Inledning

Karpaltunnelsyndrom är ett vanligt inklämningssyndrom i perifera nerver i övre extremiteten och tas ofta (felaktigt) för cervikal radikulopati. Konservativa alternativ inkluderar nattlig skena och sjukgymnastik för milda till måttliga fall av tillståndet. Den praktiska riktlinjen av Erickson et al. (2019) som vi behandlade här överväger inte akupunktur vid behandling av karpaltunnelsyndrom, till skillnad från den aktuella artikeln. Låt oss ta reda på vad slutsatserna var om akupunktur i kombination med sjukgymnastik för karpaltunnelsyndrom jämfört med enbart sjukgymnastik.

Metoder

Denna prospektiva, dubbelblinda, randomiserade kontrollerade studie omfattade deltagare mellan 26 och 62 år som diagnostiserats med milt till måttligt karpaltunnelsyndrom. Diagnosen fastställdes på grundval av följande fynd:

1. Smärtnivå på minst 4 på en visuell analog skala (VAS) på 0-10.
2. Kliniska tecken på karpaltunnelsyndrom, inklusive domningar, stickningar och smärta i medianusnervens distribution, nattlig parestesi och positiva Phalen- och Tinel-test. Allvarliga fall av karpaltunnelsyndrom (inklusive permanent domning eller smärta, senatrofi) och fall av sensorisk eller motorisk störning i radial- och ulnarisnerven uteslöts dock.
3. Symtomen måste ha kvarstått i mer än fyra veckor, så fall av akut karpaltunnelsyndrom uteslöts också.

Deltagarna delades slumpmässigt in i två grupper: enbart sjukgymnastik och sjukgymnastik plus akupunktur, med 20 patienter i varje grupp.

Interventioner

Fysioterapigrupp:

Deltagarna fick tio sessioner med sjukgymnastik för karpaltunnelsyndrom under fyra veckor, som genomfördes i tre steg.

Steg I (4 sessioner): Stretching-tekniker

• Traktion av tvärgående ligament
• Stretching av fascia i handflatan
• Manuellt tryck på lumbala muskler
• Thenar Radial Abduktion Extension
• Opponens rullmanöver
• Guy-wire (GW)-manöver
• Kombinationsmanövrar
• Operatörsassisterad teknik

Steg II (3 sessioner): Övningar för att glida över senor

• Från krokgrepp i extension till handledsflexion med avslappnade fingrar
• Sträckning av handledsböjarna
• Aktiva och bestämda knytnävsrörelser
• Övning av krokgrepp
• Övning med halv knytnäve
• Övning med hela näven
• Böj och sträck varje finger individuellt

Steg III (3 sessioner):

• Neurala glidtekniker: Terapeuten utförde nedpressning av axeln, axelabduktion, extern rotation och armbågsextension för att förbättra medianusnervens rörlighet.
• Proximal och distal glidmobilisering: Flexion och extension av handled och armbåge med hög amplitud för att mobilisera nervbanor.

Fysioterapi Plus Akupunktur Grupp:

• Förutom sjukgymnastik fick deltagarna 30 minuters akupunkturbehandlingar under varje sjukgymnastikpass.
• Akupunkturpunkterna inkluderade Tai Yin, Hegu, ASHI och Neiguan, med sterila nålar som manipulerades med snurr- och lyft- och tryckmetoder och lämnades på plats i 30 minuter.

Utfallsmått

• Smärta: Bedömdes med hjälp av en visuell analog skala (VAS) från 0 (ingen smärta) till 10 (svårast smärta).
• Funktionsnedsättning: Utvärderades med hjälp av Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) och Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ innehåller en skala för symtomens svårighetsgrad och en skala för aktiviteter i det dagliga livet.Quick-DASH mäter funktionsnedsättningar i de övre extremiteterna och poängsätts från 0 (ingen funktionsnedsättning) till 100 (helt funktionsnedsatt).
• Greppstyrka: Mätt med en dynamometer som registrerar den genomsnittliga kraften från tre repetitioner.
• Global bedömning av förändring (GRC): Patienterna bedömde förändringar i sitt hälsotillstånd på en skala från -5 (helt försämrad) till +5 (helt förbättrad).

Resultat

Fyrtio patienter inkluderades och fördelades jämnt mellan grupperna. Alla utom två deltagare var kvinnor. Grupperna var jämförbara vid baslinjen.

ANOVA resulterade i en signifikant interaktion mellan grupp och tid för smärta och funktionsnedsättning.

Därefter angav författarna att det, med tanke på de lika baslinjemätningarna, vid eftertestet fanns en signifikant skillnad mellan sjukgymnastikgruppen och sjukgymnastik plus akupunkturgruppen.

Båda grupperna uppvisade en statistiskt signifikant förbättring över tid.

• Vid baslinjen hade interventionsgruppen en VAS-poäng på 4,95 och vid eftermätningen hade den sjunkit till 1,75. I kontrollgruppen sjönk poängen från 4,75 till 2,75. Skillnaden mellan grupperna är dock endast 1, och därmed inte kliniskt relevant.
• När det gäller BCTQ-poängen konstaterades inga skillnader.
• Quick-DASH-poängen gynnade interventionsgruppen med en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna på 10,22 vid uppföljningen.

Frågor och funderingar

Hur ska vi se på dessa resultat med tanke på att akupunktur betraktas som en alternativ behandlingsmetod? Dimitrova et al. (2017) att majoriteten av RCT-studierna som ingick i deras metaanalys bekräftade att akupunktur är effektivt mot karpaltunnelsyndrom. Denna studie publicerades dock i Journal of Alternative and Complementary Medicine. Om vi istället tittar på Cochrane-översikten av Choi et al. (2018) drog författarna slutsatsen att: "Akupunktur och laserakupunktur kan ha liten eller ingen effekt på kort sikt på symtomen vid CTS jämfört med placebo eller skenakupunktur. Det är osäkert om akupunktur och relaterade åtgärder är mer eller mindre effektiva för att lindra symtom på CTS än nervblockader med kortikosteroider, orala kortikosteroider, vitamin B12, ibuprofen, skenor eller när de läggs till NSAID plus vitaminer, eftersom säkerheten för slutsatser från bevisen är låg eller mycket låg och de flesta bevis är kortvariga. De inkluderade studierna omfattade olika interventioner, hade olika design, begränsad etnisk mångfald och klinisk heterogenitet. Högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier (RCT) är nödvändiga för att noggrant utvärdera effekterna av akupunktur och relaterade interventioner på symtom på CTS"

Denna studie bidrog verkligen till att öka behovet av att lägga till fler rigoröst genomförda RCT-studier i den befintliga litteraturen. Eftersom det inte finns någon verklig kontrollgrupp kan dock inga definitiva slutsatser dras enbart från denna studie. När man tar hänsyn till att interventionsgruppen fick 30 minuters extra behandlingstid per session, under överinseende av en utbildad kliniker, och fick en avslappnande passiv intervention utöver den "vanliga" sjukgymnastiken, kan man förstå att placeboeffekter och avslappningseffekter kan spela in.

För närvarande, med fokus på de beprövade åtgärderna och rekommendationerna, föreslår jag att vi håller fast vid riktlinjerna för klinisk praxis av Erickson et al. (2019) som inte ens beaktar akupunktur för karpaltunnelsyndrom.

Prata nördigt med mig

Trots avsaknaden av en verklig kontrollgrupp var RCT-studien väl utformad och genomförd. Författarna misslyckades med att inkludera det antal deltagare som krävdes, eftersom 46 var nödvändiga medan endast 40 inkluderades. Inga bortfall förekom och varje individ fullföljde alla studieprocedurer. Utvärderarna var blindade för interventionsgrupperna och den fysioterapeut som genomförde interventionen var blindad för bedömningen.

När det gäller det primära resultatet smärtintensitet observerades en skillnad mellan grupperna på 1 poäng. Detta är inte i något fall kliniskt relevant och vi bör därför avstå från att tolka den statistiskt signifikanta skillnaden.

Författarna anger att förbättringarna i Quick-DASH översteg den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) på 15,91 poäng. Detta är dock inte sant eftersom skillnaden mellan grupperna endast var 10,22 procentenheter. Om man tittar på förbättringen inom gruppen översteg skillnaden mellan före och efter verkligen MCID i interventionsgruppen. Men det är inte vad en RCT handlar om.

Inga skillnader i greppstyrka observerades. Författarna föreslog att detta skulle kunna bero på de milda till måttliga graderna av karpaltunnelsyndrom där kraften förmodligen skulle kunna påverkas mindre. Men eftersom studien inte omfattade styrketräning undrar jag varför greppstyrka ens var ett utfallsmått.

En viktig fråga vid utvärdering av RCT-studier är: Bortsett från interventionen, behandlades grupperna lika? I den här studien kan vi anta att så inte var fallet, eftersom interventionsgruppen fick 30 minuter mer övervakad behandlingstid för varje session.

Budskap att ta med sig hem

Slutsatsen av denna studie är att sjukgymnastik för karpaltunnelsyndrom i kombination med akupunktur är en effektivare behandlingsmetod än enbart sjukgymnastik, särskilt när det gäller att minska smärta och funktionsnedsättning. Skillnaderna mellan grupperna är dock inte kliniskt relevanta, eftersom de inte överstiger MCID. Därför kan ingen evidensbas för att lägga till akupunktur motiveras.

Referens

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Effekt av sjukgymnastik plus akupunktur jämfört med enbart sjukgymnastik på smärta, funktionsnedsättning och greppstyrka hos personer med karpaltunnelsyndrom: En randomiserad klinisk studie. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.