Inledning

Tibialis posterior tendinopati är ett tillstånd som kan drabba såväl unga aktiva individer som äldre individer. Det är den vanligaste orsaken till en förvärvad plattfotsdeformitet, som i värsta fall kan leda till svåra leddeformiteter. Eftersom sjukdomen ofta förblir odiagnostiserad i ett tidigt skede tenderar människor att utveckla strukturella deformiteter som gradvis kan leda till aktivitetsbegränsningar. Det är viktigt att fastställa ett korrekt sätt att diagnostisera detta tillstånd för att undvika att människor går igenom detta kontinuum av tendinopati som utvecklas till ruptur med fotdeformitet. För att diagnostisera detta tillstånd används hittills ultraljudsundersökningar och kliniska tester i stor utsträckning. Trots att ultraljud ofta används rekommenderar International Scientific Tendinopathy Symposium att ultraljud inte används för att diagnostisera tendinopati. Kliniska tester är fortfarande viktiga och tillförlitligheten hos dessa tester är avgörande för att fastställa deras användbarhet vid diagnostisering av tibialis posterior tendinopati. Därför syftade denna studie till att bedöma tillförlitligheten hos vanliga kliniska diagnostiska tester för tibialis posterior tendinopati och deras samband med ultraljud i gråskala hos personer med smärta i medial fot/ankle. 

Metoder

I denna prospektiva kohortstudie ingick personer mellan 18 och 70 år som led av smärta i den inre delen av foten och/eller fotleden. Smärtan bedömdes vara större än 2/10 på en numerisk skala och var närvarande de flesta dagar i minst 3 månader. De led inte av några neurologiska störningar eller kända medicinska tillstånd.

De genomgick en klinisk bedömning där följande tester undersöktes:

1. Smärta vid palpation av senan: Som en del av detta test palperades tibialis posterior-senan från den muskulotendinösa övergången till infästningen på tuberositas navicularis. Om ömhet upptäcktes vid palpation klassificerades testet som positivt.
2. Svullnad runt senan: Den bakre tibialissenans bana undersöktes för att avgöra om det fanns någon palpabel eller uppenbar svullnad. Om en svullnad kunde påvisas klassificerades testet som positivt.
3. Smärta/svaghet vid kontraktion av tibialis posterior: Detta test mäter smärta eller svaghet vid isometrisk kontraktion av plantarflexion i fotleden och inversion i neutralläge. Om smärta eller svaghet upplevdes klassificerades testet som positivt.
4. Smärta under eller oförmåga att göra en enbens hälresning (SLHR): Hälresning med ett ben testades. Om personen kände obehag under testet eller inte kunde slutföra det, bedömdes testet som positivt.

Muskuloskeletal ultraljudsavbildning utfördes för att bedöma tibialis posterior-senan med avseende på gråskaleförändringar, som antas representera strukturell senpatologi. Ultraljudsundersökningen utfördes av en forskningsradiograf/sonograf med mer än 20 års erfarenhet. Deltagarna placerades med vristerna i en neutral position. Sonografen använde en standardiserad undersökningsteknik och tog longitudinella och transversella bilder av tibialis posterior-senan.

Syftet med studien var att jämföra de personer som testade positivt med dem som inte gjorde det, både vad gäller de kliniska testerna och ultraljudet. Dessutom undersöktes tillförlitligheten hos testerna för tendinopati i tibialis posterior och sambandet mellan de kliniska testerna och ultraljudet utforskades. 

Resultat

Femtiotvå deltagare med smärta i fotleden och/eller foten ingick i studien. De var i genomsnitt 46,2 år gamla och uppgav att de hade haft 6,5/10 värsta smärtan under den senaste veckan.

Av de 52 deltagarna hade 22 gråskaliga senförändringar och därmed ett "positivt" ultraljud. När det gäller testerna av tibialis posterior tendinopati visade studien att:

• De som testade positivt på hälresningstestet med ett ben hade en mer pronerad fot mätt med Foot Posture Index, hade mer rörliga fötter och var i genomsnitt 10 kg tyngre. Det spekulerades i att denna ökade rörlighet i mellanfoten och högre BMI ökar belastningen på tibialis posterior-senan, eftersom dess uppgift är att hålla foten stel och ge ett stabilt stöd för framdrivningen.
• De som hade ett positivt test för synlig och/eller palperbar svullnad och ömhet vid palpation hade mer pronation i foten och de med svullnad hade högre BMI än de med ett positivt test. 
• De som testade positivt eller negativt för smärta eller svaghet vid isometrisk kontraktion uppvisade inga skillnader.
• De personer som uppvisade strukturella förändringar på ultraljudet var i genomsnitt 10 år äldre och hade mer pronerade fötter.

Undersökningen av tillförlitligheten visade att testet Single-Leg Heel Raise var det test som hade högst överensstämmelse mellan bedömarna, med ett Kappa som representerade betydande överensstämmelse. I 87,5% av fallen var examinatorerna överens. 

När ultraljudet jämfördes med testerna för tibialis posterior tendinopathy hittades inga meningsfulla samband.

• Smärta under testet Single-Leg Heel Raise eller oförmåga att utföra detta test var det test som hade det högsta sambandet med ultraljudsfynd. Oddskvoten var 5,8 men konfidensintervallet var oprecist eftersom det sträckte sig från 1,7 till 20,4. 
• Kombinationen av palpation och belastning var måttligt associerad med ultraljudsfynden. Även här var konfidensintervallet oprecist och varierade från 1,2 till 13,1)
• Ultraljudet var positivt i nästan lika många fall som hade ett positivt eller negativt testresultat för Single-Leg Heel Raise.

Frågor och funderingar

Denna studie får oss att dra slutsatsen att: 

• Testet Single-Leg Heel Raise var det mest tillförlitliga när det gäller överensstämmelsen mellan examinatorerna. Det hade det högsta sambandet med strukturella förändringar på ultraljud. 
• Detta test var överlägset det isometriska testet med manuellt motstånd av plantarflexion och inversion av fotleden från neutralt läge. 
• Ömhet vid palpation var å andra sidan det minst tillförlitliga testet och hade ett dåligt samband med ultraljudsfynden. 
• Ultraljudsundersökning i sig hade ingen plats i diagnostiseringen av tibialis posterior tendinopati eftersom många hade positiva kliniska testresultat utan strukturella avvikelser på ultraljudsundersökningen och vice versa. 

Slående för mig var att författarna angav att ultraljud inte var nödvändigt för att diagnostisera tillståndet, ett resultat som bekräftas av konsensus från International Scientific Tendinopathy Symposium. Ändå jämförde de vanliga tester för tibialis posterior tendinopati med ultraljudsbedömning av senan för att fastställa sambandet mellan de två. De drog slutsatsen att: "på gruppnivå är det 6 gånger mer sannolikt att ett positivt Single-Leg Heel Raise-test är förknippat med strukturella förändringar på ultraljud än ett negativt Single-Leg Heel Raise-test" och därmed det bästa testet för att diagnostisera tillståndet. I avsaknad av en guldstandard förstår jag att detta var det bästa sättet att genomföra denna studie. Å andra sidan verkar det lite konstigt.

I avsaknad av en guldstandard är tibialis posterior tendinopati fortfarande en klinisk diagnos som kan bekräftas med ultraljud, men ultraljudsförändringar kan inte ensamma användas för att diagnostisera tibialis posterior tendinopati. De test för tendinopati i tibialis posterior som visade bäst samband med ultraljudsförändringar var smärta och/eller oförmåga att utföra ett test med enbens häluppresning eller kombinationen av positiv palpation plus ett positivt test med enbens häluppresning eller inversion av plantarflexion med motstånd. Konfidensintervallen var dock breda och därmed saknade detta samband precision.

Prata nördigt med mig

Detta urval hade relativt höga smärtnivåer vid baslinjen och värsta smärtnivåer på 4,4/10 respektive 6,5/10. Vi vet dock inte hur länge de haft smärta i fot eller vrist. Urvalet hade också ett högt BMI. Du bör ta hänsyn till detta när du jämför din patient med detta urval.

Det positiva var att författarna valde ut testerna baserat på de bevis som framkom i deras systematiska granskning 2017. På så sätt avstod de från att använda alla möjliga rörelser och tester men höll analysen enkel. 

Å andra sidan använde de den maximala höjden Single-Leg Heel Raise, men denna höjd observerades visuellt, vilket är mindre tillförlitligt. Det är möjligt att vissa deltagare inte lyfte hälarna hela vägen och att detta ledde till mindre smärtprovokation och därmed ett negativt test. Det hade varit bättre att se till att deltagarna gick hela vägen upp med hälarna och sedan bedöma testet Single-Leg Heel Raise som positivt eller negativt.

Vidare konstaterade författarna att många personer testade positivt på palpation men negativt på ultraljud. Därefter drog de slutsatsen att många andra strukturer i denna region kan vara ansvariga för den positiva smärtprovokationen. Smärta vid palpation i denna region kan naturligtvis betyda mycket, men hela poängen med att genomföra denna studie var att hitta ett kliniskt test för att diagnostisera tillståndet eftersom vi vet att ultraljud inte kan skilja mellan någon med smärta och någon utan smärta (Mills et al. 2020). I den här studien fann man ett dåligt samband mellan testerna för tibialis posterior tendinopati och ultraljudet, men man verkar ändå förlita sig mycket på ultraljudsfynden, vilket jag tycker är konstigt.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie undersöktes test för tendinopati i tibialis posterior och man fann att Single-Leg Heel Raise var det mest tillförlitliga och hade det starkaste sambandet med positiva ultraljudsfynd i senan. Andra tester, som palpation av senan, manuellt motstånd vid sammandragning av plantarflexion, inversion från neutralläge och svullnad av senan, var dåligt associerade med ultraljudsfynden och måttligt tillförlitliga. Ultraljud kan inte ensamt användas som ett diagnostiskt verktyg för tibialis posterior tendinopati.

Referens

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Kliniska tester av tibialis posterior tendinopati: Är de tillförlitliga och hur väl återspeglas de i strukturella förändringar vid bilddiagnostik? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 maj;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Ytterligare referens

Mills FB 4:e, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3:e. Prevalens av onormala ultraljudsfynd i asymtomatiska bakre tibia senor. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 juni 21. PMID: 32567358.