อาการปวดศีรษะจากความเครียด | การวินิจฉัยและการรักษาสำหรับนักกายภาพบำบัด

บทนำและระบาดวิทยา

อาการปวดหัวอาจปรากฏขึ้นมาเองได้ แต่เป็นอาการที่พบบ่อยมากในผู้ป่วยปวดคอ โดยผู้ป่วยที่มีอาการปวดคอเป็นหลักมากกว่าร้อยละ 60 รายงานว่ามีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องทราบว่าผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะประเภทใด

ก่อนอื่น เรามาแยกความแตกต่างระหว่างอาการปวดศีรษะประเภทหลักและประเภทรองกันก่อน แต่สิ่งนี้หมายถึงอะไร? พูดอย่างง่ายๆ ก็คือ อาการปวดศีรษะเป็นหลักคือ “โรคในตัวมันเอง” ในขณะที่อาการปวดศีรษะแบบรอง อาการปวดศีรษะเป็นอาการของโรคอื่น อาการปวดศีรษะที่พบบ่อย ได้แก่ ไมเกรน อาการปวดศีรษะแบบตึงเครียด และอาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ อาการปวดศีรษะประเภทรอง คือ อาการปวดศีรษะที่เกิดจากเนื้องอก เลือดออก อุบัติเหตุอื่นๆ ความผิดปกติของข้อต่อขากรรไกร การใช้สารเสพติดเกินขนาด หรืออาการปวดคอ เป็นต้น อาการปวดศีรษะจากสาเหตุคอ

ตอนนี้เรามาดูอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดซึ่งเป็นอาการปวดศีรษะประเภทหลักๆ กันอย่างใกล้ชิด

ระบาดวิทยา

เมื่อพิจารณาความแพร่หลายในปัจจุบันของอาการปวดศีรษะในรูปแบบต่างๆ พบว่า TTH เป็นรูปแบบที่พบมากที่สุดในประชากรผู้ใหญ่ทั่วโลก โดยมีอัตราความชุกเฉลี่ย 42% รองลงมาคือไมเกรนที่ 11% (Stovner et al. (2007). กราฟต่อไปนี้แสดงถึงความชุกของอาการปวดศีรษะในรูปแบบต่างๆ ในกลุ่มอายุที่แตกต่างกัน (Stovner et al. (2007):

รูปต่อไปนี้แสดงถึงความแพร่หลายของอาการปวดศีรษะบนทวีปต่าง ๆ ทั่วโลก:

ภาพทางคลินิกและการตรวจร่างกาย

อาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดอาจมีตั้งแต่เป็นๆ หายๆ ไม่บ่อย เป็นๆ หายๆ บ่อยๆ ไปจนถึงเรื้อรัง ดังที่เห็นในตารางนี้

แม้ว่าความถี่และระยะเวลาจะแตกต่างกัน แต่ผู้ป่วยในทุกสามประเภทจำเป็นต้องรายงานอย่างน้อย 2 ใน 4 ลักษณะต่อไปนี้ (ICD-H-III):

1. 1. อาการปวดศีรษะเป็นแบบสองข้าง
   2. มีคุณสมบัติในการกดหรือรัดแต่ไม่เต้นเป็นจังหวะ
   3. ความเข้มข้นอยู่ในระดับเบาถึงปานกลาง ดังนั้นผู้ป่วยจึงมักจะยังสามารถทำกิจกรรมประจำวันให้เสร็จสิ้นได้
   4. อาการปวดศีรษะจะไม่รุนแรงขึ้นจากการออกกำลังกายเป็นประจำ เช่น การเดินหรือการขึ้นบันได

นอกจากนี้ยังมี

1. ไม่คลื่นไส้หรืออาเจียน
2. ไม่เกิน 1 ในโรคกลัวแสงหรือโรคกลัวเสียง ซึ่งเป็นโรคที่มีความไวต่อแสงและเสียงตามลำดับ

เครื่องมือที่คุณสามารถใช้ประเมินผลกระทบของอาการปวดศีรษะต่อผู้ป่วยของคุณได้คือแบบสอบถาม HIT-6 โปรดทราบด้วยว่าผู้ป่วยอาจตอบคำถามทั้งหมดเกี่ยวกับระยะเวลา ความรุนแรง และลักษณะของอาการปวดศีรษะในระหว่างการประเมินของคุณได้ยาก ดังนั้น การขอให้พวกเขาบันทึกอาการปวดศีรษะในสมุดบันทึกอาการปวดศีรษะสามารถช่วยในการประเมินและจัดการอาการปวดศีรษะได้ และคุณควรทราบว่าอาจมีความทับซ้อนกันระหว่างความผิดปกติของอาการปวดศีรษะหลายชนิด

การตรวจสอบ

เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดโดยเฉลี่ยจะมีความแตกต่างในด้านการกระตุ้น การเคลื่อนไหวของคอ ความทนทานของกล้ามเนื้อคอ และตำแหน่งศีรษะที่โน้มไปข้างหน้า เป้าหมายของการทดสอบการกระตุ้นคือการสร้างอาการปวดที่ผู้ป่วยคุ้นเคยขึ้นมาใหม่ ด้วยวิธีนี้ คุณสามารถยืนยันตำแหน่งของการรับรู้ความเจ็บปวดในโครงสร้างของกระดูกคอ ซึ่งอาจนำไปสู่การปวดที่ส่งไปยังศีรษะได้ แม้ว่าการทดสอบแบบยั่วยุสำหรับ CGH สามารถทำได้ด้วยเทคนิคที่แสดงในแท็บต่อไปนี้ แต่ปรากฏการณ์ของอาการปวดที่ส่งไปยังศีรษะสำหรับอาการปวดศีรษะแบบตึงและไมเกรนสามารถกระตุ้นได้ด้วยแบบทดสอบวัตสัน:

แม้ว่าจะไม่มีการระบุค่าจุดตัดที่ชัดเจน แต่ระยะเวลาในการปฏิบัติงานสามารถบ่งบอกถึงความทนทานของกล้ามเนื้อคอได้:

ช่วงการเคลื่อนไหวของกระดูกคอส่วนบนในทิศทางการหมุนสามารถประเมินได้อย่างน่าเชื่อถือและแม่นยำด้วยการทดสอบการงอ-หมุน (Hall et al. 2010a, Ogince และคณะ 2007, Hall และคณะ 2010b). การทดสอบนี้ – หากผลเป็นบวก – สามารถให้ข้อบ่งชี้ถึงการหมุนที่จำกัดในตำแหน่ง C1/C2 ได้ ในทางกลับกัน การเคลื่อนไหวที่ลดลงที่ C0/C1 หรือ C2/C3 สามารถนำไปสู่ข้อจำกัดในการหมุนที่ C1/C2 ดังนั้นในกรณีที่ผลการทดสอบเป็นบวก เรายังคงต้องทำการประเมินการเคลื่อนไหวระหว่างข้อต่อของกระดูกสันหลังส่วนคอทั้งหมดเพื่อหาส่วนที่มีการทำงานผิดปกติ

ท่าศีรษะยื่นไปข้างหน้า (FHP) หมายถึง การที่ศีรษะอยู่ในตำแหน่งด้านหน้าเมื่อเทียบกับลำตัวในท่าทางตั้งตรงที่สามารถทำซ้ำได้ การวัดช่องว่างแนวนอนระหว่าง tragus และกระบวนการกระดูกสันหลัง C7 รายงานว่าเป็นวิธีที่เชื่อถือได้มากที่สุดเมื่อเทียบกับช่องว่างแนวนอนระหว่าง tragus และกระบวนการกระดูกสันหลัง acromion และมุมกะโหลกศีรษะระหว่าง tragus และกระบวนการกระดูกสันหลัง C7 (Lee et al. 2017). ผู้เขียนรายงานว่ามีความน่าเชื่อถือภายในผู้ประเมินเกือบสมบูรณ์แบบในทั้งท่านั่ง (นั่งสบายหรือนั่งตรง) และท่ายืน (ยืนสบายหรือยืนตรง) โดยมีค่า ICC >0.9 ในกลุ่มบุคคลชาวจีนที่มีสุขภาพดีและอายุน้อย

เมื่อพิจารณาค่ามาตรฐาน วรรณกรรมที่เกี่ยวข้องมีค่อนข้างน้อย และโดยทั่วไป มุมกะโหลกศีรษะกับกระดูกสันหลังส่วนบนมักถูกอธิบายว่าเป็นการวัดเพียงอย่างเดียว Nemmers และคณะ (2005) อธิบายว่า นักคลินิกสามารถคาดหวังให้ผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีและอายุน้อยแสดงค่า FHP ที่ปกติโดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 10° จาก 49° ถึง 59° เมื่อใช้มุมกะโหลกศีรษะ-กระดูกสันหลังเป็นเกณฑ์อ้างอิง ในการศึกษาของพวกเขา ผู้เขียนรายงานว่ามุมอยู่ที่ 48.84° สำหรับผู้หญิงอายุ 65-74 ปี, 41.2° สำหรับผู้หญิงอายุ 75-84 ปี, และ 35.6° สำหรับผู้หญิงอายุ 85 ปีขึ้นไปที่มีสุขภาพดีและอาศัยอยู่ในชุมชน

ในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมของ Harman และคณะ (2005) ได้ให้คำนิยามท่าศีรษะยื่นไปข้างหน้าว่า เมื่อระยะห่างระหว่างติ่งหูถึงมุมด้านหลังของกระดูกสะบักมากกว่า 5 เซนติเมตร เฟอร์นันเดซ-เด-ลาส-เปญาส (และคณะ) (2006) พบว่ามุมกะโหลกศีรษะ-กระดูกสันหลังอยู่ที่ 45.3° ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดเรื้อรัง (TTH) เมื่อเทียบกับมุม 54.1° ในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี

Caneiro และคณะ (2010) แสดงให้เห็นว่าการนั่งหลังค่อมมีความสัมพันธ์กับการงอคอเพิ่มขึ้นและการเคลื่อนที่ของศีรษะไปด้านหน้ามากกว่าการนั่งตัวตรง ความเครียดทางท่าทางเช่นนี้อาจกระตุ้นตัวรับความเจ็บปวดบริเวณคอส่วนปลายในโครงสร้างคอส่วนบน เช่น กล้ามเนื้อใต้กระหม่อมหรือข้อต่อเฟเซต ซึ่งอาจนำไปสู่อาการปวดศีรษะที่แผ่กระจาย (Mingels et al. 2019). เส้นทางการทำงานทางประสาทกายวิภาค, ชีวกลศาสตร์, และที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรับรู้ความเจ็บปวด ดูเหมือนจะสนับสนุนการจำแนกผู้ป่วยตามปัจจัยกระตุ้นจากท่าทาง จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อกำหนดการมีส่วนร่วมของความผิดปกติของท่าทางต่ออาการปวดศีรษะและผลกระทบของการแทรกแซงเฉพาะ (Mingels et al. 2019).

การรักษา

Van Ettekoven และคณะ (2006) เปรียบเทียบโปรแกรมการฝึกงอศีรษะและคอ (CCFT) กับการทำกายภาพบำบัดเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดเรื้อรัง พวกเขาพบว่าการลดลงของความถี่, ระยะเวลา, และความรุนแรงของอาการปวดศีรษะในกลุ่ม CCFT ที่ติดตามผลเป็นเวลา 6 สัปดาห์เมื่อเทียบกับกลุ่มกายภาพบำบัด ในการติดตามผลที่ 6 เดือน แม้หลังจากสิ้นสุดโปรแกรมการแทรกแซงแล้ว ผลกระทบในเรื่องความถี่ของอาการปวดศีรษะที่ลดลงยังคงมีนัยสำคัญอยู่ แคสเทียนและคณะ (2011) ได้เปรียบเทียบการบำบัดด้วยมือ (MT) ซึ่งรวมถึงการเคลื่อนไหว / การจัดกระดูกของกระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนอก การแก้ไขท่าทาง และการออกกำลังกายบริเวณศีรษะและคอกับกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติโดยแพทย์ทั่วไปในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดเรื้อรัง พวกเขาพบว่าการลดลงของความถี่ของอาการปวดศีรษะ ความพิการ และการเพิ่มขึ้นของการทำงานของกระดูกสันหลังส่วนคอในกลุ่ม MT มีมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อติดตามผลเป็นเวลา 8 สัปดาห์ ความพิการและการทำงานของกระดูกสันหลังส่วนคอ ในขณะที่ความแตกต่างในผลลัพธ์หลักคือความถี่ของอาการปวดศีรษะยังคงมีนัยสำคัญที่ 26 สัปดาห์ ความพิการและการทำงานของกระดูกสันหลังส่วนคอไม่มีนัยสำคัญ 2 ปีต่อมา ผู้เขียนได้ตรวจสอบว่าส่วนใดของการแทรกแซง MT ของพวกเขามีประสิทธิผล (Castien et al. 2013). พวกเขาพบว่าความทนทานของกล้ามเนื้อที่ยืดคอที่เพิ่มขึ้นดูเหมือนจะเป็นกลไกการทำงานที่อยู่เบื้องหลังการแทรกแซง MT การเพิ่มขึ้นของช่วงการเคลื่อนไหวของคอและการปรับปรุงท่าทางไม่ได้เป็นตัวกลางในการลดอาการปวดศีรษะ ผู้เขียนคนเดียวกันได้ศึกษาต่อไปว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อคอที่ยืดคอแบบคงที่กับค่าความไวต่อความดันที่ลดลง ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้การไวต่อความรู้สึกทั้งส่วนปลายและส่วนกลางในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดเรื้อรัง (Castien et al. 2015). ผลลัพธ์ของพวกเขาชี้ให้เห็นว่าการลดลงของ PPT มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของความแข็งแรงแบบไอโซเมตริกของกล้ามเนื้องอคอในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะเรื้อรังแบบทุติยภูมิ (TTH) ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

ในกรณีที่ความทนทานของคอลดลง คุณอาจลองโปรแกรมการออกกำลังกายดังต่อไปนี้:

ส่วนเล็ก ๆ ของการแทรกแซงในงานวิจัยของ Castien และคณะ (2011) ประกอบด้วยเทคนิคการกดด้วยมือซึ่งย่อว่า MTP ซึ่งมีเพียงหลักฐานเชิงประสบการณ์เท่านั้นที่แสดงให้เห็นว่าสามารถใช้เป็นการรักษาแบบเดี่ยวได้ ในวิดีโอต่อไปนี้ เราจะแสดงให้คุณเห็น 3 เทคนิคการกดด้วยมือที่สามารถลดความเจ็บปวดและเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของกระดูกคอส่วนบนได้

MTP1:

ให้ผู้ป่วยของคุณอยู่ในท่าคว่ำหน้า หากเป็นไปได้ คุณสามารถลดส่วนศีรษะของม้านั่งลงเพื่อให้ศีรษะของผู้ป่วยอยู่ในท่าโค้งงอเล็กน้อย เทคนิคนี้จะมุ่งเป้าไปที่กล้ามเนื้อ rectus capitis posterior major ข้างเดียวกัน กล้ามเนื้อนี้วิ่งเฉียงจาก spinous process ของ C2 ไปยังส่วนด้านข้างของเส้น nuchal ด้านล่างที่ท้ายทอย เพื่อที่จะเข้าถึงกล้ามเนื้อนี้ เราจะต้องเลื่อนกล้ามเนื้อ trapezius ไปทางตรงกลางเพื่อเข้าถึงด้านล่าง คุณสามารถขอให้คนไข้ของคุณยกศีรษะขึ้นเล็กน้อยเพื่อดูแนวทางของกล้ามเนื้อทราพีเซียส หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่เราจะต้องคลำผ่านกล้ามเนื้อ splenius ซึ่งเป็นเพียงชั้นกล้ามเนื้อบางๆ ที่ยังช่วยให้คุณคลำผ่านไปจนถึงกล้ามเนื้อ rectus capitis posterior major ได้

ตอนนี้ ให้ใช้นิ้วหัวแม่มือกดกล้ามเนื้อนี้ไปทางด้านในและทางกะโหลกศีรษะไปทางจุดที่กล้ามเนื้อยึด ซึ่งจะส่งผลให้เกิดอาการปวดเฉพาะที่แล้วปวดส่งต่อไปในคนไข้ที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียด ค้างแรงกดไว้ 20 ถึง 60 วินาที จนกว่าอาการปวดศีรษะที่ส่งไปจะลดลง จากนั้นอาการปวดเฉพาะที่จะลดลงจนเหลือแต่แรงกดเฉพาะที่เท่านั้น จากนั้นทำซ้ำเทคนิคนี้กับด้านตรงข้ามด้วย

MTP2: 

เทคนิคนี้เป็นการผสมผสานการบีบอัดโครงสร้างของกล้ามเนื้อใบหน้าเข้ากับการยืดกล้ามเนื้อ rectus capitis posterior major ในการทำเทคนิคนี้ ให้ผู้ป่วยของคุณนอนหงาย และวางนิ้วชี้หรือกลางของคุณบนปุ่มหลังของ C1 ซึ่งอยู่ระหว่างส่วนท้ายทอยและกระดูกสันหลังส่วน spinous ของ C2 คุณสามารถเพิ่มแรงกดได้โดยวางนิ้วอีกนิ้วไว้ด้านบน จากนั้นค่อยๆ เพิ่มความตึงเครียดในกล้ามเนื้อ rectus capitis posterior major ด้านตรงข้าม โดยหมุนศีรษะของผู้ป่วยเข้าหาตัวจนกระทั่งผู้ป่วยรู้สึกปวดเล็กน้อยจนไม่รู้สึกปวดมาก ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะแบบเฉพาะที่และปวดส่งต่อไปในคนไข้ที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดได้ คุณสามารถตรึงการหมุนด้วยหน้าท้องหรือต้นขาของคุณเพื่อให้สามารถรักษาไว้ในตำแหน่งที่ต่ำกว่าขีดสุดได้ ค้างแรงกดและยืดไว้ 20 ถึง 60 วินาที จนกว่าอาการปวดศีรษะที่ส่งไปจะลดลง จากนั้นอาการปวดเฉพาะที่จะลดลงจนเหลือแต่แรงกดเฉพาะที่เท่านั้น จากนั้นทำซ้ำเทคนิคนี้กับด้านตรงข้ามด้วย

MTP3: 

เทคนิคนี้มุ่งเป้าไปที่ข้อต่อคอส่วนบน C1/C2 และ C2/C3 ในการทำเทคนิคสำหรับ C1/C2 ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย และใช้ปลายแขนของคุณรองรับศีรษะของเขา จากนั้นหมุนศีรษะของผู้ป่วยออกจากคุณ 20 องศา และวางนิ้วหัวแม่มือของคุณบนส่วนโค้งด้านเดียวกันของ C1 จากนั้นหมุนศีรษะของผู้ป่วยกลับจนกว่าคุณจะรู้สึกถึงแรงต้านที่นิ้วหัวแม่มือของคุณ เทคนิคนี้จะทำให้เกิดอาการปวดเฉพาะที่และปวดส่งไปที่ศีรษะในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียด ค้างแรงกดและยืดไว้ 20 ถึง 60 วินาที จนกว่าอาการปวดศีรษะที่ส่งไปจะลดลง จากนั้นอาการปวดเฉพาะที่จะลดลงจนเหลือแต่แรงกดเฉพาะที่เท่านั้น

เพื่อกำหนดเป้าหมาย C2/C3 ให้หมุนศีรษะของผู้ป่วยออกจากคุณ 30 องศา จากนั้นทำการเคลื่อนไหวลื่นขึ้นที่ข้อต่อด้านเดียวกันของ C2/C3 โดยการออกแรงกดบนส่วนโค้งด้านเดียวกันของ C2 ค้างตำแหน่งนี้ไว้ 20 ถึง 60 วินาที จนกระทั่งอาการปวดศีรษะที่ส่งมาลดลง และอาการปวดเฉพาะที่ก็ลดลงด้วย จนเหลือแต่แรงกดเฉพาะที่เท่านั้น

จากนั้นทำซ้ำเทคนิคนี้กับด้านตรงข้ามด้วย

เทคนิคการกดจุดด้วยมือไม่ได้มุ่งเป้าไปที่บริเวณกล้ามเนื้อตึงที่เจ็บปวดซึ่งต่างจากเทคนิคการกดจุดแบบกดจุดทั่วๆ ไป เป้าหมายคือการกระตุ้นความรู้สึกเจ็บปวดผ่านเส้นประสาทไปยังบริเวณคอส่วนบนซึ่งได้รับการส่งสัญญาณจากเส้นประสาทหลังของ C2 การกระตุ้นความรู้สึกเจ็บปวดนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถกระตุ้นระบบที่ยับยั้งการทำงานของเหนือไขสันหลัง เช่น ระบบ periaqueductal gray (PAG) และ rostroventral medulla ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า RVM โครงสร้างเหล่านี้สามารถยับยั้งความเจ็บปวดที่บริเวณหลังได้ แม้ว่าโดยปกติแล้วความเจ็บปวดจะลดลงในระยะสั้นเท่านั้นในแนวทางที่มุ่งเป้าไปที่ระบบประสาท แต่หลักฐานเชิงประวัติศาสตร์แสดงให้เห็นว่าเทคนิคเหล่านี้อาจมีผลกระทบที่ยาวนาน

อยากเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการปวดหัวไหม จากนั้นลองดูบล็อกและบทวิจารณ์การวิจัยต่อไปนี้ของเรา:

• การทดสอบร่างกายสำหรับอาการปวดหัว: มีประโยชน์?
• ประสิทธิผลของการออกกำลังกายแบบแอโรบิกเทียบกับ การฝึกความแข็งแรงในการรักษาไมเกรน
• พอดแคสต์ตอนที่ 031: ปวดหัวกับเรเน่ คาสเทียน

อ้างอิง

Caneiro, JP, O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2553). อิทธิพลของท่าทางการนั่งที่แตกต่างกันต่อท่าทางศีรษะ/คอและการทำงานของกล้ามเนื้อ การบำบัดด้วยมือ15 (1), 54-60.

คาสเตียน, RF, ฟาน เดอร์ วินด์, DA, กรูเทน, เอ. และ เดคเคอร์, เจ. (2554). ประสิทธิผลของการบำบัดด้วยมือสำหรับอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียดเรื้อรัง: การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มและเชิงปฏิบัติ อาการปวดศีรษะ31 (2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, MW, & Dekker, J. (2556). กลไกการทำงานของการบำบัดด้วยมือในผู้เข้าร่วมที่มีอาการปวดศีรษะชนิดตึงเครียดเรื้อรัง วารสารกายภาพบำบัดกระดูกและกีฬา43 (10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A. และ De Hertogh, W. (2558). อาการปวดเมื่อยและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อคอมีความสัมพันธ์กับอาการปวดศีรษะประเภทตึงเรื้อรัง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการแก้ปวด18 (2),E201-E205.

แวน เอตเทโคเวน, เอช. และลูคัส, ซี. (2549). ประสิทธิผลของการกายภาพบำบัดรวมถึงโปรแกรมการฝึกกะโหลกศีรษะและคอสำหรับอาการปวดศีรษะแบบตึงเครียด การทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม อาการปวดศีรษะ26 (8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, ML, & Pareja, JA (2549). การวางศีรษะไปข้างหน้าและความคล่องตัวของคอในอาการปวดศีรษะประเภทตึงเรื้อรัง: การศึกษาแบบควบคุมแบบปิดตา อาการปวดศีรษะ26 (3), 314-319.

ฮอลล์, ต., บริฟฟา, เค, ฮอปเปอร์, ดี. และโรบินสัน, เค. (2553). เสถียรภาพในระยะยาวและการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจจับได้น้อยที่สุดของการทดสอบการงอ-หมุน คอ วารสารกายภาพบำบัดกระดูกและกีฬา40 (4), 225-229.

ฮอลล์, TM, บริฟฟา, เค, ฮอปเปอร์, ดี. และโรบินสัน, เค. (2553). การวิเคราะห์เปรียบเทียบและความแม่นยำในการวินิจฉัยของการทดสอบการงอ-หมุนคอ วารสารอาการปวดหัวและความเจ็บปวด11 (5), 391-397.

ฮาร์แมน, เค., ฮับลีย์-โคซีย์, ซีแอล, และบัตเลอร์, เอช. (2548). ประสิทธิผลของโปรแกรมออกกำลังกายเพื่อปรับปรุงการวางศีรษะไปข้างหน้าในผู้ใหญ่ปกติ: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเป็นเวลา 10 สัปดาห์ วารสารการบำบัดด้วยมือและการจัดการ13 (3), 163-176.

ลี ซีเอช ลี เอส และชิน จี (2560). ความน่าเชื่อถือของการประเมินท่าทางศีรษะไปข้างหน้า ขณะนั่ง ยืน เดิน และวิ่ง วิทยาศาสตร์การเคลื่อนไหวของมนุษย์ 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., และ Granitzer, M. (2562). มีการสนับสนุนแนวคิดเรื่อง 'ท่าทางกระดูกสันหลังเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะเป็นครั้งคราว' หรือไม่? การตรวจสอบที่ครอบคลุม รายงานอาการปวดและปวดหัวในปัจจุบัน 23, 1-8.

เนมเมอร์ส, TM, มิลเลอร์, เจดับบลิว และฮาร์ทแมน นพ (2552). ความแปรปรวนของท่าทางศีรษะไปข้างหน้าในสตรีสูงอายุที่อาศัยอยู่ในชุมชนที่มีสุขภาพดี วารสารกายภาพบำบัดผู้สูงอายุ32 (1), 10-14.

โอจินซ์, เอ็ม., ฮอลล์, ที., โรบินสัน, เค., และแบล็กมอร์, AM (2550). ความถูกต้องในการวินิจฉัยของการทดสอบการงอ-หมุนคอในอาการปวดศีรษะจากสาเหตุคอที่เกี่ยวข้องกับ C1/2 การบำบัดด้วยมือ12 (3), 256-262.

โอเลเซ่น, เจ. (2561). การจำแนกประเภทความผิดปกติของอาการปวดศีรษะระหว่างประเทศ วารสารประสาทวิทยาเดอะแลนเซ็ต17 (5), 396-397.

Stovner, LJ, Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., ลิปตัน, RB, Scher, AI, … & Zwart, JA (2550). ภาระของอาการปวดหัวทั่วโลก: เอกสารแสดงอัตราการเกิดอาการปวดหัวและความพิการทั่วโลก อาการปวดศีรษะ27 (3), 193-210.