ็บปวดจากการเดิน หลังจากส่วนการเดินแล้ว ผู้เข้าร่วมทำการฝึกซ้อมความแข็งแรง ซึ่งมีการเพิ่มระดับจาก 1 เซ็ต 10 ครั้ง เป็น 3 เซ็ต 15 ครั้ง เน้นคุณภาพการเคลื่อนไหวและช่วงการเคลื่อนไหวทั้งหมดของการออกกำลังกาย 

การดูแลตามปกติ

กลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติได้รับคำแนะนำให้เดินอย่างน้อย 40 นาที สัปดาห์ละ 3 ครั้ง พวกเขายังได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการปรับความเข้มของการเดิน (ความเร็ว, ระยะเวลา, เส้นทางที่มีความชันต่างกัน) ตามความรุนแรงของอาการปวดขาขณะเดินในช่วงเวลาติดตามผล 

ผู้เข้าร่วมทั้งสองกลุ่มได้รับคำแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสู่การใช้ชีวิตที่กระฉับกระเฉงมากขึ้น และจัดการปัจจัยเสี่ยงที่ทราบสำหรับโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย 

Outcomes

ผู้เข้าร่วมทุกคนถูกขอให้มาทำการทดสอบในตอนเช้าในสภาพที่อดอาหาร และทุกการวัดได้ถูกบันทึกไว้หลังจากรับประทานอาหารเบา ๆ (แครกเกอร์และน้ำ) ผลลัพธ์หลักคือความสามารถในการเดินของผู้เข้าร่วม สิ่งนี้ถูกวัดเชิงปริมาณโดยใช้การทดสอบเดินหกนาที (6MWT) โดยใช้ 6MWT ได้มีการนำตัวแปรต่อไปนี้มาวิเคราะห์: 

• ระยะทางที่เริ่มมีอาการปวดเมื่อเดิน (COD): ระยะทางรวมที่เดินจนกระทั่งมีการรายงานอาการปวดขา
• ระยะทางเดินได้จนปวดขาแบบสมบูรณ์ (ACD): ระยะทางที่ผู้เข้าร่วมหยุดเดินเนื่องจากอาการปวดขา 
• ระยะทางเดินสูงสุด (MWD): ระยะทางสูงสุดที่ครอบคลุมในระหว่างการทดสอบเดิน 6 นาที

ความแตกต่างทางคลินิกที่สำคัญน้อยที่สุด (MCID) ของการทดสอบ 6MWT รายงานว่าอยู่ในช่วงระหว่าง 54 เมตร ถึง 80 เมตร

ผลลัพธ์รอง ได้แก่:

• ได้มาจาก 6MWT:
  • เวลาเริ่มมีอาการปวดขาขณะเดิน (COT): ระยะเวลาจนถึงการรายงานอาการปวดขาเมื่อเดิน
  • เวลาการเดินได้ถึงจุดปวด (Absolute claudication time, ACT): เวลาทั้งหมดที่ใช้ในการเดินร่วมกับอาการปวดขา
  • เวลาเดินสูงสุด (MWT): เวลาเดินที่มีประสิทธิภาพ โดยไม่มีการหยุดพัก
  • ระยะเวลาหยุดชั่วคราว
  • ความเร็วในการเดินเฉลี่ย
  • ความเร็วในการเดินโดยไม่มีการเดินสะดุด
  • ความเร็วในการเดินที่มีอาการเดินแล้วปวดขา
• ความฟิตทางร่างกาย:
  • ความแข็งแรงของมือจับ: วัดโดยใช้เครื่องวัดแรงมือ โดยใช้ค่าสูงสุดจากสามครั้ง
  • ความแข็งแรงของร่างกายส่วนล่าง:ประเมินด้วยการทดสอบลุกนั่งบนเก้าอี้ 30 วินาที
  • ความยืดหยุ่นของร่างกายส่วนล่างและหลัง: ประเมินโดยใช้การทดสอบนั่งและเอื้อมหยิบเก้าอี้ 
• องค์ประกอบของร่างกายถูกวิเคราะห์ด้วยเครื่องชั่งวัดความต้านทานไฟฟ้าของร่างกาย โดยวัดน้ำหนักตัว, มวลไขมัน, มวลที่ไม่ใช่ไขมัน, และน้ำในร่างกายทั้งหมด
• ผลลัพธ์ของหลอดเลือดส่วนปลาย:
  • ดัชนีข้อเท้า-แขน: ได้จากการวัดหลังจากพักในท่านอนหงายเป็นเวลา 15 นาที วัดความดันโลหิตซิสโตลิกสามครั้งติดต่อกันที่หลอดเลือดแดงเบรเคียลิส, หลอดเลือดแดงดอร์ซาลิสเพดิส และหลอดเลือดแดงทิเบียลิสโพสเทอร์เรียร์ทั้งสองข้าง
  • การบันทึกการไหลเวียนของเลือดรอบนอกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้บันทึกค่าความเร็วเฉลี่ยตามเวลา ปริมาณการไหล และเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดแดง A. Brachialis, A. Dorsalis Pedis และ A. Tibialis Posterior ทั้งสองข้าง

ผลลัพธ์ทั้งหมดได้มาที่จุดเริ่มต้น (M0), 3 เดือน (M3), และ 6 เดือน (M6).

ผลลัพธ์

ผู้เข้าร่วมการศึกษาชายจำนวนสองสิบสามคนได้รับการคัดเลือกเข้าร่วมการศึกษา กลุ่มต่างๆ มีความคล้ายคลึงกันในช่วงเริ่มต้น

ผลลัพธ์เกี่ยวกับผลลัพธ์หลัก ความสามารถในการเดิน แสดงให้เห็นถึงผลของปฏิสัมพันธ์ระหว่างเวลาและกลุ่มในระยะทางสูงสุดที่เดินได้ (MWD) กลุ่มที่ได้รับการออกกำลังกายแบบมีผู้ดูแล (SUP) สามารถเดินได้เพิ่มขึ้น 73 เมตรเมื่อครบ 6 เดือน เมื่อเทียบกับค่าพื้นฐาน ในขณะที่ระยะทางที่เดินได้ลดลงจาก 376 เมตรเป็น 364 เมตรในกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติ (UC) ความแตกต่างนี้เกินกว่าความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ 

น่าสนใจที่ระยะทางที่เริ่มมีอาการปวดขา (COD) ไม่แสดงผลที่มีนัยสำคัญทางเวลาหรือผลของเวลา x กลุ่ม เกี่ยวกับผลลัพธ์ระยะทางเดินได้สูงสุดก่อนเกิดอาการปวด (ACD)กลุ่ม SUP เพิ่มระยะทางของพวกเขาขึ้นประมาณ 90 เมตร จาก 389 เมตร (+/- 114 เมตร) เป็น 479 เมตร (+/- 65 เมตร) ในขณะที่กลุ่ม UC พบว่าลดลงจากมากกว่า 30 เมตร จาก 309 เมตร (+/- 168 เมตร) เป็น 274 เมตร (+/- 182 เมตร) แม้จะมีความแตกต่างเฉลี่ยที่เห็นได้ชัดระหว่างกลุ่ม แต่การวิเคราะห์ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเวลาและกลุ่มไม่พบผลที่มีนัยสำคัญ 

คำถามและความคิด

เป็นไปได้อย่างไรที่ผู้เข้าร่วมในกลุ่ม SUP สามารถเดินได้ไกลกว่ากลุ่ม UC ทั้งที่ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้นของอาการปวดขาขณะเดินหรือระยะทางเดินได้จนปวดขาอย่างชัดเจน? 

การไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในค่า COD และ ACD ระหว่างกลุ่มชี้ให้เห็นว่าพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่อยู่เบื้องหลัง (ระยะทางที่การจำกัดการไหลของเลือดทำให้เกิดอาการปวด) ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ผู้เข้าร่วมที่เข้าร่วมการฝึกแบบแอโรบิกและฝึกความแข็งแรงแบบก้าวหน้าภายใต้การดูแลไม่แสดงความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในระยะทางที่พวกเขาแจ้งว่ามีอาการปวดขาและระยะทางที่พวกเขาจำเป็นต้องหยุดพัก เมื่อเปรียบเทียบกับผู้เข้าร่วมที่ได้รับการดูแลตามปกติ (UC) อย่างไรก็ตาม พวกเขาสามารถครอบคลุมระยะทางโดยรวมได้มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับทั้งกลุ่ม UC และค่าพื้นฐานของตนเอง

ผู้เขียนอธิบายว่า การสังเกตเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการทนต่อความเจ็บปวดที่ดีขึ้น หรือการเข้าใจความเจ็บปวดได้ดีขึ้น เนื่องจากทุกคนได้รับคำแนะนำเฉพาะเกี่ยวกับการจัดการความเจ็บปวดในระหว่างการออกกำลังกาย ผู้เข้าร่วมจึงได้รับคำแนะนำว่าเมื่อใดควรหยุดและเมื่อใดควรเดินต่อ อาจเป็นไปได้ว่าพวกเขามีความกลัวน้อยลง หรือพวกเขามีความเข้าใจเพิ่มขึ้นเกี่ยวกับลักษณะของอาการของตนเอง หรืออาจเป็นเพราะพวกเขารู้ว่าพวกเขามิได้ทำให้สถานการณ์แย่ลง เนื่องจากพวกเขามีความสามารถในการทนต่อระดับความเจ็บปวดบางอย่างได้ดีขึ้น เกณฑ์ของพวกเขาในการหยุดกลายเป็นสูงขึ้น

ผลลัพธ์รองแสดงให้เห็นว่ากลุ่ม SUP แสดงการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญทั้งใน ACT และ MWT ที่ M6 ในขณะที่ประสิทธิภาพของกลุ่ม UC แย่ลง น่าสนใจอย่างยิ่งที่ความสามารถของกลุ่ม SUP ในการครอบคลุมระยะทางได้มากขึ้นนั้นได้รับการสนับสนุนอย่างมากจากการปรับปรุงของ 6MWT และการยกเลิกการหยุดพักระหว่างการทดสอบการเดิน 6 นาที (6MWT) กลุ่ม SUP สามารถเดินได้ตลอด 6 นาทีโดยไม่หยุด ในทางตรงกันข้าม กลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติ (UC) จำเป็นต้องหยุดเพื่อบรรเทาอาการปวด ส่งผลให้มีระยะเวลาหยุดเฉลี่ยมากกว่า 1 นาทีที่ 6 เดือน ระยะเวลาพักที่เพิ่มขึ้นนี้ส่งผลให้ค่า MWD ลดลงโดยตรง ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มในความเร็วในการเดิน

พบว่ามีปฏิสัมพันธ์ระหว่างเวลาและกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญในการทดสอบการนั่งเหยียดขาไปข้างหน้า โดยกลุ่มที่นั่งบนเบาะสูงมีผลดีกว่า ผลลัพธ์ขององค์ประกอบร่างกายแสดงให้เห็นถึงปฏิสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างเวลาและกลุ่มสำหรับมวลไขมัน มวลไร้ไขมัน และน้ำในร่างกายทั้งหมด โดยกลุ่ม SUP มีผลลัพธ์ที่ดีกว่า ซึ่งหมายความว่าพารามิเตอร์ของร่างกายในกลุ่ม SUP เปลี่ยนไปในทิศทางที่มีกล้ามเนื้อมากขึ้น ในขณะที่กลุ่ม UC แสดงการเพิ่มขึ้นของมวลไขมันในช่วง 6 เดือน 

ดังนั้นจึงปรากฏว่าการผสมผสานระหว่างการออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการฝึกความต้านทานมีประโยชน์ในปรับปรุงผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ข้อจำกัดหลักของการศึกษานี้คือ การขาดการสุ่มเนื่องจากเป็นการศึกษาเบื้องต้น นอกจากนี้ ยังมีความเป็นไปได้สำหรับ การเลือกที่ลำเอียงเนื่องจากการสร้างกลุ่มนั้นขึ้นอยู่กับผู้ที่สามารถมาโรงพยาบาลได้สามครั้งต่อสัปดาห์เพื่อรับการฝึกอบรมภายใต้การดูแล ในขณะที่ผู้ที่ไม่สามารถมาได้จะได้รับการดูแลตามปกติ หากไม่มีกระบวนการจัดสรรแบบสุ่ม จะไม่สามารถมั่นใจได้ว่าลักษณะของผู้เข้าร่วมในกลุ่มต่างๆ มีความเทียบเคียงกันได้ ณ จุดเริ่มต้น การจัดสรรแบบไม่สุ่มนี้หมายความว่า ความแตกต่างอย่างเป็นระบบระหว่างกลุ่มต่างๆ นอกเหนือจากการแทรกแซงเอง อาจเป็นสาเหตุของผลลัพธ์ที่สังเกตได้ ทำให้ยากที่จะสร้างความสัมพันธ์เชิงสาเหตุที่ชัดเจน นักวิจัยต้องยอมรับว่าปัจจัยแทรกซ้อนที่ไม่ได้วัด เช่น ความรุนแรงของโรคในระยะเริ่มต้น โปรไฟล์โรคประจำตัวร่วม หรือปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม อาจมีอิทธิพลต่อกลุ่มหนึ่งมากกว่าอีกกลุ่มหนึ่งอย่างไม่สมส่วน ซึ่งอาจทำให้ผลลัพธ์เบี่ยงเบนไปจากความเป็นจริง

ประเด็นทางระเบียบวิธีเพิ่มเติมคือ การไม่มีการปรับแก้สำหรับการเปรียบเทียบหลายครั้ง. เมื่อมีการทดสอบทางสถิติหลายครั้งบนชุดข้อมูลเดียวกัน ความน่าจะเป็นที่จะได้ผลลัพธ์ที่มีนัยสำคัญทางสถิติโดยบังเอิญเพียงอย่างเดียวจะเพิ่มขึ้น การไม่ใช้การแก้ไขที่เหมาะสม เช่น การแก้ไขแบบ Bonferroni หมายความว่าผลการค้นพบที่สำคัญบางประการที่รายงานอาจไม่ถูกต้อง สิ่งนี้ทำให้ความแข็งแกร่งและความน่าเชื่อถือของการอนุมานทางสถิติที่ได้จากข้อมูลลดลง

แม้จะมีข้อจำกัดเหล่านี้ แต่การค้นพบเชิงบวกที่โดดเด่นคือ อัตราการปฏิบัติตามสูงในทั้งสองกลุ่ม. สิ่งนี้บ่งชี้ว่าการแทรกแซงมีความเป็นไปได้ สามารถทนต่อได้ดี และได้รับการยอมรับจากกลุ่มผู้เข้าร่วมการศึกษา การยึดถืออย่างเคร่งครัดเป็นปัจจัยสำคัญสำหรับความถูกต้องภายในของการศึกษาการแทรกแซง เนื่องจากมันทำให้แน่ใจว่าผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับปริมาณและระยะเวลาของการแทรกแซงตามที่ตั้งใจไว้ ซึ่งช่วยเพิ่มศักยภาพในการสังเกตผลลัพธ์ที่แท้จริง ผลลัพธ์การปฏิบัติตามอย่างสูงและอัตราการสำเร็จในกลุ่ม SUP (ทั้งสองเกิน 80%) แม้จะมีโปรแกรมการฝึกอบรมที่เข้มข้นมาก โดยมีการฝึก 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นระยะเวลา 6 เดือน แสดงให้เห็นว่าความพยายามไม่ได้เป็นอุปสรรคต่อผู้เข้าร่วม พวกเขาแสดงให้เห็นว่าการผสมผสานระหว่างการออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการฝึกความต้านทานภายใต้การแนะนำนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย อัตราการปฏิบัติตามที่สังเกตได้บ่งชี้ว่ากลยุทธ์ที่ได้รับการประเมินมีแนวโน้มที่ดีในสภาพแวดล้อมจริง โดยมีเงื่อนไขว่าต้องมีการศึกษาในอนาคตที่มีระเบียบวิธีวิจัยที่รัดกุมเพื่อยืนยันประสิทธิผลของกลยุทธ์เหล่านี้

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

การผสมผสานระหว่างการออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการฝึกความต้านทานมีประโยชน์ในปรับปรุงผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของระยะทางสูงสุดที่เดินได้ในการทดสอบเดิน 6 นาที แม้ว่าจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงในระยะทางที่เริ่มมีอาการปวดขาหรือระยะทางที่เดินได้จนถึงมีอาการปวดขาอย่างรุนแรง แสดงให้เห็นว่าผู้เข้าร่วมสามารถทนต่อและจัดการกับอาการของตนได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

นอกเหนือจากการปรับปรุงพารามิเตอร์ขององค์ประกอบร่างกายที่สำคัญแล้ว การส่งเสริมการคงไว้หรือเพิ่มมวลกล้ามเนื้อเป็นผลลัพธ์ที่สำคัญซึ่งการเดินเพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถบรรลุได้ เอกสารฉบับนี้เป็นงานวิจัยเบื้องต้น แต่แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าพอใจซึ่งอาจนำไปศึกษาต่อได้ จำเป็นต้องมีการเรียกร้องให้มีส่วนร่วมในการฝึกซ้อมต้านทานมากขึ้นเนื่องจากมีผู้ใหญ่ไม่ถึงหนึ่งในสี่ที่ทำตามคำแนะนำสำหรับการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการปรับปรุงผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเป็นไปได้เมื่อรวมการฝึกแบบแอโรบิกเป็นประจำกับการฝึกแบบต้านทาน

อ้างอิง

มาชาโด I, เฟอร์เรรา J, มากัลเฮส C, ซูซา P, ดิอาส L, ซานตาเรม D, โมเรรา H, อับราเนส C. โปรแกรมการออกกำลังกายแบบแอโรบิกและต้านทานร่วมเป็นเวลาหกเดือนช่วยเพิ่มการทดสอบเดิน 6 นาทีและความฟิตทางกายในผู้ที่มีโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย: การศึกษาทดลองเบื้องต้น วารสารพยาบาลหลอดเลือดและหัวใจ 2024 ก.ย.;42(3):145-153. doi: 10.1016/j.jvn.2024.03.002. Epub 2024 เม.ย. 1. PMID: 39244325.