Inledning 

Konservativ behandling är allmänt erkänd som förstahandsbehandling för knäartrosrehabilitering, särskilt mot bakgrund av en ökande global börda, med prognoser som tyder på en 74-procentig ökning av incidensen fram till 2050. Träningsbaserade interventioner - inklusive motståndsträning, rörlighets- och flexibilitetsövningar, aerob konditionsträning och uppgiftsspecifik träning inriktad på koordination, balans, proprioception och neuromuskulär kontroll - har genomgående visat sig vara effektiva för att minska smärta och förbättra fysisk funktion och muskelstyrka.

Trots denna starka evidensbas är den kliniska implementeringen fortfarande en utmaning. Fysioterapeuter ställs ofta inför osäkerhet när det gäller när och hur övningar ska progredieras, vilka kliniska kriterier eller prestationskriterier som ska uppnås innan uppgiftens komplexitet ökar och vad som utgör en "avancerad" övning i samband med knäartros. Denna narrativa översikt syftar till att vägleda träningsprogressionen vid knäartrosrehabiliteringsamtidigt som man utforskar koststrategiers roll som en kompletterande komponent i konservativ behandling.

Metoder 

En omfattande litteratursökning genomfördes i PEDro, Web of Science, Embase, PubMed och Cochrane Library från databasens start till den 1 juni 2025. Sökstrategier kombinerade termer relaterade till knäartros (knee osteoarthritis) och terapeutiska interventioner, inklusive träningsterapi, fysioterapi, rehabilitering, styrketräning, kinesioterapi och kostinterventioner, med hjälp av både kontrollerad vokabulär och fritexttermer anpassade för varje databas.

Två oberoende granskare gick igenom titlar och sammanfattningar, följt av en fulltextgranskning av studierna enligt fördefinierade inklusions- och exklusionskriterier. Oenigheter löstes genom konsensus eller samråd med en tredje granskare. Urvalsprocessen följde riktlinjerna i PRISMA 2020.

Godkända studier var randomiserade kontrollerade studier med deltagare som diagnostiserats med knäartros enligt American College of Rheumatology-kriterier och som utvärderade icke-farmakologiska interventioner såsom träning, sjukgymnastik, kost eller patientutbildning. Studier exkluderades om de var icke-engelska, icke-mänskliga, saknade tillgång till fulltext, fokuserade på farmakologiska behandlingar eller använde otillförlitliga resultatmått.

Resultat 

Patofysiologi

Knäartros kännetecknas av progressiv degeneration av ledbrosket, inklusive fibrillering, uppmjukning och slutligen förlust av broskvävnad, åtföljt av subkondrala benförändringar såsom skleros och cystbildning. Samtidigt försämrar mjukdelsskador, särskilt låggradig synovialinflammation, knäledens förmåga till smidig ledrörelse och effektiv stötupptagning ytterligare. Dessa förändringar leder till smärta vid rörelse, viktbärande aktiviteter och uppgifter som kräver hög kraftabsorption.

När knäartrosen fortskrider blir förträngningen av ledutrymmet mer uttalad, vilket bidrar till ökad stelhet i lederna. Ihållande låggradig synovit kan leda till ledvätska, vilket inducerar artrogen muskelinhibering, vilket vanligen leder till svaghet och atrofi i quadriceps. Dessa strukturella och neuromuskulära förändringar är nära förknippade med funktionella och psykosociala konsekvenser, bland annat försämrad balans, ökad fallrisk, minskat socialt deltagande och försämrad livskvalitet.

Riskfaktorer och konservativ behandling

Många riskfaktorer för knäartros har identifierats, bland annat biomekaniska faktorer, fysisk inaktivitet, fetma, onormal benställning och tidigare ledskada eller trauma. Konservativ behandling för knäartrosrehabilitering bör syfta till att mildra dessa modifierbara riskfaktorer. Förutom terapeutisk träning har vissa författare föreslagit att interventioner som ortoser, ortopediska sulor, rörelsehjälpmedel och utvalda fysikaliska metoder (t.ex. ultraljud, extrakorporeal stötvågsbehandling, pulsade elektromagnetiska fält och lågnivålaserbehandling) kan vara relevanta komplement, även om deras effektivitet varierar och bör betraktas som sekundära till träningsbaserad rehabilitering.

Träningens roll vid osteoartrit 

Knäartros är ofta förknippad med artrogen muskelhämning, vilket leder till funktionsnedsättningar, särskilt vid förflyttning. Träningsterapi spelar en central roll när det gäller att minska muskelhämning, återställa muskelstyrka och normalisera gångmönster.

Träning ansågs ursprungligen inte ha någon direkt strukturell effekt på ledbrosket, men nya rön tyder på att den kan ha en positiv inverkan på ledvätskans cirkulation och därigenom förbättra broskets näringstillförsel och borttransport av avfallsprodukter. Dessa fysiologiska effekter kan bidra till minskningar av inflammatoriska markörer som observerats hos patienter som genomgår regelbunden träningsterapi, även i avsaknad av tydlig strukturell broskregenerering.

Trots att det finns starka bevis för att träning ger symtomlindring är de optimala träningsmetoderna och progressionsstrategierna för knäartrosrehabilitering fortfarande ofullständigt definierade.

Aerobiska övningar

Träningsform:

Aerobiska aktiviteter med låg belastning, t.ex. cykling och simning, rekommenderas traditionellt på grund av den lägre belastningen på lederna. Nya rön tyder dock på att aktiviteter med högre belastning, t.ex. löpning, inte nödvändigtvis är förknippade med ökad strukturell knäskada hos personer med knäartros, förutsatt att symtomen övervakas på lämpligt sätt och att utvecklingen sker gradvis.

Parametrar:

• ≥150 minuter per vecka av aerobisk träning med måttlig intensitet, ackumulerat över flera sessioner.

Motståndsträning

Träningsform:

Motståndsträning kan inledas med isometriska övningar vid betydande smärta eller hämning och övergå till dynamiska, flerledsstyrkande övningar med inriktning på quadriceps, hamstrings och glutealmusklerna.

Parametrar:

• Initial belastning som tillåter 15-20 repetitioner (ca ~10% 1RM)
• Progressiv belastning mot 40-60% 1RM, med 1-3 set om 10-15 repetitioner
• Utförs 2-3 gånger per vecka, med tillräcklig återhämtning mellan sessionerna

Biopsykosocialt förhållningssätt 

Rehabilitering av knäartros kräver en evidensbaserad, individanpassad och patientcentrerad metod. En heltäckande bedömning är därför nödvändig för att utvärdera inte bara fysiska funktionsnedsättningar utan även psykologiska och sociala aspekter som påverkar smärta, funktion och följsamhet till behandling.

Psykologiska domäner

Psykologiska faktorer som kinesiofobi, smärtkatastrofalisering, ångest, depressiva symtom och självförmåga att hantera symtom är mycket relevanta vid knäartros och bör undersökas rutinmässigt. Dessa faktorer kan förstärka smärtupplevelsen, begränsa den fysiska aktiviteten och påverka rehabiliteringsresultaten negativt.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig ha positiva effekter på smärta, fysisk funktion och self-efficacy och kan vara ett effektivt komplement till sjukgymnastik när maladaptiva föreställningar eller psykologisk stress identifieras.

Uppföljning och resultatmått

Validerade patientrapporterade utfallsmått som Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) och 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) är värdefulla verktyg för att bedöma baslinjesymtom, funktionsstatus och förändringar över tid, vilket stöder både kliniskt beslutsfattande och behandlingsövervakning.

Intervention med diet

Viktkontroll spelar en central roll i rehabilitering av knäartros. En minskning av kroppsvikten med 5-10% har visat sig minska smärtan och förbättra funktionen avsevärt. Viktnedgång är också förknippad med minskningar av systemiska inflammatoriska markörer, inklusive tumörnekrosfaktor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) och C-reaktivt protein (CRP), som är inblandade i brosknedbrytning.

Utöver kalorirestriktion bör även näringskvaliteten beaktas. Kost som är rik på omega-3-fettsyror uppvisar antiinflammatoriska egenskaper genom modulering av inflammatoriska vägar, vilket bidrar till smärtlindring och funktionell förbättring. Fiberrik kost, vanligen från frukt och grönsaker, är förknippad med lägre systemisk inflammation och innehåller även antioxidanter som C- och E-vitamin, vilket kan minska oxidativ stress och inflammatorisk aktivitet.

Biomekaniskt tillvägagångssätt

En förändrad belastningsfördelning över knäleden ökar den mekaniska belastningen på ledbrosket och bidrar till att symtomen förvärras. Interventioner som syftar till att optimera underbenens uppriktning och minska överdriven ledbelastning kan därför förbättra smärta och funktion. Framför allt har ett samband identifierats mellan ett ökat adduktionsmoment i knäet under gång och svårighetsgrad av smärta, sjukdomsprogression och degeneration av det mediala kompartmentet.

Ortoser, inklusive inläggssulor, knäskydd och gånghjälpmedel, kan minska de mekaniska begränsningarna på knäet. Lateral wedge-sulor kan minska knäets adduktionsmoment genom att förskjuta markreaktionskraften i sidled och kan vara särskilt relevanta för personer med varusställning och medial knäartros. De nuvarande bevisen för användning av innersulor för knäartrosrehabilitering är dock fortfarande svaga och inkonsekventa, möjligen på grund av heterogenitet i patientpresentation och biomekanisk respons.

Träning av gång

Strategier för att träna upp gången syftar till att minska adduktionsmomentet i knäet, vilket har kopplats till svårighetsgraden och utvecklingen av medial knäartros. Biofeedback-baserade interventioner, t.ex. trycksensorer i skon, har visat sig vara effektiva för att modifiera gångmekaniken, medan visuell feedback med hjälp av speglar kan erbjuda ett lågkostnadsalternativ.

Specifika strategier - inklusive lutning av bålen, medial knäskjutning ("medial push"), minskad steglängd och tåutgång - har visat sig minska knäets adduktionsmoment genom att förändra underbenens alignment och belastningsmönster. Dessa strategier kan dock öka belastningen på intilliggande leder (höft eller fotled) eller öka muskelkontraktionen, vilket kan leda till kompressionskrafter och symtom. 

Fysioterapeutens intervention

Fysioterapeuter spelar en central roll när det gäller att implementera ett biopsykosocialt förhållningssätt till knäartros. En grundlig bedömning bör inkludera utvärdering av ledmekanik, rörelseomfång, muskelstyrka, proprioception och gång, med stöd av klinisk anamnes och validerade utfallsmått som WOMAC och SF-36.

Psykologiska faktorer - inklusive kinesiofobi, katastroftänkande, ångest och depressiva symtom - bör undersökas systematiskt. När det är indicerat kan remittering till psykologiska interventioner som KBT förbättra resultaten, särskilt genom att förbättra självförtroendet.

Eftersom träningsterapi är hörnstenen i behandlingen av knäartros är följsamheten till behandlingen en stor utmaning. Hinder som övertygelser, socialt stöd, utbildningsnivå och ekonomiska begränsningar kan hindra ett långsiktigt engagemang i självhanteringsstrategier.

För att komma till rätta med dessa hinder bör fysioterapeuter använda flexibla och patientcentrerade strategier, inklusive utbildning, delat beslutsfattande och, i förekommande fall, involvering av patientens familj eller sociala miljö för att stödja en varaktig beteendeförändring.

Manipulativa och adjuvanta terapier 

Evidensen för manuell terapi och andra kompletterande fysiska metoder vid knäartros (knäartros) är begränsad. Manuell terapi (mobilisering/manipulation) kan ge kortvarig smärtlindring, ibland större än enbart träning omedelbart efter interventionen, men de långsiktiga fördelarna är oklara och evidensen är av låg kvalitet. Tekniker som kinesiotejpning och akupunktur visar blandade eller ofullständiga resultat. 

Utöver fysioterapitekniker används flera adjuvanta behandlingar tillsammans med kärninterventioner (motion, viktkontroll). Intraartikulära injektioner med hyaluronsyra kan ge måttlig smärtlindring och funktionell förbättring på kort till medellång sikt, även om resultaten varierar och den långsiktiga kostnadseffektiviteten är omdiskuterad. Lågnivålaserterapi (LLLT) har visat kortvarig smärtlindring och funktionella vinster med en god säkerhetsprofil, men de optimala parametrarna är fortfarande osäkra. Andra alternativ - t.ex. topikala NSAID-preparat, TENS och värme-/kylbehandling - kan bidra till att hantera symtomen, särskilt vid uppblossande smärta, men har mindre effekt än kärnbehandlingarna. Överlag bör tilläggsbehandlingar individualiseras och endast användas som komplement inom ramen för ett omfattande rehabiliteringsprogram...

Frågor och funderingar 

En nyckelfråga i knäartrosrehabilitering rör träningens strukturella effekter på ledvävnader, särskilt om specifika träningsmetoder kan förbättra eller bevara broskstrukturen. De nuvarande rönen om detta ämne är fortfarande motstridiga och ofullständiga. Studier på människa har inte konsekvent påvisat meningsfulla förbättringar av broskets tjocklek eller volym efter träningsinterventioner, men en annannarrativ granskning tyder dock på att träning kan påverka artrospatogenesen genom biologiska och inflammatoriska vägar, även om det inte finns någon tydlig strukturell regenerering.

Preklinisk forskning ger viktiga mekanistiska insikter. Djurstudier har till exempel visat att aerob träning kan minska uttrycket av inflammatoriska och kataboliska markörer, inklusive interleukin-1β (IL-1β), kaspas-3 och matrix metalloproteinas-13 (MMP-13) - som alla är inblandade i brosknedbrytning. Dessa resultat stödjer hypotesen att lämplig mekanisk belastning kan ha en kondroprotektiv effekt, som potentiellt kan bromsa degenerativa processer snarare än att vända etablerade strukturella skador.

Ur ett kliniskt perspektiv verkar träning främst ge positiva effekter genom symtommodulering och funktionsförbättring, snarare än direkt broskregenerering. Den granskade litteraturen tyder på att vattenträning kan vara särskilt användbart i de tidiga stadierna av rehabiliteringen för att minska smärta och förbättra rörelseomfånget, vilket underlättar patientengagemanget. När symtom och rörlighet förbättras tenderar landbaserad träning att ge större fördelar för smärtlindring och funktionella vinster, sannolikt på grund av högre mekaniska och neuromuskulära krav.

Det är viktigt att vara medveten om att de strukturella förändringar som observeras vid artros inte alltid korrelerar med smärta eller funktionsnedsättning. Denna åtskillnad kan förklara varför kirurgiska ingrepp som knäartroplastik inte alltid leder till bättre resultat än konservativ, holistisk behandling, särskilt i tidigare sjukdomsstadier. Följaktligen kan en överdriven fokusering på strukturella förändringar vara kliniskt missvisande.

Dessa resultat understryker behovet av att fysioterapeuter tillämpar ett rigoröst biopsykosocialt förhållningssätt vid rehabilitering av knäartros. En omfattande bedömning bör omfatta fysiska nedsättningar, funktionella begränsningar, psykosociala faktorer och hinder för följsamhet, vilka alla har stor betydelse för resultatet. Trots robusta rekommendationer i riktlinjerna som stöder konservativ behandling är implementeringen fortfarande suboptimal; den granskade litteraturen tyder på att färre än 50% av individerna med knäartros får evidensbaserad konservativ vård.

Framväxande teknologier, inklusive artificiell intelligens (AI), diskuteras alltmer som verktyg för att stödja kliniskt beslutsfattande och precisionsrehabilitering genom att integrera stora volymer patientspecifika data. Sådana metoder kan förbättra ordination, progression och långsiktig övervakning av träning.

Prata nördigt med mig 

Urvalsprocessen för studierna rapporterades följa PRISMA-riktlinjerna, vilket i allmänhet förbättrar transparensen, giltigheten och reproducerbarheten när det gäller identifiering och screening av litteratur. Att begränsa inkluderingen till randomiserade kontrollerade studier (RCT) kan förbättra den övergripande evidensnivån, men enbart förekomsten av en RCT-design garanterar inte metodologisk stringens. Ingen detaljerad bedömning eller motivering avseende studiekvalitet, risk för bias eller kontrollvillkorens tillräcklighet rapporterades tydligt, vilket lämnar öppet för möjligheten att dåligt utformade RCT inkluderades.

Trots användningen av ett PRISMA-flödesschema förblir antalet inkluderade studier och urvalsprocessen oklara. I flödesschemat rapporteras totalt nio studier som ingår i granskningen, men samtidigt anges noll "nya studier som ingår" och noll studier som ingår från en tidigare version av granskningen. Denna uppenbara motsägelse kan bero på ett rapporteringsproblem snarare än ett faktiskt metodfel, men skapar förvirring hos läsaren. Även om den stegvisa identifieringen, screeningen och bedömningen av stödberättigande beskrivs, saknar det slutliga inkluderingssteget tydlighet när det gäller de inkluderade studiernas ursprung och klassificering, vilket undergräver transparensen.

Dessutom är metoderna för datautvinning och syntes otillräckligt beskrivna. Avsaknaden av ett strukturerat ramverk för extrahering väcker farhågor om urvals- och tolkningsbias, eftersom författarna kan ha föredragit att extrahera information som de ansåg vara mest relevant, snarare än att systematiskt representera hela omfattningen av resultaten i studierna. Denna begränsning är särskilt viktig i narrativa översikter, där syntesen till sin natur är tolkande.

För att stärka stringensen och minska godtycket kunde granskningen ha använt sig av en tematisk litteraturanalys efter att studierna inkluderats. Metoder som anpassats från kvalitativ tematisk analys, t.ex. det ramverk som föreslås av Braun och Clarke (2006), kan vara lämpliga när de på ett transparent sätt tillämpas på litteratursynteser. I detta anpassade tillvägagångssätt behandlas inkluderade studier som textdata; meningsfulla enheter som är relevanta för granskningsfrågan kodas, koder grupperas sedan i teman av högre ordning och teman granskas och förfinas iterativt. Även om denna metod inte eliminerar subjektivitet, ökar den analytiska transparensen, samstämmigheten och spårbarheten i narrativa granskningar, vilket förbättrar den metodologiska trovärdigheten.

Meddelanden att ta med sig hem 

• Träningsterapi är hörnstenen i KOA-hanteringen, förbättrar smärta, funktion, muskelstyrka och livskvalitet - även utan mätbara strukturella broskförändringar(Physiotutors, Översikt över knäartros).
• Strukturella förändringar krävs inte för klinisk nytta: Symtom- och funktionsförbättringar uppträder ofta oberoende av MR- eller radiografiska fynd.
• Individualiserad, progressivt doserad mekanisk belastning är säker och effektivaktiviteter med hög belastning kan vara lämpliga om de tolereras och övervakas noggrant.
• Träningsrecept bör följa FITT-ramverket (frekvens, intensitet, tid, typ) och vägledas av patientens funktion, symtom och respons. En kombination av aerobic, motstånd, neuromuskulära, balans- och rörlighetsövningar ger den största fördelen. Vattenbaserad träning kan användas initialt och övergå till landbaserade övningar när toleransen förbättras (Physiotutors Video på KOA Exercise).
• Biopsykosociala faktorer är avgörandeKinesiofobi, katastroftänkande, self-efficacy och socialt stöd påverkar smärta, följsamhet och rehabiliteringsresultat. Utbildning, delat beslutsfattande och identifiering av hinder är avgörande.
• Kompletterande åtgärder som viktkontroll och kostoptimering kan bidra till symtomreduktion och lägre systemisk inflammation.
• Trots starka bevis, får många patienter inte riktlinjebaserad konservativ vårdoch betonar fysioterapeutens roll när det gäller att leverera evidensinformerad, holistisk rehabilitering (Physiotutors insikter om OA i höft och knä).

Referens

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Rehabilitering av knäartros: ett integrerat ramverk av träning, nutrition, biomekanik och vägledning av sjukgymnaster - en narrativ granskning. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4