การแนะนำ

อาการปวดไหล่ที่เกี่ยวข้องกับเอ็นหมุนไหล่ (RCRSP) เป็นภาวะที่ความเจ็บปวดส่งผลให้การทำงานของไหล่ลดลง สิ่งนี้สามารถส่งผลกระทบต่อการทำงานประจำวันของแต่ละบุคคลอย่างมาก ซึ่งอาจนำไปสู่การแสวงหาการดูแล การออกกำลังกายถือเป็นหลักสำคัญของการฟื้นฟูร่างกาย แต่ยังไม่มีการตกลงกันว่าควรออกกำลังกายแบบใด เมื่อเร็วๆ นี้ ผู้เชี่ยวชาญด้านไหล่ได้เผยแพร่อัลกอริทึมการตัดสินใจโดยฉันทามติ เพื่อใช้แนะนำการใช้เหตุผลและการตัดสินใจทางคลินิก อัลกอริธึมเริ่มต้นจากการค้นพบทางคลินิกมากกว่าจากพยาธิวิทยาเชิงโครงสร้างเพื่อเป็นแนวทางในการให้เหตุผลและการรักษา มีการศึกษาอัลกอริทึมนี้อย่างกว้างขวาง แต่ไม่สามารถสนับสนุนหรือหักล้างคุณค่าทางคลินิกได้ อย่างไรก็ตาม คุณภาพของหลักฐานในการทบทวนอย่างเป็นระบบได้รับการปรับลดระดับลงเนื่องจากขนาดตัวอย่างที่ไม่เพียงพอ ความเสี่ยงสูงของอคติในการเลือก และคำอธิบายการแทรกแซงที่ไม่ดี การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมนี้ควรดำเนินการศึกษาเชิงวิธีการที่มีคุณภาพสูงเพื่อศึกษาประสิทธิผลของแบบฝึกหัดที่เสนอสำหรับ RCRSP

วิธีการ

การศึกษานี้เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบตาบอดข้างเดียว โดยมีกลุ่มคู่ขนานสองกลุ่ม ผู้เข้าร่วมได้รับการคัดเลือกจากแผนกกายภาพบำบัดของโรงพยาบาลคลินิก San Borja Arriaran พวกเขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น RCRSP ตามเกณฑ์การจำแนกโรคระหว่างประเทศของ WHO-10 ซึ่งรวมถึง :

• การกดทับของเอ็นหมุนไหล่และถุงใต้ไหล่ระหว่างส่วนหัวของกระดูกต้นแขนและโครงสร้างที่ประกอบเป็นโค้งคอราโคอะโครเมียลและปุ่มกระดูกต้นแขน
• อาการนี้เกี่ยวข้องกับถุงน้ำบริเวณใต้ไหล่อักเสบและเอ็นหมุนไหล่ (ส่วนใหญ่เป็นบริเวณเหนือกระดูกสันหลัง) และการอักเสบของเอ็นสองหัว โดยมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงเสื่อมของเอ็นก็ได้
• อาการปวดที่รุนแรงที่สุดเมื่อแขนถูกยกขึ้นเป็นส่วนโค้งระหว่าง 40 ถึง 120 องศา โดยบางครั้งอาจเกี่ยวข้องกับการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ เป็นอาการหลัก

ผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ต้อง เป็นผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปและมีอาการไหล่เป็นเวลาขั้นต่ำ 3 เดือน ต้องมีอาการทางคลินิกเป็นบวกอย่างน้อยสามรายการจากการทดสอบต่อไปนี้:

• เนียร์เทสต์ ,
• การทดสอบฮอว์กินส์-เคนเนดี้
• อาร์คอันแสนเจ็บปวด
• ความเจ็บปวดจาก การหมุนออกด้านนอกที่ต้านทาน
• เกณฑ์การคัดออก: บุคคลที่มีอาการรากประสาทส่วนคออักเสบ ข้ออักเสบที่ข้อไหล่ เอ็นหมุนไหล่ฉีกขาด เคยได้รับการผ่าตัดไหล่ หรือฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา จะถูกคัดออก

ผู้เข้าร่วมที่มีสิทธิ์ได้รับการสุ่มให้เข้ากลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุม กลุ่มแทรกแซงได้รับแบบฝึกหัดเฉพาะสำหรับ RCRSP ในขณะที่กลุ่มควบคุมทำแบบฝึกหัดทั่วไป ผู้เข้าร่วมทุกคนยังคงได้รับการดูแลตามปกติ ซึ่งประกอบด้วยการรับประทานแนพรอกเซน 500 มก. วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 14 วัน และเข้าร่วมโปรแกรมออกกำลังกายที่บ้านภายใต้การดูแล ผู้เข้าร่วมทุกคนไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มใด จะได้รับคำแนะนำในเซสชั่นหนึ่ง ซึ่งพวกเขายังได้เรียนรู้วิธีออกกำลังกายที่บ้านด้วย มีการออกกำลังกาย 4 แบบในโปรแกรมออกกำลังกายที่บ้าน และต้องไม่มีความเจ็บปวด โดยต้องทำการแสดงครั้งละ 10 ครั้ง วันละ 2 ครั้ง ทุกสัปดาห์ผู้เข้าร่วมจะทบทวนการออกกำลังกายกับนักกายภาพบำบัด โปรแกรมออกกำลังกายที่บ้านประกอบด้วย:

• การยกไหล่
• การหดไหล่
• การยกไหล่ขึ้นในระนาบสะบัก
• การหดคอ

กลุ่มทดลอง

นอกเหนือจากการดูแลตามปกติตามที่ระบุไว้ข้างต้น ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่มให้เข้ากลุ่มแทรกแซงยังได้รับโปรแกรมการออกกำลังกายเฉพาะภายใต้การดูแลโดยอิงตามอัลกอริธึมการตัดสินใจทางคลินิก โปรแกรมนี้ใช้เวลา 5 สัปดาห์และจะต้องทำเสร็จ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ โปรแกรมดังกล่าวประกอบด้วย:

• การวางแนวของกระดูกสะบัก : แบบฝึกหัดที่มุ่งเน้นการปรับปรุงตำแหน่งของสะบักและการรับรู้ตำแหน่งของร่างกาย
• แบบฝึกหัดควบคุมสะบัก : การงอไหล่สองข้างได้สูงสุด 60° การยกน้ำหนักแบบเบนช์ข้างเดียว และการหดและเหยียดไหล่ในท่าคว่ำหน้า
• แบบฝึกหัดควบคุมกลีโนฮิวเมอรัล : การหมุนออกด้านนอกแบบไอโซเมตริกพร้อมการหุบไหล่ การหุบไหล่แบบไอโซเมตริกในระนาบสะบักที่มุม 30° และ 60° ของความสูง

การออกกำลังกายจะค่อยๆ พัฒนาไปตามความอดทนของผู้เข้าร่วม โดยเน้นที่การเคลื่อนไหวที่ปราศจากความเจ็บปวด การกระตุ้นกล้ามเนื้อเฉพาะส่วน และระดับความยากที่เพิ่มขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป แต่ละเซสชันประกอบด้วยการทำซ้ำ 8-10 ครั้งต่อการออกกำลังกายหนึ่งครั้ง โดยมีการค้างท่าไว้ 5-10 วินาที และพักระหว่างการทำซ้ำ 30 วินาทีถึง 1 นาที

กลุ่มควบคุม 

กลุ่มนี้ดำเนินการโปรแกรมการออกกำลังกายทั่วไป โดยมีการดูแลสัปดาห์ละสองครั้งเป็นเวลาห้าสัปดาห์ แบบฝึกหัดทั่วไปประกอบด้วยแบบฝึกหัดสำหรับการเสริมความแข็งแรงของไหล่ การยืดกล้ามเนื้อ และความคล่องตัวโดยรวม แต่ขาดความเฉพาะเจาะจงของการกระตุ้นกล้ามเนื้อและการประสานงานที่เน้นในกลุ่มการออกกำลังกายเฉพาะ

“โปรแกรมหลัก” ตามที่คุณเห็นในตารางด้านล่างนี้ ดำเนินการในช่วงสามถึงสี่เซสชันการรักษาแรก ผู้ป่วยได้ทำการออกกำลังกายแบบไดนามิกสัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยเริ่มด้วยการออกกำลังกาย 2 เซ็ท เซ็ทละ 10 ครั้ง และออกกำลังกายแบบลดแรงต้าน (หนังยางสีเหลือง) ยืดไหล่และคอค้างไว้ 10 วินาทีและทำ 2 ครั้ง ตำแหน่งการฝึกสะบักแบบไอโซเมตริกถูกค้างไว้ 10 วินาทีและทำซ้ำ 2 ครั้ง

ความก้าวหน้าจะเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยทำตามโปรแกรมหลักจนเสร็จสิ้นโดยไม่มีปัญหา เพิ่มชุดจากสองชุดเป็นสามชุด จำนวนการทำซ้ำ (หรือวินาทีสำหรับการออกกำลังกายแบบคงที่) เพิ่มขึ้นจาก 10 เป็น 20 ในขั้นตอนสุดท้ายความต้านทานจะเพิ่มขึ้นจากแถบยางสีเหลืองเป็นสีแดงและสีเขียว

มีการเพิ่มแบบฝึกหัดจาก "โปรแกรมเพิ่มเติม" หากผู้ป่วยยังสามารถทำโปรแกรมหลักได้โดยไม่มีปัญหา ตัวอย่างเช่น แบบฝึกหัด C3 ถูกแทนที่ด้วย A4, C4 ด้วย A5 และ C6 ด้วย A6

ผู้ป่วยจะต้องหยุดออกกำลังกายหากรู้สึกไม่สบายมากกว่า 3 ใน 10 คะแนนในกลุ่ม VAS หรือมากกว่า 30 วินาทีหลังจากหยุดการออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดได้ปรับความต้านทานในการออกกำลังกาย จำนวนครั้ง การทำซ้ำ และช่วงการเคลื่อนไหวเพื่อลดความรู้สึกไม่สบาย อาจใช้เวอร์ชันอื่นของแบบฝึกหัดหลายๆ แบบได้ เช่น C6b แทน C6a หากไม่สามารถดำเนินกิจกรรมได้เนื่องจากความเจ็บปวด จะมีการเปลี่ยนกิจกรรมนั้นด้วย AP1 และ AP2 ในสองเซสชันถัดไป

การวัดผลลัพธ์

ผลลัพธ์หลัก: การทำงานของไหล่วัดโดยใช้ ดัชนีความเจ็บปวดและความพิการของไหล่ (SPADI) ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำอยู่ที่ 20 คะแนน ผลลัพธ์รอง: สิ่งเหล่านี้ได้แก่ แบบสอบถามความพิการของแขน ไหล่ และมือ (DASH) สำหรับการทำงานของแขนส่วนบน มาตราภาพแบบอะนาล็อก (VAS) สำหรับระดับความรุนแรงของความเจ็บปวด และมาตราแทมปาเกี่ยวกับความกลัวการเคลื่อนไหว (TSK) สำหรับความกลัวการเคลื่อนไหว

ผลลัพธ์

มีการคัดเลือกผู้เข้าร่วมจำนวน 52 รายและแบ่งออกเป็นกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมเท่าๆ กัน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในลักษณะพื้นฐานของพวกเขา

การทำงานของไหล่ได้รับการปรับปรุงดีขึ้นในทั้งสองกลุ่มดังที่เห็นได้จากกราฟเมฆฝนด้านล่าง กลุ่มทดลองที่ทำการออกกำลังกายไหล่โดยเฉพาะมีประสิทธิภาพดีขึ้นมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ความแตกต่างเฉลี่ยระหว่างกลุ่มใน 5 สัปดาห์คือ 13.5 คะแนน ซึ่งเอื้อประโยชน์ต่อกลุ่มทดลอง 

ผลลัพธ์รองสนับสนุนผลลัพธ์ขั้นต้น:

• การทำงานของแขนส่วนบนได้รับการปรับปรุงในทั้งสองกลุ่ม แต่ในกลุ่มทดลองมีการปรับปรุงดีขึ้นในระดับที่มากขึ้น ทำให้มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 10.1 จุด

• ความรุนแรงของความเจ็บปวดขณะพักลดลงเล็กน้อยในทั้งสองกลุ่ม แต่ความแตกต่างเฉลี่ยระหว่างกลุ่มอยู่ที่เพียง 0.2 ซม. เท่านั้น ดังนั้น การแทรกแซงใดๆ จึงไม่ได้มีประสิทธิภาพเหนือกว่าในการลดอาการปวดขณะพักผ่อน 

• ความรุนแรงของความเจ็บปวดในระหว่างการเคลื่อนไหวลดลงในทั้งสองกลุ่ม แต่มีความแตกต่างที่มากขึ้นในกลุ่มทดลอง ซึ่งทำให้มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มโดยเฉลี่ย 1.7 ซม.

• อาการกลัวการเคลื่อนไหวลดลงในทั้งสองกลุ่ม แต่กลุ่มทดลองลดลงมากกว่าด้วย พบว่าความแตกต่างเฉลี่ยระหว่างกลุ่มอยู่ที่ 16.3 คะแนน ซึ่งเอื้อต่อแบบฝึกหัดเฉพาะเจาะจง

คำถามและความคิด

ผลลัพธ์เบื้องต้นเอื้อประโยชน์ต่อกลุ่มทดลองอย่างมาก อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างเฉลี่ยระหว่างกลุ่มไม่ได้บรรลุ MCID ที่กำหนดที่ 20 คะแนนสำหรับ SPADI ดังนั้น เราไม่ควรเน้นย้ำถึงความสำคัญของผลกระทบดังกล่าว อย่างไรก็ตาม หากพิจารณาการติดตามผลในระยะสั้นเพียง 5 สัปดาห์ การที่ค่า SPADI ลดลงแล้ว 13.5 จุด ถือเป็นเรื่องดี แต่อย่าโยนเด็กออกไปพร้อมกับน้ำในอ่างอาบน้ำ กลุ่มทดลองจำนวนมากประสบความสำเร็จในความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิก

ทั้งสองกลุ่มใช้ Naproxen และระยะเวลาและความถี่ของการรักษาทั้งสองแบบก็คล้ายกัน อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญปรากฏในช่วงระยะเวลาของเซสชันการออกกำลังกาย ในกลุ่มควบคุม การออกกำลังกายใช้เวลา 1 ชั่วโมง 30 นาที ในขณะที่กลุ่มแทรกแซง การออกกำลังกายใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ซึ่งหมายความว่า เวลาที่ยาวนานขึ้นไม่ได้หมายความว่าจะดีกว่าเสมอไป เนื่องจากกลุ่มควบคุมทำได้มากกว่าทั้งในแง่ของจำนวนการออกกำลังกายที่ทำและระยะเวลาของเซสชัน อย่างไรก็ตาม เซสชันที่ยาวนานขึ้นไม่ได้ส่งผลต่อการยึดมั่นในกลุ่มควบคุม

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การวิเคราะห์การไกล่เกลี่ยเป็นแนวทางทางสถิติที่ใช้ในการศึกษาเกี่ยวกับกลไกที่ตัวแปรอิสระ (เช่น โปรแกรมการออกกำลังกาย) มีอิทธิพลต่อตัวแปรตาม (เช่น การทำงานของไหล่) โดยผ่านตัวแปรกลางที่เรียกว่าตัวกลาง ในการศึกษาครั้งนี้ การปรับปรุงอาการกลัวการเคลื่อนไหวและความรุนแรงของความเจ็บปวดที่เกิดจากการเคลื่อนไหวมีส่วนช่วยปรับปรุงการทำงานของไหล่ แทนที่จะลดความเจ็บปวดเพียงอย่างเดียว (ซึ่งมักคิดว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้คนดีขึ้น) ผลต่อการทำงานของไหล่กลับเกิดจากการปรับปรุงความกลัวในการเคลื่อนไหว

ความสำเร็จของการศึกษาครั้งนี้อยู่ที่แนวทางเชิงระบบ ซึ่งรวมถึงการสุ่ม การจัดสรรแบบซ่อนเร้น และการปิดบังผู้ประเมิน ซึ่งช่วยลดอคติและเพิ่มความถูกต้องของผลลัพธ์ แม้ว่าจะมีความสำคัญทางสถิติ แต่ประโยชน์บางประการยังไม่ถึงเกณฑ์ความแตกต่างที่เกี่ยวข้องทางคลินิกขั้นต่ำ (MCID) ซึ่งบ่งชี้ว่าจำเป็นต้องปรับปรุงโปรแกรมการออกกำลังกายหรือขยายช่วงเวลาการแทรกแซงออกไป แม้จะยังไม่พบความแตกต่างทางคลินิกที่แท้จริงที่สำคัญ แต่การลดลงที่สำคัญของผลลัพธ์หลักใน 5 สัปดาห์อาจมีแนวโน้มในการศึกษากับการติดตามผลในระยะยาว

ข้อความนำกลับบ้าน

หลังจากทำการออกกำลังกายไหล่โดยเฉพาะเป็นเวลา 5 สัปดาห์ พบว่าความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติสนับสนุนการแทรกแซงเชิงทดลอง อย่างไรก็ตาม ไม่มีการสังเกตความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์หลัก การปรับปรุงภายในกลุ่มแสดงให้เห็นว่าผู้คนจำนวนมากในกลุ่มทดลองได้รับการปรับปรุงที่เกี่ยวข้องนอกเหนือจาก MCID อาจจำเป็นต้องมีการติดตามผลในระยะยาวเพื่อพิจารณาว่าสิ่งนี้นำไปสู่ความเหนือกว่าในความแตกต่างระหว่างกลุ่มหรือไม่

อ้างอิง

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. โปรแกรมการออกกำลังกายแบบเฉพาะเทียบกับแบบทั่วไปในผู้ใหญ่ที่มีอาการกล้ามเนื้อไหล่กดทับบริเวณใต้ไหล่: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม แบบทดสอบ BMJ Open Sport Med. 2023 27 ก.ย.;9(3):e001646. ดอย: 10.1136/bmjsem-2023-001646. รหัส PM: 37780129; รหัส PMC: PMC10537831.