Karpaltunnelsyndrom | Diagnos och behandling

Introduktion & Epidemiologi

Karpaltunneln är en passage för senorna i flexor digitorum profundus & superficialis, flexor policis longus och medianusnerven som omsluts av hamate-, trapezium-, trapezoid- och capitate-benen samt flexor retinaculum som sträcker sig från trapezium till hamate. 

Karpaltunnelsyndrom (CTS) är ett syndrom eller en grupp av symtom som beror på patologi i karpaltunneln och som innebär smärta, neurologiska symtom och funktionsnedsättning i handen.

Epidemiologi

CTS eller inklämning av medianusnerven vid handleden är den vanligaste inklämningsneuropatin i övre extremiteten. Den rapporterade prevalensen bland kvinnor är 3% och 2% bland män. Rapporter om förekomsten varierar från 324-542/100 000 hos kvinnor till 166-303/100 000 hos män(Atroshi et al. 1999, Gelfman m.fl. 2009).

Den uppträder vanligen i åldern 40-60 år med en högsta prevalens vid 55 års ålder(Atroshi et al. 1999). Bland gravida kvinnor är prevalensen upp till 62%(Ablove et al. 2009).

Patofysiologisk mekanism

Ofta uppträder symtomen hos patienter med yrken som innebär repetitiva och kraftfulla handuppgifter. Detta kan leda till svullnad i senorna som gör karpaltunneln trängre och komprometterar medianusnerven. Praktiskt taget allt som kan orsaka en sådan förträngning kan vara en möjlig orsak till CTS(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Trauma: radiusfraktur, blödning, luxation av karpalbenet
• Tumörer: lipom, ganglion, osteofyter
• Svullnad i senor
• Artrit

Dessutom finns det riskfaktorer som är förknippade med perifera nervsjukdomar som CTS. Dessa är graviditet, fetma, hypotyreos, njursvikt, diabetes och reumatoid artrit(Geoghegan et al. 2004).

Klinisk presentation och undersökning

Tecken och symtom

Kännetecknande för CTS är smärta, parestesi och förlust av motorisk kontroll i medianusnervens utbredning. Detta inkluderar smärta, stickningar och domningar i tummen, pekfingret och långfingret samt den laterala delen av ringfingret. Vidare ses svaghet i tummen, förlust av greppstyrka och varierande grad av funktionsförlust, som förvärras nattetid, vid CTS(Middleton et al. 2014).

Det är inte heller ovanligt att symtomen uppträder bilateralt, men detta behöver inte ske samtidigt(Bagatur et al. 2001).

Fysisk undersökning

Karpaltunnelsyndrom kan likna radikulopati i fördelningen av cervikala nervrötter C6 & C7. Den särskiljande faktorn är inte bara provokativ testning av halsryggen jämfört med tester för CTS som vi tar upp nedan, utan en påverkad medianusnerv visar svaghet och atrofi i thenarmusklerna och de två första lumbricalmusklerna, som innerveras av C8-T1.

De vanligaste testerna är Phalens test och Tinels tecken i handleden. Wainner et al. (2005) har föreslagit en klinisk prediktionsregel för diagnos av CTS. Se filmerna nedan för att lära dig mer.

Andra vanliga ortopediska tester för att bedöma karpaltunnelsyndrom är:

• Karpalt kompressionstest
• Flick Sign
• Test av handhöjd

Behandling

Det finns både konservativa och kirurgiska behandlingar för CTS. Det råder allmän enighet om att konservativ behandling ska sättas in först innan operation övervägs(Middleton et al. 2014).
Erickson et al. (2019) har skapat en evidensbaserad riktlinje för behandling av karpaltunnelsyndrom:

En genomgång av Burton et al. (2016) visade att 28-62% av patienterna återhämtar sig utan ingrepp, medan 32-58% försämras. Hos patienter som genomgår konservativ behandling går 57% vidare till operation inom 6 månader och 62-66% genomgår operation inom 3 år. Detta är inte direkt en positiv framtidsutsikt för en patient som lider av CTS, så låt oss titta på evidensbaserade alternativ för att förbättra den konservativa rehabiliteringen. En praktisk riktlinje från Erickson et al. (2019) utvärderade olika alternativ och fann svaga till måttliga belägg för följande alternativ:

1) Undvikande/ Minska nervirritation

Det första steget i rehabilitering för karpaltunnel kan vara att minska eller undvika rörelser och aktiviteter som orsakar ytterligare kompression på mediannerven i karpaltunneln. För patienter med kontorsarbete kan detta innebära att man måste hitta sätt att minska musanvändningen. Detta kan uppnås genom att använda piltangenter och pekskärmar för att växla mushand eller använda ett tangentbord med minskad slagkraft för patienter som rapporterar smärta vid tangentbordsanvändning.

Det finns också måttliga bevis för effekten av handledsortoser, som bygger på flera underliggande teorier, t.ex. att minska senors och nervers rörelse genom karpaltunneln, immobilisera handleden i ett neutralt läge för att uppnå minsta möjliga inre tryck eller öka utrymmet i tunneln. En Cochrane-granskning av Page et al. (2012) visade att patienter som använder ortoser är tre gånger mer benägna att rapportera förbättring än patienter som inte använder ortoser efter 4 veckor. Handledsortoserna bärs vanligtvis på natten, men bärtiden kan justeras till heltidsanvändning när användning endast på natten inte är effektiv för att kontrollera symtomen.

Dessutom rekommenderar vi en metod som bygger på sunt förnuft för att minska symtomen från CTS: Försök ta reda på vilka positioner, aktiviteter och övningar som leder till ökad smärta omedelbart eller upp till en dag senare. Försök helst att skriva ner all information i en dagbok och försök att tillfälligt minska dessa aktiviteter och positioner. Vanligtvis handlar det om aktiviteter där handleden utsätts för maximal flexion eller extension, t.ex. armhävningar. Ofta kan aktiviteter som kräver ett starkt grepp, t.ex. användning av verktyg eller dragövningar, också förvärra tillståndet. Så snart symtomen är under kontroll och inte längre förvärras kan ett graderat aktivitetsprogram göra att patienterna åter utsätts för dessa aktiviteter igen.

2) Manuell terapi

Riktlinjerna fann svag evidens för användning av manuell terapi, från mobilisering till mjukvävnadstekniker och stretching. En studie av Fernandez-de-las-penas et al. (2017) fann att manuell terapi och kirurgi hade liknande effekt för att förbättra självrapporterad funktion, symtomens svårighetsgrad och nypgreppskraften på den symtomatiska handen hos 25 kvinnor med CTS.

De använde sig bland annat av följande tekniker:

1. Lateral glidning vid C5/C6 bort från den symtomatiska sidan (2 set à 2 min med 1 min paus emellan)
2. PA glider på C4 till C6, 30 sekunders intervaller av grad III-IV för en total tid på 3 minuter
3. Sträcker ut nacken: Trapezius-stretch, levator scapulae-stretch, scalene-stretch

Även om interventionerna inte ledde till en ökning av cervikal rörelseomfång, förbättrades klagomålen - möjligen på grund av en stimulering av supraspinala smärthämmande strukturer?

3) Mobilisering av nerver:

För närvarande finns det endast motstridiga bevis för användningen av neurodynamiska mobiliseringar vid behandling av mild till måttlig CTS. Om du skulle använda nervmobiliseringar av medianusnerven är det vettigt att först använda en mindre provocerande slider i ULNT1-positionerna. Bedöm patientens reaktion under behandlingen och dagen efter för att ta reda på om han eller hon har nytta av nervmobiliseringarna. Var försiktig eftersom vissa patienter kan uppleva en ökad smärta dagen efter behandlingen. Om patientens symtom förbättras och han eller hon kan tolerera det, kan du gå vidare till en mer provocerande nervspänningsteknik. I stället för att föra huvudet mot den ipsilaterala axeln instrueras patienten nu att föra huvudet mot den kontralaterala axeln. Båda teknikerna kan utföras passivt av undersökaren, men också av patienten själv som en hemövning

4) Lumbrical-sträckning

Baker et al. (2011) jämförde effekten av 4 olika behandlingskombinationer av ortoser och stretching. De fann att en generell ortos med 0° handledsflexion i kombination med följande lumbala töjningar var effektiv för förbättrad funktion och minskning av funktionsnedsättning och symtom efter 4, 12 och 24 veckor, och att endast 25,5% av deltagarna gick vidare till operation.

Följande 2 lumbrical stretches bör göras 6 gånger per dag:

1. För den första stretchen för lumbricals vilar patienten handen på låren med handflatan nedåt och PIP- och DIP-lederna fullt böjda. Nu ombeds han att trycka ned MCP-lederna med motsatt hand för att uppnå full extension i MCP-lederna och full flexion i PIP- och DIP-lederna.
2. Den andra stretchningen är inriktad på flexor digitorum profundus. För denna stretch är MCP-, PIP- och DIP-lederna helt utsträckta genom att dra i handleden med motsatt hand

Utför varje stretch i 7 sekunder, 10 gånger per träningspass och 6 gånger per dag.

All information kan också ses i den här videon:

Vill du lära dig mer om armbågsbesvär? Kolla sedan in våra andra resurser:

• Handleds- och armbågsskador i kampsport med Ian Gatt
• Handleds- och armbågsskador vid idrott med Ian Gatt (webbinarium)
• Karpaltunnelsyndrom Gästblogg av Sian Smale

Referenser

Ablove, R.H. och T.S. Ablove, Förekomst av karpaltunnelsyndrom hos gravida kvinnor. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalens av karpaltunnelsyndrom i en allmän befolkning. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E., och G. Zorer. "Karpaltunnelsyndromet är en bilateral sjukdom." Journal of bone and joint surgery. Brittisk volym 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Jämförande effekt av kombinerade spjälor och töjningar av lumbala muskler på symtom och funktion vid karpaltunnelsyndrom. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Instängningsneuropatier i övre extremiteterna. Neuroanatomy, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. och C.Pierre-Jerome,Förutsäger stenos i karpalkanalen utfallet hos kvinnor med karpaltunnelsyndrom? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Kliniskt förlopp och prognostiska faktorer vid konservativt behandlat karpaltunnelsyndrom: en systematisk genomgång." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Handsmärta och känselbortfall: Karpaltunnelsyndrom: Riktlinjer för klinisk praxis kopplade till den internationella klassifikationen av funktionsförmåga, funktionshinder och hälsa från akademien för hand- och övre extremitetsfysioterapi och akademien för ortopedisk fysioterapi inom American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 maj;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Effekten av manuell terapi jämfört med kirurgi på självrapporterad funktion, cervikal rörelseomfång och nypgreppskraft vid karpaltunnelsyndrom: en randomiserad klinisk studie. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Långsiktiga trender inom karpaltunnelsyndrom. Neurologi 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Riskfaktorer vid karpaltunnelsyndrom. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Riskfaktorer vid karpaltunnelsyndrom. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P.,et al., Karpaltunnelsyndrom: en fråga om hand- och handledskonfigurationer? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina och Kathleen E. Yancosek. "Neurala glidtekniker för behandling av karpaltunnelsyndrom: en systematisk översikt." Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Karpaltunnelsyndrom. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splintning-för-karpaltunnel-syndrom.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). Värdet av provokativa tester för handled och armbåge: en litteraturöversikt. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Utveckling av en klinisk prediktionsregel för diagnos av karpaltunnelsyndrom." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Illustration av: Av OpenStax College - Anatomi och fysiologi, Connexions webbplats. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19 juni 2013, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518