ภาวะไหล่ไม่มั่นคง | การวินิจฉัยและการรักษาสำหรับนักกายภาพบำบัด

ข้อไหล่มีความคล่องตัวสูงมาก จึงอาจเกิดการไม่มั่นคงได้ ในขณะที่แรงของกล้ามเนื้อควบคุมเสถียรภาพในช่วงกลางของการเคลื่อนไหว ความไม่เสถียรทางคลินิกจะปรากฏให้เห็นในช่วงสุดท้ายของการเคลื่อนไหว ( Doukas et al. 2544 ).  หมายถึงการเคลื่อนไหวผิดปกติของหัวกระดูกต้นแขนบนกลีโนอิด ซึ่งแสดงออกมาเป็นความเจ็บปวดและ/หรือความรู้สึกกลัวการเคลื่อนตัว เสถียรภาพในการทำงาน ซึ่งสามารถกำหนดได้ว่าคือการรักษาส่วนหัวของกระดูกต้นแขนที่อยู่ตรงกลางภายในโพรงกลีโนด์ในระหว่างการเคลื่อนไหวของไหล่ จะทำได้โดยการประสานงานระหว่างส่วนประกอบแบบคงที่และแบบไดนามิกอย่างพร้อมกัน ซึ่งรวมถึงแรงกดภายในข้อที่เป็นลบ รูปทรงของกระดูกไหล่ คอมเพล็กซ์แคปซูลและริมฝีปาก และความสมดุลของกล้ามเนื้อที่ทำงานร่วมกัน ( Doukas et al. 2544 ).

กล้ามเนื้อหมุนไหล่ทำหน้าที่ตรงกลางส่วนหัวไหล่ในกลีโนอิด จึงต่อต้านแรงเคลื่อนตัวที่เกิดขึ้นจากกล้ามเนื้อเคลื่อนไหวหลักของไหล่ เป็นที่ทราบกันว่าขอบกระดูกเกลนอยด์ช่วยเพิ่มความลึกของเบ้ากระดูกเกลนอยด์ได้ประมาณร้อยละ 50 ในทุกทิศทาง และยังช่วยเพิ่มพื้นที่ผิวอีกด้วย

ความไม่มั่นคงที่เกิดจากการบาดเจ็บอาจมีตั้งแต่แรงที่รุนแรงซึ่งอาจทำให้ข้อเคลื่อนไปจนถึงแรงที่ไม่รุนแรงมากซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติแบบพลาสติกของอุปกรณ์คงที่
กลไกของการเคลื่อนออกด้านหน้าโดยทั่วไปคือแรงเคลื่อนออกอย่างกะทันหันหรือการหมุนออกด้านนอกเกี่ยวกับไหล่ ในขณะที่แรงเคลื่อนออกด้านหลังมักเกิดจากอาการชัก การชักกระตุก หรือไฟฟ้าช็อต ยังพบเห็นได้ในกีฬาที่ทำให้เกิดการล้มโดยข้อศอก รวมถึงการเสียบสกัดด้วยแขนเหยียดออกและออกแรงไปด้านหลัง เช่นเดียวกับการเสียบสกัดในกีฬารักบี้

ในกรณีที่เกิดการเคลื่อนตัว มักพบอาการบาดเจ็บดังนี้:

• กระดูกเกลนอยด์หัก ใน 15 – 21% ของกรณี ( Kraeutler et al. 2018 กริฟฟิธและคณะ 2008 )
• โรค Bankart: การแยกตัวของ IGHL ออกจาก glenoid และ labrum ด้านหน้าใน 84-97% ของการเคลื่อนตัวด้านหน้า ( Kraeutler et al. 2018 , Sedeek และคณะ 2014 )
• โรคฮิลล์-แซคส์: ความประทับใจที่ด้านหลังของหัวกระดูกต้นแขนหลังจากการเคลื่อนตัวด้านหน้าใน 41-83% ( Kraeutler et al. 2018 โอซากิ และคณะ 2014 )
• การฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ ในผู้ป่วย 1.2% ในการศึกษาวิจัยที่มีอายุเฉลี่ย 24 ปี ( Kraeutler et al. 2018 ) มีอัตราการเกิดการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่และ/หรือกระดูกหักบริเวณปุ่มกระดูกส่วนใหญ่สูงถึง 33.4% ในการศึกษาวิจัยที่มีอายุเฉลี่ย 47.6 ปี ( Robinson et al. 2012 )
• การบาดเจ็บ ของเส้นประสาทรักแร้และ/หรือส่วนอื่น ๆ ของกลุ่มเส้นประสาทแขนใน 13.5% ( Robinson et al. 2012 )

Jaggi และคณะ (2017) เสนอการจำแนกประเภท Stanmore สำหรับการฟื้นฟูภาวะไม่มั่นคงของไหล่ พวกเขากล่าวถึงว่าทั้งส่วนประกอบเชิงโครงสร้าง (เอ็นหมุนไหล่ พื้นที่ผิวสัมผัส คอมเพล็กซ์แคปซูลและแลบรัม) และส่วนประกอบที่ไม่ใช่เชิงโครงสร้าง (ระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย) ต่างก็มีส่วนทำให้ไหล่ไม่มั่นคงและเกิดความเครียด ซึ่งเป็นภาวะต่อเนื่องระหว่างพยาธิสภาพต่างๆ
องค์ประกอบโครงสร้างอาจมีความผิดปกติแต่กำเนิด ประกอบด้วยคอลลาเจนที่ผิดปกติ รอยโรคที่เกิดจากการบาดเจ็บเล็กน้อยตามกาลเวลา (โครงสร้างที่ไม่ก่อให้เกิดบาดแผล) หรือได้รับความเสียหายจากปัจจัยภายนอก (โครงสร้างที่ไม่ก่อให้เกิดบาดแผล) องค์ประกอบที่ไม่ใช่โครงสร้างอาจมีความผิดปกติแต่กำเนิดหรือได้รับมาตามกาลเวลาเช่นการรบกวนการควบคุมของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
การจำแนกประเภท Stanmore มีดังนี้:
ขั้วที่ 1: บาดแผล (TUBS = บาดแผล, ข้างเดียว, แผล Bankart, การผ่าตัด)
ขั้วโลกที่ 2: Atraumatic (AMBRI = ไม่มีบาดแผล, หลายทิศทาง, สองข้าง, การฟื้นฟูสมรรถภาพ, การเคลื่อนตัวของแคปซูลที่ด้อยกว่า)
ขั้วโลกที่ 3: ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

 

ระบาดวิทยา

ชิลด์สและคณะ (2560) ตรวจสอบฐานข้อมูลการบาดเจ็บที่รวบรวมไว้แบบย้อนหลังและพบอัตราการเกิดการเคลื่อนย้ายร่างกายที่ผิดพลาด 21.9 ครั้งต่อประชากร 100,000 คนในประชากรในเขตเมือง รายงานระบุว่าอุบัติการณ์สูงสุดอยู่ที่ 42.1 และ 50.9 ในกลุ่มอายุ 15-24 ปี และ ≥85 ปี สำหรับผู้ชาย และสูงสุดที่ 45.7 สำหรับผู้หญิงในกลุ่มอายุระหว่าง 65 ถึง 74 ปี
ฟินฮอฟฟ์และคณะ (2004) ระบุว่ามากกว่า 75% ของกรณีที่ไหล่ไม่มั่นคงมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บ ส่วนอีก 25% จัดอยู่ในประเภทที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ
บลอมควิสต์และคณะ (2012) รายงานว่าประมาณร้อยละ 75 ของความไม่มั่นคงเกิดขึ้นทางด้านหน้า ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุจากการเล่นกีฬา
ภาวะไม่มั่นคงส่วนหลังคิดเป็นประมาณร้อยละ 20 ส่วนใหญ่เกิดจากอาการชัก ชัก หรือไฟฟ้าช็อต แม้ว่าอาการบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุจากการเล่นกีฬาอาจมีส่วนเกี่ยวข้องในกรณีนี้เช่นกัน
ความไม่มั่นคงหลายทิศทาง 5% ที่เหลือมักพบในบุคคลที่มีความคล่องตัวมากเกินไป

ภาพทางคลินิกและการตรวจร่างกาย

การประเมินรายการต่อไปนี้ในประวัติผู้ป่วยของคุณเป็นสิ่งสำคัญ:

• อายุ: ต่ำกว่าหรือมากกว่า 25?
• กลไกการบาดเจ็บ: ฉีกขาด (TUPS), สึกหรอ (AMBRI), หรือเกิดเอง (รูปแบบของกล้ามเนื้อ / ไม่มีโครงสร้าง)
• ทิศทางของความไม่เสถียร: ด้านหน้า, ด้านหลัง, หรือหลายทิศทาง
• ความรุนแรง: เคลื่อนหรือหลุดออก?
• ความถี่: หลักหรือซ้ำ

ขึ้นอยู่กับคำตอบ คุณจะสามารถวางผู้ป่วยของคุณในตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งบนเส้นต่อเนื่องระหว่าง 3 ขั้ว ดังที่ Jaggi et al. ได้อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ (2560) .
สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักว่าองค์ประกอบทางจิตวิทยา เช่น ความกลัว ความวิตกกังวล และการหลีกเลี่ยง มีบทบาท และควรได้รับการประเมินด้วยเช่นกัน

การตรวจสอบ

หลังจากมีประวัติโดยละเอียดที่ครอบคลุมถึงจุดเริ่มต้น สถานการณ์ ทิศทาง ความถี่ และขนาด การตรวจทางคลินิกถือเป็นขั้นตอนแรกที่สำคัญในการกำหนดรูปแบบและระดับของความไม่เสถียร

ความไม่มั่นคงด้านหน้า

เพื่อประเมินความไม่เสถียรของโครงสร้างด้านหน้า การรวมกันของการทดสอบ Apprehension และ Relocation ให้ผลความไว 67% โดยมีความจำเพาะ 98% ซึ่งโดยพื้นฐานแล้วยืนยันการมีอยู่ของความไม่เสถียรของโครงสร้างด้านหน้าได้ ( Hegedus et al. 2012 ).

การทดสอบการจับกุมมักจะตามมาด้วยการทดสอบการย้ายถิ่นฐานโดยตรง:

การทดสอบกระดูกและข้อเพิ่มเติมที่มักทำเป็นการติดตามการทดสอบการจับตัวและการย้ายตำแหน่งคือ การทดสอบการปล่อยตัว

 

ความไม่เสถียรของส่วนหลัง

ความไม่เสถียรของ postereroinferior จะได้รับการประเมินได้ดีที่สุดด้วย Jerk Test ซึ่งเป็นการทดสอบที่แม่นยำมาก โดยมีความไว 90% และความจำเพาะ 85% ( Kim et al. 2547 ). ผู้เขียนยังอธิบายด้วยว่าการทดสอบ Jerk Test ที่เจ็บปวดเป็นตัวทำนายความล้มเหลวของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ในเวลาเดียวกัน ในกลุ่ม กระตุกแบบ ไม่เจ็บปวด (โดยมีผลทดสอบเป็นบวกเนื่องจากเสียงดังกึกก้อง) 93% ตอบสนองต่อโปรแกรมฟื้นฟูหลังจากเวลาเฉลี่ย 4 เดือน

การทดสอบกระดูกและข้ออื่น ๆ สำหรับความไม่มั่นคงส่วนหลัง ได้แก่:

• การทดสอบของคิม
• ทดสอบมินิอาชี
• ทดสอบปอร์เซลลินี

 

ความไม่มั่นคงที่ด้อยกว่า

เพื่อประเมินความไม่เสถียรที่ด้อยกว่า คุณสามารถทำการทดสอบ Sulcus หรือ Sulcus Sign ได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการทราบค่าความไวหรือความจำเพาะสำหรับการทดสอบนี้ ในเวลาเดียวกัน การทดสอบบรรลุความน่าเชื่อถือระหว่างผู้ประเมินเพียงระดับปานกลางโดยมีค่า Kappa เท่ากับ к=0.43 ในการศึกษาวิจัยที่ทำโดย Eshoj et al. (2561).

การทดสอบระบบกระดูกและข้ออีกแบบหนึ่งสำหรับความไม่มั่นคงส่วนล่างคือ การทดสอบ Gagey เพื่อประเมินความไม่เสถียรของทิศทางหลายทิศทาง สามารถทำการ ทดสอบโหลดและกะได้
ในกรณีที่ผู้ป่วยของคุณอยู่ในกลุ่ม 'Born Loose' คุณควรประเมินภาวะ hypermobility ด้วย คะแนน Beighton ร่วมกับเกณฑ์ Brighton เป็นวิธีการตรวจสอบว่าผู้ป่วยของคุณกำลังประสบกับภาวะความคล่องตัวเกินแต่กำเนิดหรือไม่

การรักษา

จุดมุ่งหมายของการกายภาพบำบัดในการรักษาความไม่มั่นคงของไหล่ คือ การฟื้นฟูการควบคุมการเคลื่อนไหวของไหล่ที่ได้รับผลกระทบให้ปราศจากความเจ็บปวดและเป็นปกติ โดยใช้เทคนิคที่แตกต่างกันหลายวิธี ซึ่งจะนำมาใช้อย่างเหมาะสมและทันท่วงทีที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย การรักษาที่ประสบความสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยทางคลินิกที่ถูกต้อง การระบุข้อบกพร่องทางโครงสร้างทางกายวิภาค และรูปแบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เพื่อที่จะออกแบบโปรแกรมการฟื้นฟูให้เหมาะสมได้ ( Jaggi et al. 2560).

อาการไหล่หลุดมีอัตราการเกิดซ้ำสูงถึงเกือบ 90% ในบางประชากร และมีอัตราการกลับมาเคลื่อนไหวอีกครั้งที่ต่ำบางครั้งต่ำกว่า 50% แม้ว่าการผ่าตัดดูเหมือนจะมีประสิทธิผลกับชายหนุ่มที่ทำกิจกรรมกีฬาที่ต้องใช้แรงกายมาก แต่ Eljabu และคณะ (2017) รายงานผลลัพธ์ที่เหนือกว่าของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดในหลาย ๆ กรณี

จุดมุ่งหมายของการรักษาภาวะไหล่ไม่มั่นคงในระยะไม่เฉียบพลัน คือ เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำและปรับปรุงความเจ็บปวดและการทำงาน กายภาพบำบัดมักเริ่มหลังจาก 4-12 สัปดาห์ แต่สามารถเริ่มได้ทันทีเมื่อคนไข้สามารถออกกำลังกายได้
ในวิดีโอด้านล่างนี้ เราจะนำเสนอตัวอย่างการออกกำลังกายสำหรับการฟื้นฟูในระยะเริ่มต้นและระยะกลาง และส่วนที่ 2 จะแสดงการออกกำลังกายและการฝึกซ้อมสำหรับการฟื้นฟูในระยะท้ายและการกลับมาเล่นกีฬา การออกกำลังกายแบบโซ่จลนศาสตร์ปิดมีประโยชน์หลายประการสำหรับผู้ป่วยที่ประสบปัญหาไหล่ไม่มั่นคง: พวกมันช่วยลดการเฉือนและการเคลื่อนตัวของข้อต่อ พวกมันเพิ่มการรับรู้ตำแหน่งของข้อต่อผ่านการกดทับที่ข้อต่อ และปรับปรุงการทำงานของกล้ามเนื้อ

ในชุดวิดีโอนี้ตอนที่ 1 เราได้นำเสนอการออกกำลังกายแบบจลนศาสตร์แบบปิดและกึ่งปิดเพื่อฟื้นฟูภาวะไหล่ไม่มั่นคงในช่วงต้นและช่วงกลางของการฟื้นฟู ในวิดีโอต่อไปนี้ เราจะทำการฝึกแบบโซ่ปิดขั้นสูงและการฝึกแบบโซ่เปิดและแบบไดนามิกต่อ

ในกรณีที่ผู้ป่วยของคุณสามารถทนต่อการออกกำลังกายแบบจลนศาสตร์โซ่ปิดและกึ่งปิดได้ เขาหรือเธอก็สามารถเรียนรู้การออกกำลังกายแบบจลนศาสตร์โซ่ปิดและการรบกวนโซ่เปิดที่ก้าวหน้ายิ่งขึ้นได้ โดยปกติแล้วจะเป็นเช่นนี้หลังจากผ่านไปประมาณ 2 เดือน

แล้วคุณจะรู้ได้เมื่อไรว่าคนไข้ของคุณพร้อมที่จะกลับมาเล่นหรือไม่?
โดยทั่วไป ผู้ป่วยควรจะสามารถเคลื่อนไหวได้เต็มที่โดยไม่มีความเจ็บปวด และรู้สึกพร้อมทางด้านจิตใจในการกลับมาเล่นกีฬาได้ นอกจากนี้ความแข็งแกร่งในทุกมิติต้องไม่น้อยกว่า 90% เมื่อเทียบกับด้านที่มีสุขภาพดี การทดสอบที่คุณสามารถใช้เพื่อช่วยแนะนำการตัดสินใจกลับมาเล่นคือการทดสอบสมดุล y สำหรับควอเตอร์บน

ในที่สุด proprioception มักจะลดลงในไหล่ที่ไม่มั่นคงเมื่อเทียบกับด้านที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ การประเมินตำแหน่งข้อต่อไหล่ สามารถช่วยให้คุณตรวจพบและฟื้นฟูความบกพร่องได้

คุณต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับความไม่มั่นคงของไหล่หรือไม่ จากนั้นตรวจสอบทรัพยากรต่อไปนี้:

• Physiotutors Podcast ตอนที่ 50: ไหล่ไม่มั่นคงกับ อันจู จักกี้
• การคาดการณ์ความไม่มั่นคงของไหล่ที่เกิดขึ้นซ้ำ (PRIS) หลังจากการเคลื่อนตัวของไหล่ด้านหน้าจากอุบัติเหตุครั้งแรก
• การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาทสำหรับไหล่หลุดด้านหน้า
• ประสิทธิผลระยะสั้นของการเสริมความแข็งแรงด้วยแรงกดสูงในผู้ป่วยที่มีไหล่เคลื่อนไหวมากเกินไป

 

อ้างอิง

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2555). การผ่าตัดรักษาภาวะไหล่ไม่มั่นคงในนอร์เวย์: รายงานแรกจากทะเบียนหลายศูนย์ พร้อมการติดตามผล 1 ปี แอกต้าออร์โธพีดิกา, 83(2), 165-170.

ดูคัส, ดับเบิลยู. ซี., และ สเปียร์, เค. พี. (2544). กายวิภาคศาสตร์ พยาธิสรีรวิทยา และชีวกลศาสตร์ของความไม่มั่นคงของไหล่ คลินิกกระดูกและข้อ, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, HM, และ Von Knoch, M. (2560). ภาวะไม่มั่นคงของไหล่ตามธรรมชาติและแนวโน้มการรักษา: การทบทวนอย่างเป็นระบบ วารสารออร์โธปิดิกส์และการบาดเจ็บ 18, 1-8.

ฟินนอฟฟ์, เจ. ที., ดูเซ็ตต์, เอส., และฮิคเคน, จี. (2547). ภาวะไม่เสถียรและการเคลื่อนตัวของโพรงจมูก คลินิกเวชศาสตร์ฟื้นฟูและกายภาพบำบัด, 15(3), 575-605.

กริฟฟิธ, เจ.เอฟ., อันโตนิโอ, จี.อี., ยุง, พี.เอส., หว่อง, อี.เอ็ม., ยู, เอ.บี., อาฮูจา, เอ.ที., และ ชาน, เค.เอ็ม. (2551). ความชุก รูปแบบ และสเปกตรัมของการสูญเสียกระดูก glenoid ในภาวะไหล่หลุดด้านหน้า: การวิเคราะห์ CT ของผู้ป่วย 218 ราย วารสารวิทยารังสีวิทยาอเมริกัน, 190(5), 1247-1254

เฮเกดัส อี. เจ., กู๊ด เอ. พี., คุก ซี. อี., มิชเนอร์ แอล., ไมเยอร์ ซี. เอ., ไมเยอร์ ดี. เอ็ม., และ ไรท์ เอ. เอ. (2555). การตรวจร่างกายแบบใดที่ให้ประโยชน์สูงสุดแก่แพทย์ในการตรวจไหล่? การอัปเดตการทบทวนอย่างเป็นระบบพร้อมการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงลึกของการทดสอบแต่ละรายการ วารสารเวชศาสตร์การกีฬาอังกฤษ, 46(14), 964-978.

จาจจี้ เอ. และ อเล็กซานเดอร์ เอส. (2560). เสริม-6, M13: การฟื้นฟูภาวะไหล่ไม่มั่นคง–แนวทางปัจจุบัน วารสารออร์โธปิดิกส์เปิด, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., … และ Zhang, A. L. (2561). ระบาดวิทยาเชิงพรรณนาของกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะไหล่ไม่มั่นคงในกลุ่ม MOON วารสารการแพทย์กีฬาอเมริกัน, 46(5), 1064-1069

โอซากิ, ร., นาคากาว่า, เอส., มิซูโนะ, เอ็น., เม, ต., และโยเนดะ, เอ็ม. (2557). โรคฮิลล์-แซคส์ในไหล่ที่มีความไม่มั่นคงทางด้านหน้าอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บ: การประเมินโดยใช้การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์พร้อมการสร้างภาพสามมิติ วารสารการแพทย์กีฬาอเมริกัน, 42(11), 2597-2605

โรบินสัน, ซี.เอ็ม., ชูร์, เอ็น., ชาร์ป, ที., เรย์, เอ., และเมอร์เรย์, ไอ.อาร์. (2555). อาการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนของกระดูกต้นแขนด้านหน้าอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ เจบีเจเอส, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., และ Tan, A. H. (2557). การหลุดของไหล่ด้านหน้าครั้งแรก ควรยึดด้วยการส่องกล้องหรือไม่? วารสารการแพทย์สิงคโปร์, 55(10), 511.